以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為工作標(biāo)準(zhǔn)-PPT課件

1、以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為工作標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量主要內(nèi)容等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介護(hù)理相關(guān)條款解讀如何開(kāi)展工作新三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明條款數(shù)三級(jí)綜合醫(yī)院省651，國(guó)家636三級(jí)傳染病醫(yī)院？護(hù)理主要標(biāo)準(zhǔn)、工作理念及工作方法與綜合醫(yī)院一致新三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明新標(biāo)準(zhǔn)啟用了發(fā)達(dá)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的40%，是發(fā)達(dá)國(guó)家的基礎(chǔ)要求部分各地可拓展內(nèi)容，不能隨意更改核心指標(biāo)；否則甲省調(diào)到乙省的醫(yī)生不會(huì)工作，要做到都能銜接新三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明新標(biāo)準(zhǔn)借鑒美國(guó)JCI標(biāo)準(zhǔn)、日本、臺(tái)灣、香港評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)兩條主線質(zhì)量與安全 醫(yī)院運(yùn)行管理突出質(zhì)量管理、患者安全 質(zhì)量

2、管理的章節(jié)占三分之二以上； 患者安全獨(dú)立成章； 鼓勵(lì)不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告；新三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)擬實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)（1）實(shí)現(xiàn)三個(gè)提高： 提高效率 提高質(zhì)量 提高待遇新三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)擬實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)（2）實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變：轉(zhuǎn)變發(fā)展方式 規(guī)模擴(kuò)張型質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變管理模式 粗放式行政化管理精細(xì)的信 息化管理轉(zhuǎn)變投資方式 硬件建設(shè)擴(kuò)大分配，提高醫(yī) 務(wù)人員收入待遇新三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)擬實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)（3）重要的是查找不足找到不足改進(jìn)點(diǎn)重點(diǎn)看持續(xù)改進(jìn)打DCBA轉(zhuǎn)變發(fā)展方式-規(guī)模轉(zhuǎn)向內(nèi)涵ICU床位比例 不數(shù)床位，看出入標(biāo)準(zhǔn)是否嚴(yán)格，ICU住的是什么病人，考察出入標(biāo)準(zhǔn)把握到位，再看床位比例把握轉(zhuǎn)變管理模式-粗放轉(zhuǎn)向細(xì)化凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、

3、執(zhí)行、檢查反饋、整改、落實(shí)、成效一件事如果沒(méi)有記下來(lái)，那它就沒(méi)有發(fā)生過(guò)理 念分工與合作的整合理念 多科，多部門(mén)跨專(zhuān)業(yè)，跨領(lǐng)域側(cè)重執(zhí)行力 強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過(guò)程科學(xué)性、有效性強(qiáng)調(diào)管理設(shè)計(jì) 要堅(jiān)持發(fā)展、動(dòng)態(tài)、變化的思維方式 （如：制度修訂）不良事件上報(bào) 如：跌倒護(hù)理記錄、上報(bào)醫(yī)療病歷 記錄，上報(bào)-不能打A護(hù)理打到D不一定是護(hù)理部的問(wèn)題，可能是院長(zhǎng)問(wèn)題追蹤方法學(xué)介紹個(gè)案追蹤法系統(tǒng)追蹤法追蹤方法入出院辦理、轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接患者環(huán)法料機(jī)物品、藥品、血液制度、流程、規(guī)范資質(zhì)、能力、病情知曉、患者識(shí)別、危急值報(bào)告、不良事件上報(bào)、同工同酬、口頭醫(yī)囑儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報(bào)警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況物品

4、保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)制度、流程、常規(guī)環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、措施落實(shí)、腕帶、健康教育、隨訪、預(yù)約、手術(shù)體表標(biāo)識(shí)醫(yī)護(hù)儀器設(shè)備環(huán)節(jié)測(cè)制度、流程、規(guī)范培訓(xùn)、考核、質(zhì)控護(hù)理相關(guān)條款解讀第五章 53條款第三章 患者安全 大部分條款第四章 第9（感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn))、11（康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)）、18（輸血管理與持續(xù)改進(jìn)）、19（感染管理與持續(xù)改進(jìn)）、20（血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)）第五章部分條款解讀有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。分級(jí)、基本情況、培訓(xùn)、考核等第五章部分條款解讀有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。內(nèi)容包括：修訂時(shí)間、時(shí)機(jī)、

5、格式、流程第五章部分條款解讀職能部門(mén)定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容工作量：分管病人。質(zhì)量：崗位標(biāo)準(zhǔn)加考核結(jié)果第五章部分條款解讀護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平危重病人由能級(jí)高護(hù)士直接分管第五章部分條款解讀護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案內(nèi)容：正常上班日、節(jié)假日、突發(fā)公共衛(wèi)生事件第五章部分條款解讀護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等備：危重患者護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士的準(zhǔn)入條件（護(hù)理危重患者）第五章部分條款解讀根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)例如：神經(jīng)內(nèi)科：誤吸發(fā)生

6、率。第五章部分條款解讀有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程輸血質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、輸血過(guò)程記錄第五章部分條款解讀有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用健康教育單、出院指導(dǎo)單第五章部分條款解讀對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度制度、會(huì)診底單第五章部分條款解讀有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制制度、上報(bào)流程第五章部分條款解讀護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理全院集中上報(bào)歸口到一個(gè)部門(mén)第五章部分條款解讀護(hù)理不良事件有成因分析與討論有成因分析討論制度、記錄，持續(xù)改進(jìn)案例第五章部分條款解讀護(hù)理部有“不良事件案

7、例成因分析”年度報(bào)告一年的分類(lèi)，總結(jié)分析第五章部分條款解讀護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)能看到改進(jìn)過(guò)流程與制度第五章部分條款解讀有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范如口腔護(hù)理、靜脈輸液等第五章部分條款解讀護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。 并發(fā)癥手冊(cè)、常見(jiàn)的并發(fā)癥知曉第五章部分條款解讀對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理 、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案用藥錯(cuò)誤、標(biāo)本采集錯(cuò)誤等應(yīng)急預(yù)案輸血管理輸血科、醫(yī)務(wù)處聯(lián)合對(duì)用血適應(yīng)癥、醫(yī)療記錄、輸血不良反應(yīng)。督查血庫(kù)記錄發(fā)

8、血時(shí)間（配血單）血液發(fā)出后30分鐘內(nèi)輸入、4小時(shí)內(nèi)輸完、血袋保存 24小時(shí)醫(yī)療記錄輸血前的評(píng)估、過(guò)程記錄、效果觀察護(hù)理記錄如何開(kāi)展工作等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的精髓-PDCA，即質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)P：制定制度、流程、規(guī)范-寫(xiě)你所做D：培訓(xùn)制定好的制度，確保做你所寫(xiě)C：檢查所做的A：糾正做錯(cuò)的-改進(jìn)與提高思考護(hù)士做的每一項(xiàng)操作有無(wú)流程指引？每一臺(tái)儀器設(shè)備有無(wú)操作流程？每一種疾病有無(wú)護(hù)理常規(guī)？制定的流程或規(guī)范是否與實(shí)際工作相一致？是否符合相關(guān)專(zhuān)業(yè)的指南？每一項(xiàng)流程有無(wú)可操作性？P：完善工作流程、制度、規(guī)范補(bǔ)以往認(rèn)為理所當(dāng)然“應(yīng)該知道”或通過(guò)口口相傳或手把手教的禁食患者首次進(jìn)食護(hù)理規(guī)范長(zhǎng)期臥床/術(shù)后患者首次下床活動(dòng)的

9、護(hù)理規(guī)范負(fù)壓球造負(fù)壓流程監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置規(guī)范床上移動(dòng)病人流程補(bǔ)原來(lái)沒(méi)有的轉(zhuǎn)科交接身份識(shí)別制度腕帶使用管理規(guī)范 完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)補(bǔ)專(zhuān)科特色項(xiàng)目新生兒“T”組合操作流程兒科新生兒袋療管理規(guī)范CU單位中心靜脈壓監(jiān)測(cè)流程神經(jīng)外科腦室引流管更換流程普外科腹圍測(cè)量流程 完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)指南更新時(shí)，及時(shí)修訂相關(guān)規(guī)范尿管相關(guān)護(hù)理規(guī)范（2012留置尿管專(zhuān)家共識(shí)）VAP預(yù)防護(hù)理規(guī)范-2013機(jī)械通氣指南分級(jí)護(hù)理制度-2014年5月1日 完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)修訂操作性不強(qiáng)的：“鼓勵(lì)多飲水”每日飲水量不少于2000ml半臥位床頭抬高30度或45度制度制定、修訂有標(biāo)識(shí)，

10、附參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)以指南為主制度、流程制定、修訂后按規(guī)定上報(bào)審批寫(xiě)明修訂理由根據(jù)醫(yī)院規(guī)定審批并經(jīng)培訓(xùn)后方能執(zhí)行關(guān)于培訓(xùn)常規(guī)培訓(xùn)特殊培訓(xùn)-制度制定與修訂后、新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展前常規(guī)培訓(xùn)分層次1護(hù)理部大科病區(qū)分層次N0-N4培訓(xùn)內(nèi)容常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容病區(qū)專(zhuān)科特色制度常規(guī)職責(zé)應(yīng)急預(yù)案。 常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容病區(qū)專(zhuān)科特色制度常規(guī)職責(zé)應(yīng)急預(yù)案。 特殊培訓(xùn)制度或流程審批后組織學(xué)習(xí)新等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)之“新”重規(guī)范、重落實(shí)、重持續(xù)改進(jìn)難造假突擊迎查難奏效 落實(shí)并執(zhí)行護(hù)理病人按護(hù)理常規(guī)護(hù)理操作按制定的流程進(jìn)行護(hù)理行為按制度、規(guī)范進(jìn)行落實(shí)并執(zhí)行把常規(guī)工作做成規(guī)范把規(guī)范工作做成示范 護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)建設(shè)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系的三部曲辯才之道有效溝

11、通及病患投訴處理壓力與時(shí)間管理建立高效的護(hù)理團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造高績(jī)效的輔導(dǎo)和員工激勵(lì)風(fēng)險(xiǎn)與危機(jī)管理 人際溝通 團(tuán)隊(duì)建設(shè) 執(zhí)行力 積極心態(tài) 雙贏思維年輕護(hù)士長(zhǎng)“導(dǎo)師制”執(zhí)行情況如何？ 督查督查日常督查專(zhuān)項(xiàng)督查C-日常督查護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)入病房即進(jìn)人質(zhì)控狀態(tài)不要為了質(zhì)控而質(zhì)控C-日常督查早交班前口頭、床邊交班時(shí)晨間護(hù)理結(jié)束后中午下班前下午上班后、下班前巡視病房時(shí)C-日常督查每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的質(zhì)控重點(diǎn)是什么？專(zhuān)項(xiàng)督查有目的地對(duì)存在問(wèn)題多的項(xiàng)目進(jìn)行督查健康教育實(shí)施、靜脈留置針使用與維護(hù)。督查情況匯報(bào)鞠昌萍檢查概況起始時(shí)間4月10日腫瘤中心（薛幼華）處開(kāi)始所查科室內(nèi)科的代表科室25區(qū)、心臟、呼吸、消化、神經(jīng)1、NICU、血液、

12、腎臟、VIP、介入、康復(fù)、風(fēng)濕外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）婦科兒科普兒NICU總體印象大家都在做，悟性各不同，認(rèn)真程度不一腫瘤中心總體最好心臟科護(hù)士檔案好主要存在問(wèn)題崗位說(shuō)明書(shū)不具專(zhuān)科特色無(wú)可操作性護(hù)士掌握不了層次不清（了解、熟悉、掌握？）內(nèi)容上區(qū)分寫(xiě)護(hù)士名字外科另加“專(zhuān)科要求”護(hù)理部建議改寫(xiě)在“工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)建議寫(xiě)在“素質(zhì)和能力要求”績(jī)效考核：專(zhuān)科內(nèi)容沒(méi)有體現(xiàn)或有專(zhuān)科內(nèi)容，但沒(méi)有討論學(xué)習(xí)記錄目錄不細(xì)化主要存在問(wèn)題制度、常規(guī)、職責(zé)、流程修訂不按“制訂-試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行”流程走格式不對(duì)已統(tǒng)一改無(wú)學(xué)習(xí)考核記錄或記錄不能體現(xiàn)修改的理由或缺評(píng)價(jià)、反饋常規(guī)考核后評(píng)價(jià)只要體現(xiàn)合格制度

13、、常規(guī)、職責(zé)、流程要有反饋，體現(xiàn)更合理科學(xué)應(yīng)急預(yù)案無(wú)演練或有演練記錄但寫(xiě)成演練計(jì)劃搶救相關(guān)儀器情況心中無(wú)數(shù)已編號(hào)、查儲(chǔ)備電管理目標(biāo)年計(jì)劃有目標(biāo)未落實(shí)，無(wú)跟進(jìn)措施或說(shuō)明專(zhuān)科下載護(hù)理部的，不相關(guān)科室內(nèi)容照搬專(zhuān)科護(hù)理無(wú)護(hù)理會(huì)診底根其他缺優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的舉措新三甲檢查標(biāo)準(zhǔn)個(gè)案追蹤法督查匯報(bào)鞠昌萍檢查概況起始時(shí)間7月16日所查科室NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、風(fēng)濕、康復(fù)、兒科、血液、心1、心3新生兒（NICU）第一次檢查（7月16日）首先查上次三甲模擬檢查留下問(wèn)題T組合流程不具有可操作性，未改動(dòng)新型暖箱無(wú)單獨(dú)流程除顫儀流程不具NICU特殊性搶救過(guò)程護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有組織意識(shí)起始搶救、用藥不看時(shí)間口頭醫(yī)囑

14、復(fù)述不明顯，劑量準(zhǔn)確性？治療盤(pán)及其藥物上午9:00至16:00還在用新生兒（NICU）第二次（7月26日）人：患者-腕帶上無(wú)體重護(hù)士-分奶需培訓(xùn)（順序、無(wú)菌原則）；喂奶未搖勻、不試奶溫；對(duì)自己的職責(zé)掌握不全；機(jī)：料：法：配奶、喂奶流程需更新環(huán)：環(huán)境治療室亂（藥品加藥單卷在注射器上搶救器材管理規(guī)范停電應(yīng)急預(yù)案 經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，方可獲得POCT血糖檢測(cè)權(quán)限，體現(xiàn)護(hù)理規(guī)范常用儀器、設(shè)備維護(hù)本放電記錄檢修記錄各類(lèi)使用、消毒登記本搶救車(chē)管理規(guī)范搶救車(chē)管理規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱規(guī)范A-達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有成效包含質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃形成的科學(xué)性質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)過(guò)程的有效性改進(jìn)效果的穩(wěn)定性 問(wèn)題得到解決 有數(shù)據(jù)和事實(shí)證

15、明明顯有效 持續(xù)6個(gè)月以上的穩(wěn)定效果評(píng)審條款用PDCA表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)督查發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題分析存在問(wèn)題的原因制定改進(jìn)措施效果追蹤評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，進(jìn)入下一輪持續(xù)改進(jìn)過(guò)程分析原因、制定整改措施 質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的科學(xué)性質(zhì)控小組就高頻發(fā)項(xiàng)目、關(guān)鍵問(wèn)題、或主要問(wèn)題（可運(yùn)用柏拉圖）進(jìn)行討論形成原因 可運(yùn)用魚(yú)骨圖、頭腦風(fēng)暴法根據(jù)原因制定有針對(duì)性措施護(hù)理部護(hù)理質(zhì)控分析80%護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范常見(jiàn)類(lèi)型原因分析討論 委員會(huì)成員(質(zhì)控小組成員）頭腦風(fēng)暴孫*：護(hù)士

16、工作忙（護(hù)士人數(shù)少、工作能力不足）；年輕護(hù)士多（工作能力不足、書(shū)面表達(dá)能力欠缺）；培訓(xùn)效果不理想芮*：護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)方法不合適、培訓(xùn)頻次不夠年輕護(hù)士培訓(xùn)頻次不夠 張*：帶教老師帶教和指導(dǎo)不夠李*：信息系統(tǒng)不穩(wěn)定（內(nèi)容丟失、速度慢）陳*：病區(qū)模版未健全鄧*：記錄過(guò)程被打斷（操作、咨詢）史*：督查不到位；護(hù)士長(zhǎng)及帶教老師對(duì)護(hù)士督查不夠；督查帶教效果不到位.原因分析結(jié)果 為什么文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范？環(huán)機(jī)法培訓(xùn)效果不理想培訓(xùn)方法不合適培訓(xùn)頻次不夠工作忙 人（護(hù)士）護(hù)士人數(shù)少 書(shū)面表達(dá)能力欠缺工作能力不足年輕護(hù)士多帶教老師指導(dǎo)不夠信息系統(tǒng)不穩(wěn)定內(nèi)容丟失速度慢拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重料拷貝后未檢查病區(qū)模版不健全記錄過(guò)程被打斷要求書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容多患者咨詢護(hù)理操作督查不到位測(cè)督查頻次不夠督查問(wèn)題未及時(shí)改正科室護(hù)理質(zhì)控分析獲得質(zhì)量問(wèn)題科內(nèi)討