晚期癌癥患者便秘管理的證據(jù)應(yīng)用課件

1、姑息照護(hù)與癥狀管理姑息照護(hù)定義2002年世界衛(wèi)生組織(WH0)將姑息照護(hù)定義為： 一種支持性照護(hù)方法。通過(guò)早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和緩解其他痛苦癥狀，如軀體、社會(huì)心理和宗教(心靈)的困擾，來(lái)預(yù)防和緩解身心痛苦。改善身患進(jìn)展性疾病患者及其親屬的生活質(zhì)量。該定義強(qiáng)調(diào)了以下幾方面：目標(biāo)：提高生活質(zhì)量，同時(shí)也干預(yù)疾病進(jìn)程照護(hù)的對(duì)象：患者及其家人服務(wù)內(nèi)容：疼痛和其他癥狀(包括軀體、社會(huì)心理和宗 教等全方位)的控制和緩解，而且更重視預(yù)防服務(wù)方式是積極的，并且可以用于疾病過(guò)程早期，也可以和其他延長(zhǎng)生命的治療，如放療、化療等聯(lián)合運(yùn)用，而不是接受姑息照護(hù)就必須放棄根治性治療全面提供支持，以幫助患者盡可能以積

2、極的態(tài)度活著，直到死亡，親人能正確看待患者的疾病過(guò)程和離世承認(rèn)瀕死是一個(gè)正常過(guò)程，既不刻意加速死亡，也不拖延死亡。積極治療姑息治療死亡姑息治療痊愈延長(zhǎng)生命 悲傷關(guān)懷姑息治療 診斷 疾病 死亡 WHO推薦的姑息照護(hù)模式 1 World Health Organization. Definition of Palliative CareZ. 2002.2010 姑息照護(hù)（Palliative care）： 當(dāng)患者和家屬面臨威脅生命的疾病時(shí)，通過(guò)早期識(shí)別、評(píng)估及處理患者的疼痛和其它生理、心理和心靈的問(wèn)題，從而預(yù)防和減輕患者和家屬的痛苦，最終達(dá)到提高患者和家屬生活質(zhì)量的一種方法。4姑息照護(hù)與臨終關(guān)懷的

3、聯(lián)系臨終關(guān)懷(Hospice Care)至今無(wú)統(tǒng)一定義臨終關(guān)懷對(duì)于生存期大于1年、很難估計(jì)臨終期或不愿將自身歸入臨終期的患者無(wú)法享受這一類服務(wù)。姑息照護(hù)主要服務(wù)對(duì)象是癌癥患者及其家屬一些發(fā)達(dá)國(guó)家將患艾滋病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病或聯(lián)合退行性神經(jīng)疾病的患者(這些患者軀體癥狀不斷惡化、社會(huì)心理痛苦的危險(xiǎn)性增加、社會(huì)歧視和晚期疾病病程相對(duì)較短)也納人姑息照護(hù)的服務(wù)范圍。與臨終關(guān)懷相比，姑息照護(hù)對(duì)預(yù)期生存期沒有特別嚴(yán)格的限制，從診斷為不可治愈疾病開始到生命垂危，只要愿意接受姑息照護(hù)，隨時(shí)均可以成為姑息照護(hù)的對(duì)象。因此，受益患者潛在群體更大。姑息照護(hù)與臨終關(guān)懷的聯(lián)系姑息照護(hù)肇始于臨終關(guān)懷，但是不完全等同于后者，

4、后者只是前者的一部分。姑息照護(hù)貫穿進(jìn)展性疾病始終，由前期的姑息照護(hù)、患者臨終階段的姑息照護(hù)(臨終關(guān)懷)及患者死后對(duì)家屬的的哀傷輔導(dǎo)3部分形成連續(xù)的統(tǒng)一體。姑息照護(hù)與臨終關(guān)懷在服務(wù)提供者、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)模式方面是類似的姑息照護(hù)的基本原則1 緩解疼痛及其它不適癥狀2 肯定生命的價(jià)值，同時(shí)強(qiáng)調(diào)死亡是一個(gè)正常且自然的過(guò)程3 既不加速也不緩解死亡的進(jìn)程4 為患者提供心理及心靈層面的綜合照護(hù)5 提供支持系統(tǒng)，幫助患者盡可能的積極生活直至死亡6 提供支持系統(tǒng)幫助家屬解決各種問(wèn)題及平穩(wěn)的度過(guò)居喪期7 采用團(tuán)隊(duì)合作滿足患者和家屬的各種需求，包括喪葬咨詢8 改善生活質(zhì)量及可能影響疾病的進(jìn)程9 與各種延長(zhǎng)生命的積極

5、治療措施相結(jié)合，開展于疾病發(fā)展的早期，包括姑息照護(hù)接受度的調(diào)查及各種臨床并發(fā)癥的處理World Health Organization. Definition of Palliative CareZ. 2002.2010. 姑息照護(hù)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)姑息照護(hù)專業(yè)醫(yī)生社會(huì)工作者心理醫(yī)生姑息照護(hù)專業(yè)護(hù)士護(hù)工葬禮指導(dǎo)者藥劑師營(yíng)養(yǎng)師理療師志愿者法律顧問(wèn)或宗教人士喪親指導(dǎo)者攜手志愿者為患者打造溫馨舒適的病房環(huán)境患者病房過(guò)生日 醫(yī)院情暖患者心 人性化服務(wù) 始終真誠(chéng)以對(duì) 只為在他們的人生中留下一個(gè)微笑、一縷陽(yáng)光?！般逶￡?yáng)光 感受溫暖”“守護(hù)天使，臨終關(guān)愛”的生命關(guān)懷志愿者團(tuán)隊(duì)由我院以“社區(qū)-醫(yī)院-社會(huì)”合作的新模

6、式與“手牽手生命關(guān)愛中心”組織聯(lián)手策劃、建立溫暖的陪伴節(jié)日的祝福晚期癌癥病人的主要癥狀 惡心、嘔吐疲乏便秘疼痛呼吸困難和氣促15234準(zhǔn)確評(píng)估癥狀和功能是姑息照護(hù)癥狀控制中重要的一環(huán)，對(duì)制定針對(duì)性的照護(hù)計(jì)劃和實(shí)施干預(yù)有重要的意義。晚期癌癥患者便秘的評(píng)估和管理 一項(xiàng)最佳實(shí)踐項(xiàng)目JBI循證衛(wèi)生保健模式循證護(hù)理實(shí)踐的步驟匯報(bào)提綱背景意義問(wèn)題目的審查方法審查結(jié)果討論建議 背景及意義便秘對(duì)于晚期癌癥患者來(lái)說(shuō)是最常見的癥狀之一。便秘的特征為排便次數(shù)減少，糞便干硬和(或)排便困難。排便次數(shù)減少是指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、大便不盡感、糞便干結(jié)（硬便）、大便時(shí)間延長(zhǎng)、需手法輔助排便等。調(diào)查顯示，

7、在進(jìn)展性疾病的患者中，便秘的發(fā)生率為32%87%在晚期癌癥患者中，便秘的發(fā)生率可能高達(dá)60%，同時(shí)使用阿片類藥物的患者會(huì)增加到87%便秘會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，包括厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹部不適、糞便嵌塞、腸梗阻、甚至譫妄。在心理方面，便秘會(huì)增加患者及其家屬（特別是照顧者）的焦慮和痛苦。便秘還會(huì)增加患者藥物治療和看護(hù)照料方面的花費(fèi)，從而給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。背景及意義 背景及意義姑息護(hù)士在晚期癌癥患者便秘的評(píng)估和管理中起著重要的作用。必須使用基于循證的干預(yù)措施，許多藥物及非藥物的相關(guān)措施對(duì)于管理便秘癥狀是十分有用的。證據(jù)顯示，對(duì)于晚期癌癥病人和照顧者來(lái)說(shuō),足夠的便秘預(yù)防知識(shí)和技能是需要的，它可以改善

8、病人的生活質(zhì)量。然而，在我們病房。護(hù)士沒有專門的評(píng)估便秘的工具缺乏專業(yè)的便秘管理指南 審查問(wèn)題晚期癌癥患者便秘評(píng)估和管理的最佳證據(jù)是什么？ 審查目的本次質(zhì)量審查的目的在于將晚期癌癥患者便秘預(yù)防和管理方面的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐以提高護(hù)理質(zhì)量具體目標(biāo) 促進(jìn)基于最佳證據(jù)的護(hù)理實(shí)踐的實(shí)施識(shí)別導(dǎo)致便秘的風(fēng)險(xiǎn)因素早期識(shí)別患者便秘增加護(hù)士、患者和照顧者對(duì)便秘預(yù)防和治療的知識(shí)建立便秘管理的護(hù)理常規(guī)JBI-PACES 確定審查 問(wèn)題基線審查構(gòu)建審查小組確定審查標(biāo)準(zhǔn)選擇審查場(chǎng)所確定數(shù)據(jù)收集方法進(jìn)行基線審查護(hù)理流程再造將證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐中第二輪審查多輪審查提高護(hù)理質(zhì)量分析將證據(jù)應(yīng)用到護(hù)理實(shí)踐中去的障礙、行動(dòng)策略

9、及可用資源審查方法整個(gè)項(xiàng)目分為三個(gè)步驟具體時(shí)間：從2015-6-1至2015-9-27根據(jù)JBI-PACES和JBI-GRIP Program審查方法階段1：基線審查階段2：證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐階段3：第2次審查GRIPJBI-PACES審查方法階段1-基線審查建立審查小組確定審查標(biāo)準(zhǔn)選擇審查場(chǎng)所確定每一項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)的資料收集方法執(zhí)行基線審查審查小組組員職稱職位職責(zé)黃喆主管護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、培訓(xùn)、策劃，進(jìn)程控制與推進(jìn)、資料分析和報(bào)告撰寫陳春雁護(hù)師帶教教育項(xiàng)目實(shí)施與監(jiān)督，負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)、護(hù)士之間的溝通、資料收集劉金鳳護(hù)師輔助帶教數(shù)據(jù)收集劉曉霞護(hù)師輔助帶教數(shù)據(jù)收集王潔蓮護(hù)師責(zé)任護(hù)士數(shù)據(jù)收集獲取證據(jù)和審查

10、標(biāo)準(zhǔn)JBI COnNECT+Clinical Online Network of Evidencefor Care and Therapeutics循證照護(hù)和治療臨床在線網(wǎng)絡(luò).au/獲取證據(jù)和審查標(biāo)準(zhǔn)獲取證據(jù)和審查標(biāo)準(zhǔn)CHARACTERISTICS OF THE EVIDENCE:This summary is based on a structured search of the literature and selected evidence-based health care databases. The evidence in this summary is from:An evide

11、nce-based guideline developed by European Consensus Group on Constipation in Palliative Care.1An evidence-based guideline developed by CanadianConsensusDevelopment Group forConstipationin PatientswithAdvancedProgressiveIllness.2A time-series study, including 475 patients. 3A Cochrane systematic revi

12、ew, including 7 studies.4 BEST PRACTICE RECOMMENDATIONS:A comprehensive assessment is required to accurately diagnose the presence and potentialcauses of constipation in patients in palliative care. The comprehensive assessment includes a thorough history and physical examination, a variety of const

13、ipation assessment scales and a digital rectal examination for exclusion of fecal impaction. (Grade B)Ongoing education of the patient and caregiver is an essential component of constipation prevention. (Grade B)Prophylactic laxatives should always be considered when commencing opioid therapy. (Grad

14、e B)Oral laxatives may be effective for the management of constipation in palliative care patients. (Grade B)REFERENCES: (delete as applicable)Larkin PJ,Sykes NP,Centeno C,Ellershaw JE,Elsner F,Eugene B,et al;European Consensus Group on Constipation in Palliative Care. The management of constipation

15、 in palliative care: clinical practice recommendations. Palliat Med.2008 Oct;22(7):796-807. (Level 5)Librach SL,Bouvette M,De Angelis C,Farley J,Oneschuk D,Pereira JL,et al;CanadianConsensusDevelopment Group forConstipationin Patients with AdvancedProgressiveIllness. Consensusrecommendationsfor the

16、management ofconstipationinpatientswithadvanced,progressiveillness. J Pain Symptom Manage.2010 Nov;40(5):761-73. (Level 5)Goodman M,Low J,Wilkinson S. Constipation management in palliative care: a survey of practices in the United kingdom. J Pain Symptom Manage.2005 Mar;29(3):238-44. (Level 3)Candy

17、B, Jones L, Goodman ML, Drake R, Tookman A. Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. (Level 1)證據(jù)的特征最佳證據(jù)推薦獲取證據(jù)和審查標(biāo)準(zhǔn)審查標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題？這些審查標(biāo)準(zhǔn)是怎么制定的？來(lái)源于哪些證據(jù)？條目審查標(biāo)準(zhǔn)1對(duì)于疑似便秘的患者給予全面的病史和體格檢查,一個(gè)通過(guò)驗(yàn)證的便秘評(píng)估工具及直腸檢查2對(duì)病

18、人和照顧者提供預(yù)防便秘的繼續(xù)教育3一旦在篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)便秘，應(yīng)立即執(zhí)行非藥物治療策略4基于便秘管理的治療方案選擇5對(duì)于使用阿片類藥物的患者提供預(yù)防性瀉藥治療審查標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)1：A comprehensive assessment is required to accurately diagnose the presence and potentialcauses of constipation in patients in palliative care. The comprehensive assessment includes a thorough history and physical exa

19、mination, a variety of constipation assessment scales and a digital rectal examination for exclusion of fecal impaction. (Grade B)標(biāo)準(zhǔn)1：對(duì)于疑似便秘的患者給予全面的病史和體格檢 查,一個(gè)通過(guò)驗(yàn)證的便秘評(píng)估工具及直腸檢查。審查標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)2：Ongoing education of the patient and caregiver is an essential component of constipation prevention. (Grade B)標(biāo)準(zhǔn)2：對(duì)病

20、人和照顧者提供預(yù)防便秘的繼續(xù)教育。審查標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)3：Non-pharmacologicalstrategies in the management of constipation are essential while the use of pharmacological agents. (Level 5)標(biāo)準(zhǔn)3：一旦在篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)便秘，應(yīng)立即執(zhí)行非藥物治 療策略審查標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)4：An evidence-based guideline recommended the combination of a softener and a stimulant first treatment with oral

21、 laxative as first line treatment, and rectal suppository and enema and the use of a peripherally specific opioid antagonist are provided for patients as second line treatment. (Level 5)標(biāo)準(zhǔn)4：基于便秘管理的治療方案選擇。審查標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)5：Prophylactic laxatives should always be considered when commencing opioid therapy. (Grad

22、e B)標(biāo)準(zhǔn)5：對(duì)于使用阿片類藥物的患者提供預(yù)防性瀉藥治療。審查機(jī)構(gòu)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院床位：1215住院病人：52,000姑息照護(hù)病房床位：12張護(hù)士：17人年收治晚期癌癥病人：330人次 （其中近50%的患者遭受著便秘痛苦，而其中30%的患者使用阿片類藥物）資料收集方法審查標(biāo)準(zhǔn)1：對(duì)于疑似便秘的患者給予全面的病史和 體格檢查,一個(gè)通過(guò)驗(yàn)證的便秘評(píng)估工具 及直腸檢查?；仡櫜∈纷o(hù)士訪談明確護(hù)士是否接受過(guò)如何評(píng)估便秘，病史記 錄的內(nèi)容及如何進(jìn)行體格檢查知識(shí)查檢了解護(hù)士便秘知識(shí)掌握的情況10題,=4題選“否”，不合格知識(shí)問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)，共7題，總分60分資料收集方法資料收集方法審查標(biāo)準(zhǔn)2：對(duì)病人和照

23、顧者提供預(yù)防便秘知識(shí)的繼 續(xù)教育。審查標(biāo)準(zhǔn)3：一旦在篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)便秘，應(yīng)立即執(zhí)行非 藥物治療策略病人及家屬訪談明確患者及家屬是否接受過(guò)便秘預(yù)防及非藥物治療的教育和指導(dǎo)知識(shí)查檢8題,=2題選“否”，不接受知識(shí)問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)，包括20個(gè)條目，答對(duì)一題得1分，總分20分每個(gè)條目回答“是”、“否”或“不清楚” 現(xiàn)況調(diào)查資料收集方法審查標(biāo)準(zhǔn)4：基于便秘管理的治療方案選擇。審查標(biāo)準(zhǔn)5：對(duì)于使用阿片類藥物的患者提供 預(yù)防性瀉藥治療。病史及護(hù)理記錄回顧資料收集方法審查標(biāo)準(zhǔn)審查工具判斷1、A thorough history and physical examination, a validated constip

24、ation assessment and a rectal examination are conducted for the patient suspected constipation. 對(duì)于疑似便秘的患者給予全面的病史和體格檢查,一個(gè)通過(guò) 驗(yàn)證的便秘評(píng)估工具及直腸檢查護(hù)士評(píng)估：是否有合適的便秘評(píng)估工具？有無(wú)對(duì)便秘的高?；颊哌M(jìn)行全面的病史詢問(wèn)及體格檢查？方法：護(hù)士自評(píng)+回顧病史YesNoNA2、Ongoing education of the patient and caregiver is provided focusing on constipation prevention. 對(duì)病人

25、和照顧者提供預(yù)防便秘的繼續(xù)教育病人和照顧者評(píng)估：護(hù)士是否教過(guò)您預(yù)防便秘的相關(guān)知識(shí)？方法：?jiǎn)柧?現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估YesNoNA3、A non-pharmacological strategy is performed once constipation found by screening. 一旦在篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)便秘，應(yīng)立即執(zhí)行非藥物治療策略患者評(píng)估：護(hù)士是否每天對(duì)患者的排便情況進(jìn)行評(píng)估？一旦發(fā)現(xiàn)便秘，有無(wú)非藥物治療策略方法：?jiǎn)柧?現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估YesNoNA4、The treatment based on the management algorithm is provided if required. 基于便

26、秘管理的治療方案選擇護(hù)士評(píng)估：是否有針對(duì)便秘的藥物治療措施，是否選擇合適的藥物方法：查閱醫(yī)囑，護(hù)理記錄YesNoNA5、Prophylactic laxative therapy is provided for patients prescribed opioids. 對(duì)于使用阿片類藥物的患者提供預(yù)防性瀉藥治療。護(hù)士評(píng)估：是否對(duì)于使用阿片類藥物的患者提供的預(yù)防性瀉藥方法：病史回顧YesNoNA5周內(nèi)完成基線審查（2015-6-1 to 2015-7-5）30名患者和17名護(hù)士采用記錄單收集基線審查資料30份知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷和評(píng)估表計(jì)算最佳實(shí)踐的依從性基線審查審查標(biāo)準(zhǔn)基線審查YNNA1、對(duì)于疑似便秘

27、的患者給予全面的病史和體格檢查,一個(gè)通過(guò)驗(yàn)證的便秘評(píng)估工具及直腸檢查。03002、對(duì)病人和照顧者提供預(yù)防便秘的繼續(xù)教育。111903、一旦在篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)便秘，應(yīng)立即執(zhí)行非藥物治療策略。03004、基于便秘管理的治療方案選擇03005、對(duì)于使用阿片類藥物的患者提供預(yù)防性瀉藥治療。520基線審查基線審查中，沒有一種科學(xué)的針對(duì)患者的便秘篩查工具。也并沒有規(guī)定對(duì)疑似便秘的患者了解病史和進(jìn)行全面的體格檢查。在基線時(shí)，所有的患者和照護(hù)者都認(rèn)為他們接受過(guò)便秘預(yù)防知識(shí)的教育。但是僅有53%的患者和照護(hù)者通過(guò)了關(guān)于是否接受有效教育的測(cè)試?；颊咂骄旨罢兆o(hù)者的平均分為10.7（總分為20分）額外增加了關(guān)于護(hù)士便秘知

28、識(shí)的測(cè)試，病區(qū)護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)的平均分為22分（總分60分，36分及格）由于不存在科學(xué)的便秘評(píng)估工具，就無(wú)法得知誰(shuí)存在風(fēng)險(xiǎn)，也就不能得知哪些患者應(yīng)該接受非藥物及藥物治療策略。所有樣本在“非藥物治療策略”和“藥物治療策略”這兩項(xiàng)均為“否”基線調(diào)查中，7名使用阿片類藥物患者中僅5名患者提供了預(yù)防性瀉藥的治療1審查實(shí)踐 環(huán)節(jié)2實(shí)踐變革3評(píng)審證據(jù)應(yīng)用后的效果審查方法最佳實(shí)證的應(yīng)用共包括7周2015-7-6 to 2015-8-23臨床審核小組會(huì)議及前期準(zhǔn)備: 2周基線審查結(jié)果分析討論實(shí)證應(yīng)用過(guò)程中可能遇到的障礙討論并決定解決的辦法獲取可利用的資源幫助臨床實(shí)證的應(yīng)用GRIP（get the research

29、 into practice） 過(guò)程:5周階段2-GRIP最佳證據(jù)的設(shè)計(jì)與實(shí)施: 2015-7-6至2015-8-23（7周）障礙1沒有有效的便秘評(píng)估工具2護(hù)士缺乏缺乏病史及體格檢查的技巧3護(hù)理人員缺乏便秘預(yù)防及管理的知識(shí)4病人和家屬缺乏便秘預(yù)防和管理相關(guān)知識(shí)5發(fā)現(xiàn)患者便秘沒有及時(shí)匯報(bào)6對(duì)使用阿片類藥物的患者未預(yù)防性使用瀉藥GRIP策略對(duì)策：1、文獻(xiàn)回顧，試圖找到一個(gè)有效的工具 障礙1-沒有有效的便秘評(píng)估工具資源: 1、Norgine Risk Assessment Tool for Constipation 2、Constipation Assessment Scale(CAS) 3、Bri

30、stol Stool Form Scale（BSFS）結(jié)果：1、所有患者在入院時(shí)接受便秘風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 2、護(hù)士教會(huì)病人使用CAS評(píng)估表進(jìn)行自評(píng) 3、護(hù)士每天記錄患者排便次數(shù)和性狀 4、護(hù)士能根據(jù)BSFS評(píng)估表指導(dǎo)患者使用瀉藥GRIP策略對(duì)策：1、所有護(hù)士接受培訓(xùn) 2、查閱文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)表格 3、操作演示及考核 3、拍攝體格檢查視頻障礙2-護(hù)士缺乏病史及體格檢查的技巧資源: 1、Practice guidelines for the management of constipation in adults. 2、Palliative care nursing-a guide to practice.

31、 結(jié)果：1、護(hù)士掌握體格檢查方法 2、完整的病史記錄GRIP策略對(duì)策：1、護(hù)士小組培訓(xùn) 2、發(fā)放培訓(xùn)資料 3、個(gè)別培訓(xùn)障礙3-護(hù)理人員缺乏便秘預(yù)防及管理的知識(shí)資源: 1、PPT課件 2、知識(shí)問(wèn)卷結(jié)果：1、所有護(hù)士參加課程 2、所有護(hù)士通過(guò)測(cè)試課件和課后測(cè)試GRIP策略對(duì)策：1、健康教育 2、制作宣傳冊(cè) 3、入院后一周知識(shí)調(diào)查障礙4-病人和家屬缺乏便秘預(yù)防和管理相關(guān)知識(shí)資源: 1、1份13頁(yè)的教育手冊(cè) 2、接受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士 3、病人和家屬接受便秘知識(shí)宣教的查檢 表 4、知識(shí)調(diào)查結(jié)果：1、所有病人及家屬接受知識(shí)宣教 2、病人及家屬的知識(shí)增加宣傳冊(cè)知識(shí)調(diào)查GRIP策略對(duì)策：1、與醫(yī)生溝通 2、建立報(bào)

32、告機(jī)制 障礙5-發(fā)現(xiàn)患者便秘沒有及時(shí)匯報(bào)資源: 1、醫(yī)生支持 2、記錄文書結(jié)果：1、一旦監(jiān)測(cè)到患者發(fā)生便秘，立 即報(bào)告醫(yī)生，采取措施GRIP策略對(duì)策：1、主班護(hù)士審核醫(yī)囑時(shí)提醒醫(yī)生開藥 2、責(zé)任制護(hù)士進(jìn)行護(hù)理記錄障礙6-對(duì)使用阿片類藥物的患者未預(yù)防性使用瀉藥資源: 1、阿片類藥物使用登記本 2、健康教育臨床路徑表 3、護(hù)理記錄結(jié)果：1、所有使用阿片類藥物的患者均 開具緩瀉藥 2、護(hù)士在用藥指導(dǎo)上有很好的表現(xiàn)審查方法階段1：基線審查階段2：證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐階段3：第2次審查GRIPJBI-PACES實(shí)施最佳實(shí)踐后審查共包括5周2015-8-24 to 2015-9-27方法同基線審查30名患者

33、和16名護(hù)士30份知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷和評(píng)估表審查結(jié)果表1：5條審查標(biāo)準(zhǔn)前-后審查結(jié)果比較審查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)1:對(duì)疑似便秘的患者進(jìn)行全面的病史及體格檢查，使用有效的評(píng)估工具及直腸指檢 所有30名患者均接受了便秘危險(xiǎn)因素及嚴(yán)重程度的評(píng)估(100%)對(duì)所有便秘高危風(fēng)險(xiǎn)的患者（19名）均收集了病史，給予全面的體格檢查。100%護(hù)士接受了便秘相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。護(hù)士對(duì)便秘知識(shí)的掌握從平均分22分至培訓(xùn)后的57.8分審查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)2:對(duì)病人和照顧者提供預(yù)防便秘的繼續(xù)教育所有30名患者及家屬均接受了預(yù)防便秘的知識(shí)宣教(100%)病人及家屬便秘預(yù)防和管理知識(shí)調(diào)查 審查前后：10.7-16.2 (提高了51.4%)標(biāo)準(zhǔn)3：一旦在

34、篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)便秘，應(yīng)立即執(zhí)行非藥 物治療策略28名患者接受了非藥物治療策略（93%）審查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)4:基于便秘管理的治療方案選擇。29名患者（97%）接受了便秘的治療標(biāo)準(zhǔn)5：對(duì)于使用阿片類藥物的患者提供預(yù)防性瀉藥治療。7名使用阿片類藥物的患者同時(shí)提供了預(yù)防性瀉藥的治療討論審查標(biāo)準(zhǔn)1：病史及體格檢查，使用評(píng)估工具評(píng)估患者便秘審查前后提高了100%（from 0% to 100%）開始使用Norgine便秘風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者發(fā)生便秘的高危因素，使用CAS評(píng)估表評(píng)估患者是否發(fā)生便秘及便秘的嚴(yán)重程度，使用Bristol糞便性狀評(píng)估表評(píng)估患者糞便性狀以前：護(hù)士在入院評(píng)估時(shí)簡(jiǎn)單了解患者排便情況，每日2pm

35、記錄患者排便次數(shù)，對(duì)于患者其他方面均未評(píng)估現(xiàn)在：規(guī)定患者在入院時(shí)，使用3個(gè)評(píng)估表進(jìn)行便秘風(fēng)險(xiǎn)的篩查，并制定了全面的病史及體格檢查表，存于病史，提供給醫(yī)生參考提高了護(hù)士主動(dòng)評(píng)估患者便秘的行為討論審查標(biāo)準(zhǔn)2：對(duì)病人和家屬的教育和指導(dǎo)：審查前后提高了63%（from 37% to 100%）審查前，患者知識(shí)得分10.7分，尤其是哪些藥物會(huì)導(dǎo)致便秘及瀉藥的使用方面的知識(shí)欠缺隨后的行動(dòng)策略（加強(qiáng)宣教及發(fā)放宣教冊(cè)）旨在提高病人和家屬便秘預(yù)防及管理的知識(shí)討論審查標(biāo)準(zhǔn)4：基于便秘管理的治療方案選擇審查前后提高了97%（from 0% to 97%）以前：護(hù)士忽視對(duì)患者便秘的報(bào)告，等患者自動(dòng)提出需要使用緩瀉藥，

36、未主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者的便秘，未及時(shí)給予非藥物及藥物治療的措施指導(dǎo)，未能第一時(shí)間通知醫(yī)生處理?，F(xiàn)在：建立完善的監(jiān)測(cè)及報(bào)告機(jī)制，一旦發(fā)現(xiàn)患者便秘，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)，提高了護(hù)理質(zhì)量，患者的滿意度提高。不足：護(hù)士對(duì)緩瀉劑使用的建議與醫(yī)生溝通不夠，未按階梯使用緩瀉劑的比例為33%討論審查標(biāo)準(zhǔn)5：對(duì)于使用阿片類藥物的患者提供預(yù) 防性瀉藥治療審查前后提高了29%（from71% to 100%）以前：未做到對(duì)使用阿片類藥物的患者提供預(yù)防性瀉藥，僅在患者出現(xiàn)便秘癥狀后醫(yī)生再開瀉藥。現(xiàn)在：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)使用阿片類藥物而未開緩瀉藥的情況，第一時(shí)間與醫(yī)生聯(lián)系結(jié)論晚期癌癥患者便秘的評(píng)估及管理的最佳

37、證據(jù)的臨床應(yīng)用可改善護(hù)士參與癥狀管理的護(hù)理行為護(hù)士知識(shí)技能的提高可直接促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高本次質(zhì)量審查項(xiàng)目顯著改善了晚期癌癥患者便秘評(píng)估和管理的臨床護(hù)理實(shí)踐應(yīng)當(dāng)進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量審查，以不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和改善臨床結(jié)果反思基于循證的質(zhì)量審查為護(hù)士提供了一種有效的護(hù)理實(shí)踐的方法將質(zhì)量審查的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理實(shí)踐的改善GRIP有利于將最佳證據(jù)整合到護(hù)理常規(guī)中以實(shí)現(xiàn)護(hù)理流程再造需要進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量審查以不斷提升護(hù)理質(zhì)量致謝THANKSJBI對(duì)本項(xiàng)目的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)胡雁教授對(duì)該項(xiàng)目持續(xù)的支持陸箴琦主任對(duì)該項(xiàng)目的支持與指導(dǎo)薛一帆和Micah Peters的指導(dǎo)張曉菊的指導(dǎo)與幫助References1. Larkin P

38、J,Sykes NP,Centeno C,Ellershaw JE,Elsner F,Eugene B,et al;European Consensus Group on Constipation in Palliative Care. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliat Med.2008 Oct;22(7):796-807. 2. Droney, J., Ross, J., Gretton, S., Welsh, K., Sato, H. &

39、 Riley, J. 2008, Constipation in cancer patients on morphine, Supportive Care in Cancer Care,16,453-459.3. Wirz, S., & Klaschik, E. (2005). Management of constipation in palliative care patients undergoing opioid therapy: Is polyethylene glycol an option? American Journal of Hospice and Palliative C

40、are, 22(5), 375381.4. Wilkes, G.M., & Barton-Burke, M. (2006). 2007 oncology nursing drug handbook. Sudbury, MA: Jones and Bartlett.5. Kyle G. Risk assessment and management tools for constipation. Br J Community Nurs. 2011 May; 16(5):224, 226-30.6. Miaskowski,C., Cleary, J., Burney, R., Coyne, P., Finley, R., Foster, R., et al. (2005). Guideline for the management of cancer pain in adults and children. APS Clinical Practice Guidelines Series No.3. Glenview, IL: American P