第一章社區(qū)居民健康檔案管理

1、第一章社區(qū)居民健康檔案管理社區(qū)衛(wèi)生信息管理的內(nèi)容社區(qū)衛(wèi)生信息管理 社區(qū)居民健康檔案管理 社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和控制信息管理【社區(qū)居民健康檔案管理】2教 學(xué) 內(nèi) 容居民健康檔案概述社區(qū)居民健康檔案管理居民健康檔案的建立與使用居民健康檔案的建立居民健康檔案的利用居民健康檔案的管理規(guī)范【社區(qū)居民健康檔案管理】3第一章社區(qū)居民健康檔案概 述【社區(qū)居民健康檔案管理】4第一章第一節(jié) 社區(qū)居民健康檔案的基本概念第二節(jié) 社區(qū)居民健康檔案建立的目的與意義第三節(jié) 社區(qū)居民健康檔案的基本要求【概述】5 社區(qū)是指由一定數(shù)量，具有共同意識(shí)、相同習(xí)俗和社會(huì)規(guī)范的社會(huì)群體結(jié)合而成的生活共同體。社區(qū)有著相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)管理體系和服務(wù)設(shè)

2、施，是相對(duì)獨(dú)立的地域性社會(huì)?！净靖拍睢? 在我國，城市社區(qū)一般指街道和居委會(huì)，農(nóng)村指鄉(xiāng)鎮(zhèn)。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其管理也包含于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的范疇?！净靖拍睢? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)中的地位和作用：網(wǎng)頭（統(tǒng)領(lǐng)村醫(yī)/聯(lián)絡(luò)縣醫(yī)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村醫(yī)縣以上醫(yī)院村醫(yī)村醫(yī)村醫(yī)【基本概念】8 是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍。需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、

3、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)?！净靖拍睢可鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念9 人口學(xué)的發(fā)展：人口老齡化社會(huì) 疾病和死亡譜變化； 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的壓力； 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?！净靖拍睢可鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要?jiǎng)右?0 社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，給人們帶來了幸福的生活，但由于生活節(jié)奏加快，價(jià)值觀念急劇變革，知識(shí)爆炸，競(jìng)爭(zhēng)激烈，人際關(guān)系越來越復(fù)雜，自然環(huán)境嚴(yán)重破壞，社會(huì)公害日益嚴(yán)重，致使各種疾病尤其是非傳染性慢性疾病明顯增加，如心臟病、腦血管病、癌癥、精神病的患病率和死亡率逐漸提高。心、腦血管病和癌癥患者的死亡率在20世紀(jì)50年代排第七、八、九位，20世紀(jì)80年

4、代已排到第一、二、三位，已經(jīng)和發(fā)達(dá)國家差不多了?！净靖拍睢?1衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的壓力: 衛(wèi)生資源分布不均衡； 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)享用不合理； 醫(yī)藥費(fèi)用上升過快?！净靖拍睢?2 世界衛(wèi)生組織（WHO）指出：“個(gè)人的健康和壽命的60取決于自己，15取決于遺傳，10取決于社會(huì)因素，8取決于醫(yī)療條件，7取決于氣候的影響?！边@就明確告訴我們，個(gè)人的健康和壽命很大程度取決于自己?！净靖拍睢?3 從世界范圍看，最不健康的生活方式、最為危險(xiǎn)的行為因素有以下六種，即吸煙、酗酒、膳食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏運(yùn)動(dòng)、心理應(yīng)激能力下降、車禍。因此許多國家都把不健康的生活方式導(dǎo)致的疾病叫“生活方式病”。生活方式病又稱“文明病”、“富貴

5、病”，還有一個(gè)名詞，叫“自我創(chuàng)造性疾病”，是舒舒服服、不知不覺、潛移默化、長期形成的。 【基本概念】14 WHO指出“健康”：是指身體健康、心理健康和良好的社會(huì)適應(yīng)能力。 醫(yī)學(xué)模式已由原來的單純“生物醫(yī)學(xué)模式”演變成為“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式。這一觀念，拓寬了治療與預(yù)防的領(lǐng)域，無論在內(nèi)涵上，還是所涉及的策略上都發(fā)生了深刻的變化?！净靖拍睢?5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作和社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，而居民健康檔案則是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)?！靖攀觥?6 居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息

6、的重要工具。是社區(qū)順利開展各項(xiàng)衛(wèi)生保健工作，滿足社區(qū)居民的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的重要保證?！靖攀觥?7 通過建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解社區(qū)居民主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性的開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?！靖攀觥?8社區(qū)居民健康檔案?jìng)€(gè) 人家 庭社 區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的

7、各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和 以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息 以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷 內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵第一節(jié) 社區(qū)居民健康檔案的基本概念【概述】19以問題為導(dǎo)向記錄 以預(yù)防為導(dǎo)向記錄 病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等 周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等 個(gè)人健康檔案內(nèi)涵

8、【概述】20 家庭健康檔案包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評(píng)估資料、家庭主要問題目錄、問題描述等項(xiàng)內(nèi)容。家庭是個(gè)人生長發(fā)育及健康/疾病的發(fā)生發(fā)展、傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關(guān)。以家庭為單位的保健是全科醫(yī)療?？品?wù)的重要特色，全科醫(yī)生在個(gè)體病人照顧中必須注意收集其家庭資料，掌握家庭成員健康狀況和家庭生活周期等，并為臨床正確決策奠定重要基礎(chǔ)。家庭健康檔案內(nèi)涵【概述】21 社區(qū)健康檔案是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的真實(shí)記錄，更是制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃的重要依據(jù)。社區(qū)居民健康檔案內(nèi)涵【概述】22第二節(jié)社區(qū)居民健康檔案建立的目的與意義【概述】23一、滿足社區(qū)居民

9、衛(wèi)生服務(wù)需求的需要二、全科醫(yī)療實(shí)踐的需要三、社區(qū)實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施的需要四、建立我國全科醫(yī)療制度的需要五、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化的需要六、社區(qū)衛(wèi)生資源合理利用的需要七、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的需要八、決策管理的需要九、教學(xué)科研的需要一、建立社區(qū)居民檔案的目的【概述】24二、建立社區(qū)居民健康檔案的意義對(duì)于決策管理部門 通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的社區(qū)居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)?！靖攀觥?5二、建立社區(qū)居民健康檔案的意

10、義 對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。 1.用于實(shí)現(xiàn)基本功能： 健康檔案中提供了社區(qū)內(nèi)全人群不同時(shí)期的基線健康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育六位一體功能的實(shí)現(xiàn)。【概述】26二、建立社區(qū)居民健康檔案的意義2.用于社區(qū)衛(wèi)生診斷： 應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)健康檔案中記載的衛(wèi)生問題進(jìn)行分析總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，實(shí)施后對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，至此一個(gè)建立在健康檔案基礎(chǔ)上的社區(qū)診斷完成。圖1；圖2；圖3?！靖攀觥?7二、建立社區(qū)居民健康檔案的意義3.用于預(yù)測(cè)需求： 連續(xù)

11、完整的健康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估計(jì)出社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求?！靖攀觥?8第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本要求一、真實(shí)性二、科學(xué)性三、完整性四、連續(xù)性五、可用性【概述】29一、資料的真實(shí)性 資料的真實(shí)性是一切資料必須具備的屬性，只有真實(shí)性才有可用性。社區(qū)健康檔案，由各種原始資料組成，這些資料必須能真實(shí)反映社區(qū)居民的健康狀況。健康檔案除具有醫(yī)學(xué)效應(yīng)外，還具有法律效應(yīng)，這就要保證資料真實(shí)可靠?！靖攀觥?0二、資料的科學(xué)性 居民健康檔案是一種醫(yī)學(xué)信息資料，因而應(yīng)具有可交流性，這就要求資料記錄的規(guī)范化，各種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有

12、關(guān)規(guī)定要求?！靖攀觥?1三、資料的完整性 1.所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分； 2.所記的內(nèi)容必須完整，能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)因素，問題的評(píng)價(jià)結(jié)果，處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次去記錄?！靖攀觥?2四、資料的連續(xù)性 健康檔案是以問題為導(dǎo)向的記錄方式，把個(gè)人的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性，要保持資料的連續(xù)性，這就要求全科醫(yī)師必須善于觀察，勤于記錄?！靖攀觥?3五、資料的可用性 居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，在社區(qū)居民日常生活息息相關(guān)，因此一份理想的健康檔案不應(yīng)成為

13、一疊存放在柜子里的“死”資料，而應(yīng)該是保管簡(jiǎn)便、查找方便、能充分發(fā)揮使用價(jià)值的“活”檔案?！靖攀觥?4第二章社區(qū)居民健康檔案的建立與使用【社區(qū)居民健康檔案管理】35社區(qū)居民健康檔案第一節(jié)、居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序第二節(jié)、居民健康檔案的維護(hù)及管理規(guī)范的建立與使用第二章 建立與使用【社區(qū)居民健康檔案管理】36【建立與使用】 個(gè)人健康檔案是一個(gè)社區(qū)居民連續(xù)、綜合、個(gè)體化的健康信息記錄資料庫。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心須根據(jù)社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求和需要，采取多途徑的信息采集方式，建立居民個(gè)人健康檔案。 建立健康檔案的主體為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的門診、住院、家庭病床、預(yù)防保健等各服務(wù)科室的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

14、人員。建立健康檔案的基本原則是自愿與政策導(dǎo)向相結(jié)合。社區(qū)居民健康檔案的建立與使用37一、居民個(gè)人健康檔案建立方式二、居民個(gè)人健康檔案建立程序三、建立居民個(gè)人健康檔案基本步驟四、居民個(gè)人健康檔案的使用第一節(jié) 居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序 【建立與使用】381.多元化 信息采集方式 3.檔案建立原則2.檔案建立主體 自愿+政策導(dǎo)向 門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診 入戶服務(wù)疾病篩查 健康體檢一、居民個(gè)人健康檔案建立方式【建立與使用】39確定建檔對(duì)象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新 具體流程發(fā)放居民聯(lián)系卡二、居民個(gè)人健康檔案建立程序【建立與使用】40服務(wù)對(duì)

15、象分類到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、03歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人建檔對(duì)象的確定本社區(qū)常住人口尚未建立健康檔案愿意建檔如何確定建檔對(duì)象【建立與使用】41（一）填寫居民個(gè)人健康檔案首頁（表）（二）填寫年檢表（三）填寫服務(wù)記錄表（四）填寫健康問題目錄（長期性和短期性）（五）核查檔案各項(xiàng)記錄的完整性和準(zhǔn)確性，填寫居民個(gè)人健康檔案封面。（六）發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。三、居民個(gè)人健康檔案建立的基本步驟流程圖【建立與使用】42【建立與使用】43概念各類社區(qū)管理人

16、群隨訪表孕 產(chǎn) 婦 健康管理記錄表 0-3歲兒童健康管理記錄表 （一）填寫服務(wù)記錄表 填寫封面 隨訪表 接診記錄 轉(zhuǎn)會(huì)診記錄（轉(zhuǎn)診單） （二）填寫健康 問題目錄 長期性健康問題目錄暫時(shí)性健康問題目錄 填寫居民信息卡 長期性健康問題：建檔對(duì)象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。 暫時(shí)性健康問題：指暫時(shí)性的、急性疾病或生活事件。三、建立居民個(gè)人健康檔案基本步驟【建立與使用】44家庭健康檔案首頁【建立與使用】45個(gè)人健康檔案首頁【建立與使用】46健康問題目【建立與使用】47老年人專案首頁【建立與使用】48體檢登記表【建立與使用】49慢病

17、專案首頁【建立與使用】50 完成了健康檔案的建立工作。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的健康檔案，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診或隨訪情況，填寫相應(yīng)表格或欄目，并補(bǔ)充和/或更新長期性健康問題目錄、暫時(shí)性健康問題目錄。四、居民個(gè)人健康檔案的使用【建立與使用】51居民健康檔案第二節(jié)一、居民健康檔案的維護(hù)調(diào)用二、居民健康檔案的維護(hù)更新的維護(hù)及管理規(guī)范三、居民健康檔案管理規(guī)范【建立與使用】52中心（站)入戶服務(wù)服 務(wù) 地 點(diǎn) 日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者 服 務(wù) 對(duì)象 檔 案 調(diào) 用年度復(fù)診或周期性健康檢查 出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康

18、檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案 一 般 人 群 入 戶 服 務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪一、居民健康檔案的維護(hù)-調(diào)用【建立與使用】53中心（站)入戶服務(wù)服 務(wù) 地 點(diǎn) 日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者 服 務(wù) 對(duì)象 檔 案 更 新年度復(fù)診或周期性健康檢查 一 般 人 群 入 戶 服 務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。 對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄

19、或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。 對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。 二、居民健康檔案的維護(hù)更新【建立與使用】54【建立與使用】55 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民健康檔案既不像門診病歷那樣由病人自行保管，也不像住院病歷那樣待病人出院后再存入病歷室由專業(yè)人員保管，多半是由社區(qū)中心/站健康檔案室（柜）保管，由醫(yī)生

20、兼管和利用。因此，如何科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行管理，是社區(qū)醫(yī)生面臨的一個(gè)新課題。 健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立、保管和利用三個(gè)方面。三、 居民健康檔案管理規(guī)范概述【建立與使用】56（一）健康檔案的建立（二）健康檔案的保管（三）健康檔案的使用（含更新，年度小結(jié)）（四）健康檔案的利用（五）健康檔案的計(jì)算機(jī)管理三、居民個(gè)人健康檔案的管理規(guī)范【建立與使用】57（一）健康檔案的建立1.居民健康檔案通常由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士共同建立，建檔方式可采用群體建檔和個(gè)體分別建檔相結(jié)合的辦法。其基本方法是在確定了建檔對(duì)象后，對(duì)所有的建檔對(duì)象通過個(gè)人健康檢查、家庭調(diào)查等獲取基本資料，填入個(gè)人健康檔案，對(duì)日后新加入的居民則采

21、取個(gè)別建檔的方式。平常則要把病人每次就診的情況記錄進(jìn)去，通過資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。2.居民健康檔案所包含的資料較多，需要裝在檔案袋內(nèi)，檔案袋的設(shè)計(jì)要便于查找和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室（柜）的擱架上，因此，檔案袋正面右上角的頂邊和右側(cè)邊可分別標(biāo)上檔案編號(hào)或印上不同的顏色標(biāo)志，以便查找。中間部分應(yīng)寫上姓名、住址等?！窘⑴c使用】58（二）健康檔案的保管在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，居民健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模及人員編制情況而定，可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號(hào)室合并），由掛號(hào)人員兼管。為了便于使用，也可存放在門診室，由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士保管。存放檔案的柜子要符合防塵、防火的要求，檔案

22、應(yīng)按編號(hào)順序排放。每次使用完畢，要準(zhǔn)確地放回原處，并定時(shí)進(jìn)行整理，保持檔案擺放的整齊有序。 健康檔案原則上應(yīng)長期保存，對(duì)有些使用頻率很高的檔案，要及時(shí)更換或添加有關(guān)資料，并按分類進(jìn)行裝訂，防止資料丟失?！窘⑴c使用】59（三）健康檔案的使用步驟1.首診4.整理2.復(fù)診3.隨訪【建立與使用】60 在患者初次來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí),為同意建立健康檔案的居民，建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。 為建檔居民準(zhǔn)備文件夾(袋),在文件夾表面填寫社區(qū)居民的個(gè)人健康檔案號(hào)、姓名、住址等用以存放社區(qū)居民的健康檔案，內(nèi)容包括居民個(gè)人健康檔案、各種輔助檢查報(bào)告單、轉(zhuǎn)會(huì)診單等。 與建

23、立了檔案的居民（系統(tǒng)管理對(duì)象）約定下一次就診時(shí)間，放入下次就診日期相對(duì)應(yīng)的檔案柜格子里。 1.首診【建立與使用】61 復(fù)診的居民出示居民個(gè)人健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員（或?qū)г\人員）根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并傳給接診醫(yī)生。對(duì)于門診病人，接診醫(yī)生應(yīng)首先通過閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對(duì)本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔案相關(guān)內(nèi)容。最后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。 對(duì)于需要轉(zhuǎn)、會(huì)診的病人（如轉(zhuǎn)入其他科室或上級(jí)醫(yī)院、住院、家庭病床等），接診醫(yī)生應(yīng)同時(shí)填寫轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄、住院記錄或家庭病床記錄（注：需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的病人，要填寫雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中）；對(duì)于住院或住

24、家庭病床的病人，應(yīng)在病人出院或撤床3天后進(jìn)行隨訪并補(bǔ)充完整各項(xiàng)記錄，放入居民個(gè)人健康檔案文件夾(袋)中后存檔?！窘⑴c使用】2.復(fù)診62 對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員調(diào)取健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應(yīng)健康檔案內(nèi)容（包括補(bǔ)充或更新問題目錄）。與管理對(duì)象約定下一次隨訪日期，并將個(gè)人健康檔案放入下次隨訪日期相對(duì)應(yīng)的檔案柜格子內(nèi)。 責(zé)任醫(yī)生應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對(duì)象的個(gè)人健康檔案，如隨訪對(duì)象沒有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照社區(qū)系統(tǒng)管理規(guī)范主動(dòng)進(jìn)行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性?！窘⑴c使用】3.隨訪63 本表是上門隨訪記錄的補(bǔ)充，重點(diǎn)慢性病、重點(diǎn)人群的隨訪用公共衛(wèi)生專項(xiàng)管理表來記錄，資料歸檔上歸到個(gè)人健

25、康檔案上。日常訪視情況記錄表說明上門訪視記錄：針對(duì)非專項(xiàng)管理的服務(wù)對(duì)象?！窘⑴c使用】64 婦女保健記錄、嬰幼兒保健記錄、兒童免疫規(guī)劃記錄都以各條線上原有的專項(xiàng)登記表冊(cè)進(jìn)行記錄、保管。 老年人、困難群體、精神病、高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病的專項(xiàng)隨訪管理，完成隨訪管理后，填寫完整存入健康檔案。專項(xiàng)記錄說明【建立與使用】65 社區(qū)責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士于每年年底，將所負(fù)責(zé)的家庭和居民的所有健康檔案進(jìn)行核查、補(bǔ)充、更新。【建立與使用】4.整理661.健康問題的評(píng)估2.健康問題的處理3.預(yù)防保健4.科研與教學(xué)（四）健康檔案的利用【建立與使用】671.健康問題的評(píng)估 從個(gè)體層面上講，個(gè)人健康檔案是全科

26、醫(yī)師開展“六位一體”、連續(xù)性服務(wù)的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的必備條件，也是評(píng)價(jià)居民個(gè)體健康水平并針對(duì)個(gè)體進(jìn)行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù)，全科醫(yī)師根據(jù)居民個(gè)人健康檔案信息，識(shí)辨其存在的危險(xiǎn)因素、評(píng)估其健康狀況的動(dòng)態(tài)變化、采取相應(yīng)的干預(yù)措施，控制疾病的發(fā)生、發(fā)展；從群體層面上講，全科醫(yī)師根據(jù)居民健康檔案提供的信息，能夠識(shí)辨高危人群，了解病人的來源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時(shí)間、地區(qū)的分布，以及疾病的嚴(yán)重程度等，對(duì)于有效組織診療服務(wù)、合理配置衛(wèi)生資源、及時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目，采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，控制疾病的發(fā)展。同時(shí)，對(duì)個(gè)體或群體進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育?！窘⑴c使用】682.健康問題的處理 在處理一些慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病時(shí)，往往需要不斷地調(diào)整處理計(jì)劃，而調(diào)整處理計(jì)劃的前提就是要通過對(duì)原計(jì)劃的評(píng)估。健康檔案中動(dòng)態(tài)地記錄了健康問題處理的全過程，這就為處理計(jì)劃的評(píng)估提供了很好的資料。對(duì)某些健康問題的處理，還需