動(dòng)靜脈置管術(shù)

1、動(dòng)靜脈置管術(shù)第一節(jié)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)一、適應(yīng)證（一）各種危重病人監(jiān)測(cè)：各類嚴(yán)重休克、心、肺功能衰竭、心、肌梗死復(fù)蘇后。（二）各類重大手術(shù)監(jiān)測(cè)：體外循環(huán)及其他心、血管手術(shù)，控制性降溫、控制 性降壓等。（三）反復(fù)抽取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等的測(cè)定。（四）液體過量或自身輸血時(shí)從動(dòng)脈放血。二、禁忌證（一）Allens試驗(yàn)陽性者禁行同側(cè)橈動(dòng)脈穿刺可改行足背動(dòng)脈穿刺。（二）局部皮膚感染者，應(yīng)更換穿刺部位。（三）動(dòng)脈病變或反復(fù)用同一血管穿刺測(cè)壓。三、穿刺途徑首選橈動(dòng)脈，其次為足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈等。四、橈動(dòng)脈穿刺插管術(shù)：（一）定位：腕部橈動(dòng)脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突 上下均可摸到搏

2、動(dòng)。（二）Allens試驗(yàn)：用本方法估計(jì)來自尺動(dòng)脈掌淺弓的側(cè)支分流，觀察手 掌轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常人56s，平均3s，06s表示循環(huán)良好，715s屬可疑，15s 手血供不足，6s者屬Allens試驗(yàn)陽性，不宜選用橈動(dòng)脈穿刺。（三）操作技術(shù)：1、常規(guī)消毒，局麻，取18G針刺皮下，形成導(dǎo)引遂道。2、套管針與皮膚呈30度角（角度大小與皮下脂肪多少及橈動(dòng)脈深淺有關(guān)）， 對(duì)準(zhǔn)中指摸到橈動(dòng)脈方向，套管針接近橈動(dòng)脈表面時(shí)刺入動(dòng)脈，直到針尾出現(xiàn)血 液為止。3、如套管已進(jìn)入動(dòng)脈，則可見血向外快速流出，即將套管向前推進(jìn)。血流 通暢表示穿刺成功，如無血噴出，應(yīng)將套管緩慢退出，直至尾端有血噴出為止； 再將套管沿動(dòng)脈平行方向

3、推進(jìn)，血流通暢后即可接上連接管，裝上簡易測(cè)壓器或 壓力換能器和監(jiān)護(hù)儀。4、放平手腕，固定套管，以免滑出。5、套管用肝素生理鹽水沖洗，保持導(dǎo)管通暢，即可測(cè)壓。（四）血栓形成、動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥的預(yù)防方法：1、Allens試驗(yàn)陽性及動(dòng)脈有病變者應(yīng)避免橈動(dòng)脈穿刺插管。2、注意無菌操作。3、盡量減輕動(dòng)脈損傷。4、排盡空氣。5、發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽出，不可注入。6、末梢循環(huán)不良時(shí)應(yīng)更換穿刺部位。7、固定好導(dǎo)管位置，避免移動(dòng)。8、經(jīng)常用肝素鹽水沖洗。9、發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血時(shí)，必須立即撥除測(cè)壓導(dǎo)管，必要時(shí)可手 術(shù)探查取出血塊，挽救肢體。五、足背動(dòng)脈穿刺置管術(shù)（略）六、股動(dòng)脈穿刺置管法（一）定位股動(dòng)脈由骼外動(dòng)脈

4、分出，在腹股溝韌帶下方進(jìn)入大腿上部，股動(dòng)脈外側(cè)是股 神經(jīng)，其內(nèi)側(cè)為股靜脈，股動(dòng)脈和股靜脈位于血管鞘內(nèi)。（二）操作技術(shù)1、在腹股溝韌帶下2cm或腹股溝皮膚皺褶處摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)表面，食指與 中指、無名指分開、穿刺點(diǎn)選在食指與中指間。此三指定位法既能指示股動(dòng)脈位 置，又可確定其行走方向。2、常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。右手持針，與皮膚呈60度角進(jìn)針，針尖接近 動(dòng)脈時(shí)刺入動(dòng)脈。如針尾有血噴出，即可插入導(dǎo)引剛絲，如無血流出，可慢慢退 針直至有血噴出，表示穿刺成功。插入導(dǎo)引鋼絲時(shí)應(yīng)無阻力，有阻力時(shí)不可硬插。 不然，導(dǎo)引鋼絲刺穿動(dòng)脈，進(jìn)入軟組織內(nèi)。最后經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入塑料套管。3、用套管針穿刺時(shí)，針尾有血涌出，即

5、可放入套管，有時(shí)置管較困難，也 可能穿透動(dòng)脈而進(jìn)入軟組織內(nèi)。此時(shí)，只能將導(dǎo)管慢慢退出，至導(dǎo)管尾端有血噴 出時(shí)，調(diào)整角度。沿動(dòng)脈行走方向插入，有時(shí)也能獲得成功。4、固定導(dǎo)管和連接管，以免滑出。5、用肝素鹽水沖洗一次，蓋好敷料，即可測(cè)壓。（三）并發(fā)癥防治并發(fā)癥有血栓形成、栓塞、血腫和出血、動(dòng)靜脈痿和假性動(dòng)脈瘤等形成。防 治方法與橈動(dòng)脈穿刺插管基本相同。應(yīng)避免在腹股溝上方穿刺，否則在出血或發(fā) 生血腫時(shí)，很難用壓迫方法控制，以致引起后腹膜血腫。第二節(jié)中心靜脈穿刺插管術(shù)一、適應(yīng)證（一）各類重癥休克、脫水、失血和容量不足者。（二）心肺功能不全者。（三）各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜的手術(shù)。（四）大量輸血和換

6、血療法。（五）長期靜脈輸液、給藥和靜脈高營養(yǎng)療法。（六）外周靜脈穿刺困難者。二、禁忌證（一）血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者，避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿 刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫。（二）局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。（三）血?dú)庑鼗颊邞?yīng)避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。三、穿刺途徑首選頸內(nèi)靜脈，其次為股靜脈、頸外靜脈及鎖骨下靜脈。（一）頸內(nèi)靜脈穿刺插管1、定位頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個(gè)頭的后方，下段位 于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi)，在鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣，終止于鎖 骨內(nèi)端上方；與鎖骨下靜脈匯合后，右側(cè)進(jìn)入右頭臂靜脈，左側(cè)直入左頭臂靜脈。 左頸內(nèi)靜脈后面及前

7、斜角肌的前方有胸導(dǎo)管入左頭臂靜脈，穿刺時(shí)易受損傷。2、操作技術(shù)（1）中間徑路：在頸動(dòng)脈三角頂點(diǎn)穿刺進(jìn)針，必要時(shí)使患者抬頭，則三角 顯露清楚。肥胖和頸部粗短病人較難準(zhǔn)確定位，可先摸及胸骨上切跡，然后沿鎖 骨外移確定鎖骨頭。在三角頂點(diǎn)定位時(shí)，左手食指可觸及頸動(dòng)脈，進(jìn)針時(shí)可以避 開動(dòng)脈。（2）后徑路：在胸鎖乳突肌后側(cè)緣中下段交界處，鎖骨上5cm或頸外靜脈 跨過胸鎖乳突肌交點(diǎn)上緣進(jìn)針，針頭指向骶尾，向前對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡，針軸與矢 狀面及水平面呈45。，與肌平面呈15。，在57cm的深度內(nèi)就能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈（3）步驟：平臥、去枕和頭后仰、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，必要時(shí)肩后墊高，頭低位 15。30。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)局

8、麻。先用普通針試穿刺，抽到頸內(nèi)靜脈回 血后，再換裝有2ml肝素生理鹽水的注射器，接上頸內(nèi)靜脈穿刺針，左手食指定 點(diǎn)，右手持針，進(jìn)針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)乳 頭，指向骶尾外側(cè)，針軸與額平面呈45。60。一般深度是2.55cm，以針尖 不超鎖骨為度。邊進(jìn)針邊回抽血，抽到靜脈血即表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。如針已 穿透頸內(nèi)靜脈，則可慢慢退出，邊退針邊回抽，抽到靜脈血后，減少穿刺針與額 平面的角度（約30。），當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時(shí)，固定好穿刺針位置。旋 轉(zhuǎn)取下注射器，插入導(dǎo)引鋼絲。插入時(shí)，不能遇到阻力，有阻力應(yīng)調(diào)整穿刺針位 置，包括角度、斜面方向和深淺等，或再接上注射器回抽

9、血液直至通暢為止。然 后，再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)擦凈鋼絲上的血跡。將導(dǎo) 管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)（導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端），用 手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起插入，待導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊退鋼絲，邊插 導(dǎo)管，一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心、房開口處約1015cm左右，退出鋼絲， 回抽血液通暢，用肝素生理鹽水沖洗1次，即可接上CVP測(cè)壓裝置測(cè)壓或輸液， 最后固定導(dǎo)管，覆蓋敷料。3、并發(fā)癥（1）局部血腫；（2）穿破胸膜；（3）左側(cè)損傷胸導(dǎo)管。（二）鎖骨下靜脈穿刺插管1、定位：靜脈在鎖骨下內(nèi)1 /3及第1肋骨上行走，在前斜角肌內(nèi)緣及胸關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合。2、

10、操作技術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，仰臥位，去枕，頭低位15。，穿刺點(diǎn)局麻；在鎖骨中內(nèi)1/3段交界處下方1cm處定點(diǎn)。右手持針，保持注射器穿 刺針與額面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針指向內(nèi)側(cè)，深度一般為 35cm，穿刺針進(jìn)入靜脈后，即可抽到回血。旋轉(zhuǎn)針頭斜面朝向尾側(cè)，以便導(dǎo)管 順利地轉(zhuǎn)彎，避免通過臂靜脈進(jìn)入上肢靜脈。其他操作步驟與頸內(nèi)靜脈穿刺插管相同。并發(fā)癥：易刺破胸膜，出血和血腫形成且不易壓迫止血。股靜脈穿刺插管操作方法與股動(dòng)脈穿刺插管基本相似，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方2cm的股動(dòng) 脈內(nèi)側(cè)，如需測(cè)量中心靜脈壓，可用較長導(dǎo)引鋼絲和塑料外套管插入下腔靜脈內(nèi)， 但正確性較上腔靜脈差。肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC或Swan-Ganz導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)心排血量，肺動(dòng)脈趨勢(shì)和波形，可早期發(fā)現(xiàn)心肌或瓣膜功能不全，心律 失常和肺動(dòng)脈高壓等。1、適應(yīng)證心臟?。盒摹⑹夜δ懿蝗?，嚴(yán)重缺血性心臟病，嚴(yán)重瓣膜性心、臟病，無 心肌缺血心電圖表現(xiàn)的心、絞痛和傳導(dǎo)障礙，以及術(shù)中需要起搏的病人。非心臟病情況：多器官功能衰竭病人。某些可引起顯著生理變化的外