子宮頸腺癌的診斷誤區(qū)與對策課件

1、子宮頸腺癌的診斷誤區(qū)與對策倪觀太皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院病史、體征及B超 41歲女性，因“白帶增多8+月”于2017年2月入院。2016年6月開始出現(xiàn)白帶多，粘液樣，無異味、不癢，偶有同房出血。月經(jīng)正常。 2-0-2-2，2001年、2009年先后2次剖宮產(chǎn) 婦檢：宮頸呈桶裝增粗，前壁明顯，頸管口開向后穹窿，表面中度糜爛，觸血+；宮體常大；三合診雙側(cè)主骶韌帶彈性好 B超（2017.1）：宮頸管內(nèi)6328mm團塊狀強回聲，宮腔少許積液，宮頸實質(zhì)性占位（肌瘤可能）輔助檢查（入院前） 宮頸癌篩查（2016.11） TCT- HPV- 腫瘤標(biāo)記物（2017.2） 陰道鏡（2017.2）輔助檢查

2、（入院后） 盆腔MRI 陰道鏡檢查術(shù)前確診的病理 第一次陰道鏡下宮頸及宮頸管活檢 頸管搔刮 第二次陰道鏡下Leep錐切診斷、手術(shù)及術(shù)后病理 診斷宮頸腺癌B期 手術(shù)（2017.2.18） 廣泛性全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 術(shù)后病理誤區(qū)1：宮頸腺癌的流行病學(xué) 發(fā)病率迅速上升腺癌腺鱗癌鱗癌United States Surveillance, Epidemiology, and End Results(SEER) 9-registries public use data誤區(qū)1：宮頸腺癌的流行病學(xué) 發(fā)病率迅速上升WHO/ICO information on centre on human pa

3、pillomavirus virus and cervical cancer;2010宮頸腺癌/宮頸癌（%）歐洲5.530.0美洲7.523.9大洋洲8.323.2亞洲2.822.6非洲1.814.0誤區(qū)1：宮頸腺癌的流行病學(xué) 94%宮頸腺癌與hr-HPV感染有關(guān)，主要HPV16、18和45型，18最多HPV16，18，45其他高危型HPV31，32發(fā)病中位年齡42，43，445664，59 發(fā)病率上升的原因 篩查漏診 不易獲取材料（3/4） 診斷標(biāo)準(zhǔn)不明（1/4） HPV DNA拷貝數(shù)低 性生活方式的轉(zhuǎn)變，HPV感染率整體增高 口服避孕藥、促生殖藥物、無孕激素拮抗的雌激素等使用誤區(qū)2：宮頸腺

4、癌的篩查細胞學(xué)檢查宮頸癌篩查首要手段目標(biāo)篩查人群：35-64歲；3年1次單獨細胞學(xué)篩查； 5年1次結(jié)合HPV的聯(lián)合篩查宮頸腺癌及癌前病變中細胞學(xué)異常比例僅30%不典型腺細胞（AGC）-轉(zhuǎn)診陰道鏡宮頸管取材，必要時子宮內(nèi)膜活檢無具體指定（AGC-NOS）、來源于內(nèi)膜（AGC-EM）、來源于頸管內(nèi)膜（AGC-EC）、傾向于瘤變（AGC-N） 9%-38%明確癌前病變及癌 3%-17%浸潤癌 原位腺癌（AIS） 腺癌 誤區(qū)2：宮頸腺癌的篩查- HPV檢查 宮頸腺癌中HPV18+達50%，HPV16+占30% HPV16、18陽性直接轉(zhuǎn)陰道鏡其他hr-HPV陽性細胞學(xué)檢查轉(zhuǎn)診陰道鏡或1年后復(fù)查（201

5、5年美國ASC-CP/美國婦科腫瘤協(xié)會宮頸癌篩查過渡期指南） HPV陰性預(yù)測值的價值高于細胞學(xué)陰性預(yù)測值誤區(qū)2：宮頸腺癌的篩查- HPV檢查 宮頸腺癌中HPV18+達50%，HPV16+占30%對AGC女性，不推薦反饋性HPV監(jiān)測，不提倡依據(jù)HPV改變轉(zhuǎn)診陰道鏡的策略 如轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查未檢出HSIL，則HPV檢查協(xié)助分流：陰性則子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險高。 陽性：6個月重復(fù)細胞學(xué)和HPV監(jiān)測 陰性：12個月重復(fù)細胞學(xué) 復(fù)查后HPV陽性或細胞學(xué)異常轉(zhuǎn)陰道鏡 如HPV狀態(tài)不詳，則6個月重復(fù)細胞學(xué)連續(xù)4次陰性方可轉(zhuǎn)常規(guī)篩查 誤區(qū)3：宮頸原位腺癌 發(fā)病率逐漸增高：美國白人，1970-1990，發(fā)病率增長6倍

6、患者年輕：峰齡為35-39ys 危險性大：超過50%患者同時伴有HSIL或浸潤性癌 檢出率低：大多無癥狀，偶有不正常陰道流血，篩檢率僅1/10 HSIL : 鱗癌 = 5：1 AIS : 腺癌 = 1：3 鱗癌：腺癌 = 5：1 HISL : AIS = 20：1誤區(qū)4：宮頸腺癌的診斷 陰道鏡檢查： 不能作為宮頸腺癌的初篩方法，只是初篩異常的進一步檢查手段 明確腺上皮異常來源于子宮內(nèi)膜先排除子宮內(nèi)膜病變，其他均轉(zhuǎn)診陰道鏡 對腺上皮異常病灶診斷敏感度差，點活檢幫助較小誤區(qū)4：宮頸腺癌的診斷 宮頸管搔刮：對腺上皮異常的檢出率貢獻有爭議 ASCCP：提高檢出率，對40歲以上女性更有價值。 BSCCP

7、：盲目搔刮對診斷幫助有限 國內(nèi)多家中心：對于ASC-H、HSIL、AGC和AIS的處理流程來說是必要的誤區(qū)4：宮頸腺癌的診斷 宮頸錐切術(shù)： 早期宮頸腺癌及癌前病變?nèi)狈μ禺愋耘R床表現(xiàn)，病灶小且隱匿于頸管，如初始處理即陰道鏡活檢及頸管搔刮未發(fā)現(xiàn)浸潤癌證據(jù)的AGC-N及AIS者，推薦錐切 診斷性錐切 反復(fù)細胞學(xué)檢查腺細胞異?；騂SIL，以及有明顯陰道排液、桶裝宮頸，如陰道鏡活檢及頸管搔刮未發(fā)現(xiàn)浸潤癌證據(jù)，診斷性錐切不失為一個補充誤區(qū)5：病理 宮頸原位腺癌假陰性判讀結(jié)果的研究17 美國趙澄泉教授領(lǐng)導(dǎo)CAP細胞病理委員會的一個14人研究小組，對2011年至2015年間CAP宮頸細胞學(xué)教育項目（PAP-E

8、du）中11337例最終為AIS的宮頸細胞學(xué)判讀結(jié)果進行了回顧，分析了AIS的假陰性判讀結(jié)果及相關(guān)因素，研究文章“False-Negative Interpretation of Adenocarcinoma In Situ in the College of American Pathologists Gynecologic PAP Education Program” 在Arch Pathol Lab Med于2017年3月16號提前線上發(fā)表Zhao C, Crothers BA, Tabatabai ZL, Li Z, Ghofrani M, Souers RJ, Husain M, F

9、an F, Shen R, Ocal IT, Booth CN, Goodrich K, Russell D, Davey DD, Committee CO.False-Negative Interpretation of Adenocarcinoma In Situ in the College of American Pathologists. Gynecologic PAP Education Program. Arch Pathol Lab Med. 2017 Mar 16 宮頸原位腺癌假陰性判讀結(jié)果的研究18Zhao C, Crothers BA, Tabatabai ZL, Li

10、Z, Ghofrani M, Souers RJ, Husain M, Fan F, Shen R, Ocal IT, Booth CN, Goodrich K, Russell D, Davey DD, Committee CO.False-Negative Interpretation of Adenocarcinoma In Situ in the College of American Pathologists Gynecologic PAP Education Program. Arch Pathol Lab Med. 2017 Mar 1619宮頸原位腺癌假陰性判讀結(jié)果的研究誤區(qū)5

11、：病理 一張切片，三個結(jié)果：20高分化腺癌？微偏腺癌？避孕藥反應(yīng)？誤區(qū)5：病理偏微腺癌的陷阱212012.3.26 TCT成片柱狀上皮細胞，未見異形，炎癥2012.10.11 活檢殘端慢性炎2012.12.26 TCT大量炎性細胞2012.12.31 活檢慢性宮頸炎、慢性平滑肌炎2015.3.20 死 亡誤區(qū)5：病理偏微腺癌的陷阱22宮頸腺癌的病理類型普通型宮頸內(nèi)膜腺癌90%hr-HPV相關(guān)宮頸內(nèi)膜腺癌，普通型粘液腺癌，非特指型粘液腺癌，腸型絨毛狀管狀腺和神經(jīng)內(nèi)分泌混合性癌部分hr-HPV相關(guān)子宮內(nèi)膜樣透明細胞癌漿液性癌非hr-HPV相關(guān)粘液腺癌，胃型（微偏）中腎管癌浸潤性宮頸腺癌2014WH

12、O浸潤性宮頸腺癌-2014WHO分類WHO分類病因預(yù)后普通型宮頸內(nèi)膜腺癌hr-HPV粘液腺癌 非特指型和伴印戒細胞者，hr-HPV 腸型和伴印戒細胞者，hr-HPV 胃型P-J綜合癥（分化極好者=原“微偏”）差（1/2普通型OS）絨毛狀管狀hr-HPV非常好內(nèi)膜樣絕大部分hr-HPV，個別內(nèi)膜異位透明細胞癌絕大部分hr-HPV，個別DES（平均19ys）漿液性癌年輕患者hr-HPV，老年患者p53突變中腎管癌中神官殘件腺癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌混合瘤hr-HPV極高度惡性對策1：陰道鏡檢查指征 細胞學(xué)：HSIL、ASC-H、AGC 細胞學(xué)ASCUS/LSIL伴HPV+ 持續(xù)HPV陽性1年 HPV16/18+ 治療后細胞學(xué)異常/HPV+ 病史或臨床體征可疑對策2：臨床醫(yī)師-提高認識 病史-陰道排液 體檢-宮頸形態(tài)、轉(zhuǎn)化區(qū)對策2：臨床醫(yī)師-報告準(zhǔn)確度判斷TC