內(nèi)科學(xué)第一節(jié)-急性心包炎教案

1、第一節(jié) 急性心包炎心包為雙層囊袋結(jié)構(gòu)。臟層心包為漿膜，與纖維壁層之間形成的心包腔內(nèi)有1550ml漿膜液起潤(rùn)滑作用。心包對(duì)心臟解剖位置起固定作用、能防止由于心臟收縮對(duì)周?chē)艿臎_擊。心包也能防止由于運(yùn)動(dòng)和血容量增加而導(dǎo)致的心腔迅速擴(kuò)張。心包對(duì)肺部和胸腔感染的擴(kuò)散起到阻止作用，但心包先天缺如或手術(shù)切除通常并不會(huì)產(chǎn)生臨床嚴(yán)重后果。心包疾病是由感染、腫瘤、代謝性疾病、尿毒癥、自身免疫病、外傷等引起的心包病理性改變。臨床上可按病程分為急性、亞急性及慢性，按病因分為感染性、非感染性、過(guò)敏性或免疫性（表3-9-1）。表3-9-1 心包炎的分類(lèi)第一節(jié) 急性心包炎急性心包炎( acute pericarditi

2、s)為心包臟層和壁層的急性炎癥性疾病。可以單獨(dú)存在，也可以是某種全身疾病累及心包的表現(xiàn)?！静∫颉孔畛Ｒ?jiàn)病因?yàn)椴《靖腥?。其他包括?xì)菌、自身免疫病、腫瘤侵犯心包、尿毒癥、急性心肌梗死后心包炎、主動(dòng)脈夾層、胸壁外傷及心臟手術(shù)后。有些患者經(jīng)檢查仍無(wú)法明確病因，稱(chēng)為特發(fā)性急性心包炎或急性非特異性心包炎。約1/4患者可復(fù)發(fā)，少數(shù)甚至反復(fù)發(fā)作?！九R床表現(xiàn)】病毒感染者多于感染癥狀出現(xiàn)1012天后有胸痛等癥狀，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎臨床表現(xiàn)。（一）癥狀胸骨后、心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，常見(jiàn)于炎癥變化的纖維蛋白滲出期。疼痛可放射到頸部、左肩、左臂，也可達(dá)上腹部，疼痛性質(zhì)尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因咳嗽、深呼

3、吸、變換體位或吞咽而加重。部分患者可因心臟壓塞出現(xiàn)呼吸困難、水腫等癥狀。感染性心包炎可伴發(fā)熱。（二）體征急性心包炎最具診斷價(jià)值的體征為心包摩擦音，呈抓刮樣粗糙的高頻音。多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯。典型的摩擦音可聽(tīng)到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個(gè)成分，稱(chēng)為三相摩擦音。身體前傾坐位、深吸氣或?qū)⒙?tīng)診器胸件加壓后可能聽(tīng)到摩擦音增強(qiáng)。心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周。當(dāng)積液增多將二層心包分開(kāi)時(shí)，摩擦音即消失?！据o助檢查】（一）血清學(xué)檢查取決于原發(fā)病，如感染性心包炎常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快等炎癥反應(yīng)，自身免疫病可有免疫指標(biāo)陽(yáng)性，尿毒癥患者可見(jiàn)肌酐明

4、顯升高等。（二）胸部X線(xiàn)檢查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，如心包積液較多，則可見(jiàn)心影增大，通常成人液體量少于250ml、兒童少于150ml時(shí)，X線(xiàn)難以檢出其積液。（三）心電圖主要表現(xiàn)為：除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)以外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)ST段呈弓背向下型抬高，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，這些改變可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)。一至數(shù)日后，隨著ST段回到基線(xiàn)，逐漸出現(xiàn)T波低平及倒置，此改變可于數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長(zhǎng)期存在。常有竇性心動(dòng)過(guò)速。積液量較大的情況可以出現(xiàn)QRS電交替。（四）超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可確診有無(wú)心包積液，判斷積液量，協(xié)助判斷臨床血流動(dòng)力學(xué)改變是否由心臟壓塞所致。超聲引導(dǎo)下行心包穿刺引流可以增加操作的成

5、功率和安全性。（五）心臟磁共振顯像(CMR)CMR能清晰顯示心包積液容量和分布情況，幫助分辨積液的性質(zhì)，可測(cè)量心包厚度。延遲增強(qiáng)掃描可見(jiàn)心包強(qiáng)化，對(duì)診斷心包炎較敏感。對(duì)于急性心肌炎、心包炎，還有助于判斷心肌受累情況。（六）心包穿刺心包穿刺的主要指征是心臟壓塞，對(duì)積液性質(zhì)和病因診斷也有幫助，可以對(duì)心包積液進(jìn)行常規(guī)、生化、病原學(xué)（細(xì)菌、真菌等）、細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢查?！驹\斷與鑒別診斷】（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷根據(jù)急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心電圖表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖檢查可以確診并判斷積液量。結(jié)合相關(guān)病史、全身表現(xiàn)及相應(yīng)的輔助檢查有助于對(duì)病因作出診斷。（二）鑒別診斷診斷急性心包炎應(yīng)注意與其他可引起急性胸

6、痛的某些疾病相鑒別。胸痛伴心電圖ST段抬高的需要與急性心肌梗死鑒別，后者抬高的ST段弓背向上，ST-T改變的演進(jìn)在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，改變導(dǎo)聯(lián)與梗死血管相對(duì)應(yīng)，范圍通常不如心包炎時(shí)廣泛。有高血壓史的胸痛患者需要除外夾層動(dòng)脈瘤破裂，后者疼痛為撕裂樣，程度較劇烈，多位于胸骨后或背部，可向下肢放射，破口入心包腔可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變，超聲心動(dòng)圖有助于診斷，增強(qiáng)CT有助于揭示破口所在。肺栓塞可以出現(xiàn)胸痛、胸悶、甚至?xí)炟实缺憩F(xiàn)，心電圖典型表現(xiàn)為SI QT，也可見(jiàn)ST-T改變，D-二聚體通常升高，確診需增強(qiáng)肺動(dòng)脈CTA。【治療】包括病因治療、解除心臟壓塞及對(duì)癥支持治療?；颊咭伺P床休息，直至胸痛消失和發(fā)熱消退。疼痛時(shí)給予非甾體類(lèi)抗炎藥如阿司匹林(24g/d)，效果不佳可給布洛芬（400 600mg，一日3次）或消炎痛（25 50mg，一日3次）或秋水仙堿（0.6mg，一日2次）。必要時(shí)可使用嗎啡類(lèi)藥物。對(duì)其他藥物治療積液吸收效果不佳的