食管癌的護(hù)理查房-PPT課件

1、 食管癌的護(hù)理查房 個(gè)案病例 食管癌 食管癌的治療及新進(jìn)展 食管癌的護(hù)理 健康教育 個(gè)案護(hù)理 主講人：劉紅艷個(gè)案病例 馮清明，男，59，患者主訴因進(jìn)食后吞咽困難，精神狀況較差，于2011年8月9日進(jìn)入我院進(jìn)行檢查，經(jīng)過一系列的檢查之后臨床診斷為食管癌，患者于8月18日進(jìn)行食管癌切除術(shù)+胃代食管手術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，于8月20日回病房，患者回病房后精神狀況良好。 食管癌 主講人：嚴(yán)莉娟 概念 食管(esophagus) 是咽和胃之間的消化管。 位置食管是消化管中最狹窄的部分，為一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約在第 食管的解剖生理11胸椎體水平與胃的賁門相連接，

2、全長約25cm。食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進(jìn)入腹腔，故可分為頸.胸.腹3部。第一狹窄 位于食管的起始處，距中切牙約 15CM。第二狹窄 位于食管與左主支氣管交點(diǎn)處，距 中切牙約25CM。第三狹窄 位于食管穿過膈的食管裂孔處，距 中切牙約40CM。 食管的狹窄粘膜層 粘膜下層 肌層 外膜食管的結(jié)構(gòu) 食管癌基本概述本病是世界一些國家和地區(qū)常見的惡性腫瘤。中國是世界上食道癌的高發(fā)國家，也是世界上食道癌高死亡率的國家之一，年平均死亡率為1.390.9/10萬，而世界人口標(biāo)化死亡率為2.7110.6/10萬。其發(fā)病率在河北、河南、江蘇、山西、陜西、安徽、湖北。 病因?qū)W： 1飲食習(xí)慣 2致癌物質(zhì) 亞

3、硝胺,霉菌等 3遺傳因素 4癌前病變及其他疾病因素 5營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白 質(zhì)及必需脂肪酸臨床表現(xiàn)：一、食道癌早期癥狀 1咽下梗噎感最多見2胸骨后和劍突下疼痛較多見。 3食物滯留感染和異物感4咽喉部干燥和緊縮感5其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、 前痛和喛氣等癥狀。二、食道癌晚期癥狀1咽下困難 2食物反流3其他癥狀聲音嘶啞 癌腫壓迫喉返神經(jīng)呃逆或膈神經(jīng)麻 痹侵犯膈神經(jīng)氣急和干咳 壓迫氣管或支氣管 致命性出血并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺頸交感神經(jīng)麻痹征群影像學(xué)檢查： 1. X線吞鋇檢查 2. 食管內(nèi)窺鏡檢查 3. 食管的CT掃描 隆起型 潰瘍型 小結(jié)節(jié)積簇型 影像學(xué)表現(xiàn)： 腫

4、塊型 髓質(zhì)型 硬化型組織學(xué)分型 ： 1. 鱗狀細(xì)胞癌：最多見 2. 腺癌：較少見 3. 未分化癌：較少見，但惡性程度高。 并發(fā)癥：1惡病質(zhì) 2出血或嘔血3若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼 吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)臟器的特有癥狀。4Homer綜合征 5水、電解質(zhì)紊亂6吸入性肺炎 7聲音嘶啞 8食管穿孔 轉(zhuǎn)移途徑： 1.直接播散與浸潤 食管壁內(nèi)直接擴(kuò)散 2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 較常見 3.血行轉(zhuǎn)移 較少見 食管癌的治療 主講人：曾錚食道癌治療 食管癌早期的治療應(yīng)該是應(yīng)該采用手術(shù)、放化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。 一、手術(shù)治療食道內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)食管鈍性剝離

5、或內(nèi)翻撥脫術(shù)+食道胃頸部吻合術(shù)根治性食管癌切除及食管重建術(shù)手輔助胸腔鏡根治性食管癌切除及食管重建術(shù)二、放射治療食管癌放射治療的適應(yīng)癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴(yán)重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療，包括根治性放療和姑息放療。 三、中醫(yī)藥治療方法 中醫(yī)認(rèn)為，食道癌病機(jī)之根本為陽氣虛弱，機(jī)體功能下降，主強(qiáng)治療宜溫陽益氣，扶助正氣，提高機(jī)體功能，所以治療主方要體現(xiàn)這一中醫(yī)治療原則。 中草藥目前可治療食道癌、賁門癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不斷、入食即吐、反流食、吞咽困難、消瘦、聲音嘶啞、胸悶、乏力、病灶反射性疼痛等不同癥狀都有良好的果。 食管癌治療的新進(jìn)展 治療食管癌傳

6、統(tǒng)的主要方法是手術(shù)，放療和化療。而新興的光動力學(xué)療法具有創(chuàng)傷性小、副作用小、不影響器官功能等優(yōu)點(diǎn)。 原理：通過靜脈或?qū)δ[瘤局部注入光敏劑，光敏劑在人體 內(nèi)選擇性地聚集在腫瘤組織，合適波長的激光會選 擇性的激發(fā)腫瘤組織內(nèi)的光敏劑，使腫瘤組織內(nèi)發(fā) 生一系列光化學(xué)反應(yīng)，釋放出單態(tài)氧，后者以腫瘤 細(xì)胞膜和DNA為靶點(diǎn)，使細(xì)胞凋亡，達(dá)到治療腫瘤 的目的。適應(yīng)癥： 原位癌或病灶較表淺的早期患者以及身體機(jī)能評分較低的患者、姑息性治療的晚期患者等。優(yōu)點(diǎn)： 創(chuàng)傷性小，毒性小，選擇性好，適應(yīng)性好，可重復(fù)性，安全性好。 食管癌的護(hù)理 主講人：付雅君 夏婷一、恐懼 與了解已患癌癥，并對手術(shù)恐懼有關(guān)。二、。三、。四、。

7、主要表現(xiàn)瘦、貧 血、脫水、低蛋白血癥。護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 焦慮 與對環(huán)境的陌生,費(fèi)用等問題有關(guān) 減輕或消除患者的焦慮情緒1.向患者介紹醫(yī)院的環(huán)境,多 與病人進(jìn)行溝通交流;2.涉及費(fèi)用的問題盡量避開 病人,與家屬進(jìn)行交談 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長期進(jìn)食困難，營養(yǎng)攝入不足有關(guān) 維持患者的體重在正常范圍內(nèi)1.給予高熱量、高蛋白、高 維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;2.不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充 水分、電解質(zhì)及熱量;3.低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸 血或血漿蛋白給予糾正。 知識缺乏 與病人及家屬對疾病的不了解有關(guān) 對該疾病以及手術(shù)有一定的了解 向患者介紹該疾病的相關(guān)知識,注意事項(xiàng)以及手術(shù)的方式,以增加

8、病人及家屬對疾病的了解 術(shù)前護(hù)理評估食管癌的術(shù)前準(zhǔn)備1. 保持口腔衛(wèi)生 口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌 可隨食物或唾液進(jìn) 入食管，在梗阻或狹窄部位停 留、繁重易造成局部染, 影響術(shù)后吻合口愈合， 故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口 并積極治療口腔 疾病。2. 呼吸道準(zhǔn)備 對吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有 效咳痰和腹式深呼吸，以利于 術(shù)后減輕傷口疼痛，主動 徘痰，達(dá)到增加肺部通 氣量，改善缺氧，預(yù)防術(shù)后肺炎 和肺不張的目的。 3. 胃腸道的準(zhǔn)備（1）術(shù)前1周遵醫(yī)囑給病人分次 口服抗生素溶液，可起到局 部消炎抗感染作用， 因食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和 炎癥。（2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1

9、日禁飲食。（3）對進(jìn)后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理 鹽水100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，減輕 局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。 （4）結(jié)腸代胃食管手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口 服抗生素如甲硝 唑、慶大霉素等。（5）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻 部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn) 入，以免穿破食管。4. 術(shù)前訓(xùn)練 教會病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床 上排便等活動。 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 疼痛 與術(shù)后傷口有關(guān) 患者的疼痛感減輕1.遵醫(yī)囑使用止痛類藥物2.囑咐病人家屬多與其進(jìn)行交流, 轉(zhuǎn)移其注意力,以減輕疼痛感 清理呼吸道無效 與術(shù)后肺部萎縮,痰液不易排出有關(guān) 患者能有效的呼吸咳嗽1.勵(lì)患

10、者做深呼吸，幫助病人拍 背，協(xié)助其將痰咳出2.刺激咳嗽3.霧化吸入 活動無耐力 與疼痛，營養(yǎng)不良，惡病質(zhì)有關(guān) 患者能獨(dú)自進(jìn)行簡單的日?；顒?鼓勵(lì)患者在其耐受的范圍內(nèi)多做活動,如有困難,可讓家屬幫助其活動 術(shù)后護(hù)理評估 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施水,電解質(zhì)平衡紊亂 與術(shù)后禁食、禁飲,體液丟失等原因有關(guān) 患者術(shù)后不發(fā)生明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂現(xiàn)象 每天及時(shí)為病人補(bǔ)充每天機(jī)體所需的營養(yǎng)液 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床,局部組織受壓有關(guān) 患者術(shù)后不發(fā)生壓瘡1.囑病人經(jīng)常翻身2.經(jīng)常按摩受壓部位,促進(jìn)局 部血液循環(huán)3.貼潰瘍貼,保護(hù)受壓組織4.使用氣墊床5.定時(shí)觀察患者受壓皮膚的 狀況,做好風(fēng)險(xiǎn)評估 潛

11、在并發(fā)癥有吻合口瘺的可能 與局部感染、血液循環(huán)障礙有關(guān) 患者術(shù)后不發(fā)生并發(fā)癥1.密切觀察患者的生命體征,如有發(fā)熱,及時(shí)進(jìn)行抗感染治療;2.定時(shí)更換傷口敷料以及胸瓶,避免傷口感染和逆行感染;3.做好術(shù)后飲食指導(dǎo) 食管癌的術(shù)后護(hù)理 1. 手術(shù)后，應(yīng)加強(qiáng)對血壓、脈搏、心率的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn) 有異常情況即使通知醫(yī)生。 2. 加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，由于手術(shù)程度的呼吸困難，故 術(shù)后1-2天內(nèi)應(yīng)持續(xù)給氧。 3. 做好胸腔閉式引流管的護(hù)理 5. 做好胃腸減壓管的護(hù)理 6. 術(shù)后盡早活動，促進(jìn)肺擴(kuò)張 食管癌術(shù)后的飲食指導(dǎo) 術(shù)日至拔除胃管 絕對禁食 拔管后第1天 飲水或淡鹽水50 ml，1次/2 h 第2天 淡味米湯50

12、ml， 1次/2 h 第36天 清淡的米湯每日遞增50ml至200ml1次/2 h 第7天 半量流質(zhì)飲食,不限水 第89天 全量流質(zhì)飲食 第10天 半流質(zhì) 第三周 饅頭、蛋糕、軟飯等成團(tuán)狀的普通食物 第四周 普通飲食，三個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)食過硬食物 餐后飲水100 ml左右以沖洗食道，清除食物殘?jiān)?。 胃腸減壓管的護(hù)理 原理與目的 胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限，促進(jìn)傷口愈合和胃腸功能恢復(fù)的一種治療方法。 胃管引流并發(fā)癥 胃管是腹部外科極為常用的引流管，長期應(yīng)用也會引起并發(fā)癥。 （1）體液丟失、電解質(zhì)紊亂：胃管引流可

13、導(dǎo)致病人消化液 大量丟失，使Cl-、H+、K+減少，當(dāng)胃管插至幽門以 下的消化道，或有膽汁、胰液逆流時(shí)，Na+可減少。（2）呼吸道感染：胃管放置后，可干擾通氣，影響咳嗽，咳 痰，容易引起病人肺部感染。（3）經(jīng)口呼吸：因鼻孔內(nèi)有胃管，使一側(cè)鼻腔通道受阻，影 響經(jīng)鼻呼吸，患者不得已經(jīng)口呼吸，可引起口咽部干燥， 并可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腮腺炎等。（4）鼻孔潰瘍及壞死：如果胃管長期置于一側(cè)鼻孔而不改變 胃管的位置，可壓迫側(cè)鼻腔黏膜或軟骨，從而引起潰瘍及 壞死。（5）胃內(nèi)容物及膽汁反流：也會引起食管炎和食管狹窄， 導(dǎo)管本身還會引起食管膜的侵蝕和糜爛，甚至出血。 胃腸減壓護(hù)理 （1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲

14、，一般應(yīng)停服藥物 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出 （3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔24小時(shí)用生理 鹽水1020ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。 （4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總 量。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧 化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí) 即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。（7）拔胃管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分 離，捏緊胃管末端， 囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤 吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。胃管拔除的指征

15、：術(shù)后5-7天胃腸功能恢復(fù)，體溫?zé)o熱，醫(yī)生將胃管和負(fù)壓瓶分離，沒有出現(xiàn)腹脹、胸悶，食管吞鋇檢查示無吻合口瘺時(shí)方可拔管。 健康教育 主講人：張靜 加強(qiáng)營養(yǎng) 進(jìn)高蛋白、高熱 量、高維生素的流質(zhì)、半流 質(zhì)飲食 戒煙 戒酒 呼吸功能鍛煉 預(yù)防肺不張、肺部感染。 術(shù)前健康教育 手術(shù)前一天 1. 測血壓、術(shù)前配血、備皮、皮試等，交代圍手術(shù)期的 注意事項(xiàng)。 2. 中午半流飲食，晚上無渣流質(zhì)飲食，晚上8pm禁食， 10pm后禁水。 3. 晚上八點(diǎn)清潔灌腸。 4. 病人當(dāng)天做好個(gè)人衛(wèi)生，如剪指甲、洗澡、洗頭等。 手術(shù)當(dāng)天 1.早上七點(diǎn)前做好個(gè)人衛(wèi)生。 2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首飾等。 3.七點(diǎn)半前插好胃管并注射術(shù)前針后送手術(shù)室。 術(shù)后健康教育 手術(shù)后早期運(yùn)動 主動咳痰 深呼吸練習(xí) 術(shù)后取半坐臥位，利于胸腔積液的引流。防止胃 液返流引起返流性食管炎。 術(shù)后早期飲食 盡量減少對食管的刺激，以高蛋白、高維生素、高熱 量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為宜；溫?zé)徇m中，以37左右；禁 食干、炸、辛辣飲食。 后期飲食指導(dǎo)