江西省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本

1、附件1江西省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（2021版）甲 方： 法定代表人或委托代理人： 地 址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 乙 方： 法定代表人或委托代理人： 地 址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 江西省社會保險管理中心制訂2021年11月為保障工傷職工得到及時有效的醫(yī)療救治，維護工傷職工的合法權(quán)益，規(guī)范工傷醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、工傷保險條例、關(guān)于加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知和江西省實施工傷保險條例辦法等有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方就工傷保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜，經(jīng)協(xié)商簽訂如下協(xié)議。第一章 總 則第一條 甲乙雙方應(yīng)共同遵守國家有關(guān)工傷保險、藥品、衛(wèi)生、物價等方面的法律、法規(guī)，認真貫徹

2、執(zhí)行工傷保險的各項具體規(guī)定，嚴格執(zhí)行本協(xié)議內(nèi)容，履行各自的職責和義務(wù)。第二條 甲乙雙方有義務(wù)向用人單位、工傷職工和醫(yī)務(wù)工作人員宣傳工傷保險的各項政策。乙方有權(quán)向甲方提出合理化建議，甲方有權(quán)監(jiān)督乙方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行協(xié)議的情況。第三條 甲方應(yīng)及時告知乙方工傷保險政策及管理制度、經(jīng)辦規(guī)程的變化等情況，加強對工傷保險醫(yī)療服務(wù)費用的管理和監(jiān)督檢查，按規(guī)定及時足額支付醫(yī)療費用；對乙方開展政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)等培訓，聽取乙方對改進工作的意見。第四條 乙方應(yīng)依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為工傷職工提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，通過優(yōu)化就醫(yī)流程、完善管理制度、建立綠色通道等，保障工傷職工得到及時必要的救治。乙方應(yīng)建立內(nèi)部

3、管理制度，指定一名院領(lǐng)導和至少一名專（兼）職管理人員負責工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理工作。乙方要加強內(nèi)部政策培訓，建立培訓檔案并留存?zhèn)洳?。本協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)將工傷保險的主要政策規(guī)定、工傷職工就醫(yī)流程，在本單位顯要位置予以公布，并設(shè)立投訴舉報電話和意見箱。協(xié)議履行期間，乙方單位名稱、法人代表、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、經(jīng)營類別（營利性/非營利性）、主管部門、醫(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)療服務(wù)價格等基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時報告甲方，甲方予以變更備案。第五條 甲方可通過日常檢查、第三方檢查、實時監(jiān)控等方式加強對乙方工傷醫(yī)療服務(wù)行為的管理。乙方有違約違規(guī)行為的，甲方依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，視情節(jié)輕重采取相應(yīng)處理措施。乙

4、方應(yīng)積極配合甲方開展各項監(jiān)督檢查和考核工作。第六條 甲乙雙方有義務(wù)對互相提供的有關(guān)資料承擔保密責任，并妥善保管有關(guān)資料。第七條 甲乙雙方應(yīng)加強工傷保險信息化建設(shè)，全面實現(xiàn)工傷保險醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和智能監(jiān)控。甲方使用統(tǒng)一的工傷保險信息管理系統(tǒng)辦理工傷保險業(yè)務(wù)并指導乙方按照統(tǒng)一的接口規(guī)范進行接口改造和系統(tǒng)對接；乙方應(yīng)建立具備工傷職工就醫(yī)管理、醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等功能的工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)。甲乙雙方各自承擔系統(tǒng)建設(shè)及維護的相關(guān)費用。第二章 就醫(yī)管理與服務(wù)管理第八條 工傷職工就醫(yī)時，乙方應(yīng)認真核驗工傷職工身份證、社會保障卡等有效身份證明，工傷保險就醫(yī)憑證（工傷認定決定書等）。乙方通過與甲方信息系統(tǒng)聯(lián)通獲取工

5、傷職工就醫(yī)憑證信息，發(fā)現(xiàn)人、證不符或就醫(yī)憑證無效時應(yīng)拒絕記賬醫(yī)療費用并及時通知甲方。第九條 乙方應(yīng)當嚴格按照衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)標準及工傷保險醫(yī)療政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，因傷施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合規(guī)收費，遵守以下規(guī)定：（一）乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行入院、出院和重癥監(jiān)護病房收治標準，及時為符合入院、出院條件的工傷職工辦理相關(guān)手續(xù)，并按規(guī)定對相關(guān)醫(yī)療費用給予記賬；（二）乙方應(yīng)充分利用工傷職工在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查;（三）乙方應(yīng)做到住院費用清單、檢查化驗原始資料或治療單、住院醫(yī)囑和病程記錄相吻合；（四）工傷職工已達到出院或轉(zhuǎn)院標準但拒絕出院或轉(zhuǎn)院的，乙方應(yīng)為其辦理

6、按自費處理的有關(guān)手續(xù)，同時將有關(guān)情況報告甲方；乙方不得將未達到出院標準的工傷職工催趕出院或要求其自費住院；（五）因病情需要延長工傷停工留薪期的住院治療工傷職工，乙方應(yīng)當及時提醒并協(xié)助其辦理相關(guān)手續(xù)；（六）工傷職工經(jīng)治療后傷情穩(wěn)定，具有康復(fù)價值的，乙方應(yīng)建議并提醒工傷職工及時提出工傷康復(fù)和輔助器具配置申請；（七）工傷職工在乙方就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)在醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作出之日起五個工作日內(nèi)向甲方提交書面報告。第十條 乙方應(yīng)及時為符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件的工傷職工辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。需轉(zhuǎn)異地的，按照江西省工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程執(zhí)行?？缭O(shè)區(qū)市轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，乙方應(yīng)報甲方備案。第十一條 乙方應(yīng)保證工傷職工知情

7、同意權(quán)，及時向工傷職工提供門診、住院費用結(jié)算單和住院每日費用清單，建立工傷職工自費項目及超出醫(yī)療服務(wù)項目價格的知情確認制度。乙方應(yīng)實行工傷醫(yī)療費用簽字制度，由工傷人員對每日費用或服務(wù)項目簽字確認，特殊情況由其陪護代簽，非工傷保險基金支付的費用還需注明“非工傷”字樣。第十二條 乙方為工傷職工開具門診處方、出院帶藥的品種和數(shù)量應(yīng)當符合本次就診工傷病情所需，并嚴格執(zhí)行國家和省處方管理辦法規(guī)定。對于已明確的職業(yè)性塵肺病等慢性病或者特殊情況，處方用量可以適當延長，同時醫(yī)師應(yīng)當注明合理的延長理由。第十三條 乙方應(yīng)建立工傷職工醫(yī)療檔案，完善工傷職工病案管理，就診記錄應(yīng)真實、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?。乙方?yīng)

8、使用規(guī)范格式的工傷保險費用結(jié)算單等醫(yī)療業(yè)務(wù)表單，配合提供甲方審核醫(yī)療費用所需的相關(guān)資料，工傷保險醫(yī)療業(yè)務(wù)表單應(yīng)至少保存至本服務(wù)協(xié)議終止之日起兩年。第三章 目錄管理第十四條 乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標準的有關(guān)規(guī)定，為工傷職工提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。工傷職工要求提供目錄和標準范圍之外的藥品、診療項目和住院服務(wù)的，乙方必須書面告知工傷職工或其近親屬該費用基金不予支付，并經(jīng)工傷職工或其近親屬簽字確認；未經(jīng)工傷職工或其近親屬簽字同意的，產(chǎn)生的費用由乙方負責。第十五條 甲方應(yīng)指導乙方做好目錄的調(diào)整和匹配工作。乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做好目錄管理工作，指定專（兼）職管理人員，并制定相

9、應(yīng)的工作職責和工作規(guī)范。乙方須如實做好編碼比對工作，因乙方原因造成目錄匹配數(shù)據(jù)錯誤或串換項目，所對應(yīng)的費用工傷保險基金不予支付；已經(jīng)支付的費用，乙方應(yīng)主動退回。第十六條 乙方應(yīng)當嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先選擇采購、使用工傷保險藥品目錄范圍內(nèi)的藥品，藥品品種、備藥率應(yīng)滿足工傷職工的就醫(yī)需求。第十七條 乙方應(yīng)嚴格控制自費的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材的使用比例，自費金額比例總體應(yīng)控制在10%以內(nèi)，嚴格掌握各種藥品、檢查和治療項目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥，切實減輕工傷職工個人負擔。第四章 信息系統(tǒng)管理第十八條 甲乙雙方應(yīng)滿足對方的信息安全管理要求，保證雙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性。甲方應(yīng)保證工傷保

10、險信息管理系統(tǒng)中工傷職工信息、政策參數(shù)等基礎(chǔ)信息的準確性。乙方應(yīng)按照甲方信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標準，做好工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)與工傷保險信息管理系統(tǒng)的有效對接。第十九條 乙方應(yīng)指定部門及專人負責工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)管理，明確工作職責，合理設(shè)置系統(tǒng)管理權(quán)限。乙方應(yīng)按甲方要求實時傳輸工傷職工病案首頁、出院小結(jié)、費用明細清單、費用結(jié)算單等就醫(yī)診療信息，確保傳輸?shù)臄?shù)據(jù)符合甲方制定的數(shù)據(jù)標準規(guī)范，并保證傳輸數(shù)據(jù)的準確性和真實性，同時做好數(shù)據(jù)備份。第二十條 甲方應(yīng)當組織乙方專職信息管理人員進行業(yè)務(wù)培訓，并在工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)的升級、維護方面為乙方提供技術(shù)支持。第二十一條 乙方應(yīng)當建立醫(yī)生（護理）工作站，保證醫(yī)囑（護理）

11、記錄的可追溯性。甲方的工傷保險結(jié)算系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)延伸到乙方的醫(yī)生（護理）工作站和藥品、醫(yī)用材料、試劑等購銷存系統(tǒng)時，乙方應(yīng)當予以配合，不得拒絕。第二十二條 甲乙雙方任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障，都應(yīng)及時通知對方，并啟動應(yīng)急預(yù)案，保證工傷職工正常就醫(yī)結(jié)算。第五章 費用結(jié)算第二十三條 工傷職工認定工傷后的醫(yī)療費用，乙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定與甲方聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，或由乙方墊付后向甲方辦理結(jié)算手續(xù)。用人單位或工傷職工先行墊付的醫(yī)療費用，乙方應(yīng)指導用人單位、工傷職工或其家屬持相關(guān)結(jié)算資料到甲方辦理報銷手續(xù)。乙方有責任為工傷職工如實提供出院小結(jié)、費用清單和發(fā)票等報銷所需資料。乙方應(yīng)配合甲方通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)工傷職工

12、手工報銷工傷醫(yī)療費的病案首頁、出院小結(jié)、費用明細清單等信息共享，支持甲方讀取費用信息，提高其工作效率和費用核算準確性。第二十四條 乙方在為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)區(qū)分“工傷傷情”和“非工傷病情”，治療非工傷病情發(fā)生的費用，不得納入工傷保險基金支付范圍，并及時告知工傷職工。第二十五條 乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行國家、省和市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格收費規(guī)定，甲方按有關(guān)規(guī)定與乙方結(jié)算相關(guān)費用。乙方違反相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格政策規(guī)定標準收費的，不符合物價規(guī)定產(chǎn)生的費用工傷保險基金不予支付；乙方已收取的不合理費用，應(yīng)及時退還給甲方或工傷職工。 第二十六條 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或乙方墊付的工傷醫(yī)療費用可按月/季進行結(jié)算。乙方應(yīng)通過信息系統(tǒng)及

13、時上傳工傷職工的病案首頁、出院小結(jié)、費用明細清單、費用結(jié)算單等結(jié)算信息，并按規(guī)定留存原始票據(jù)及其他資料備查。第二十七條 甲方可通過智能審核、人工復(fù)審等方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用按月/季與乙方結(jié)算。甲方按規(guī)定預(yù)留每期應(yīng)支付工傷醫(yī)療費金額的5%作為履約質(zhì)量保證金，根據(jù)協(xié)議年度考核結(jié)果和監(jiān)督檢查等情況，在該年度結(jié)束后兩個月內(nèi)結(jié)算。 第二十八條 工傷職工與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費用結(jié)算的，乙方應(yīng)及時報告甲方。在醫(yī)療事故鑒定委員會做出是否屬于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論前，甲方暫不予支付相關(guān)醫(yī)療費用。經(jīng)判定為醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理條例處理，甲方不予支付因醫(yī)療事故及治療其后遺癥

14、所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。第六章 監(jiān)督管理和違約責任第二十九條 根據(jù)工傷保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)政策規(guī)定及本協(xié)議的要求，甲方可采取日常檢查、第三方檢查、實時監(jiān)控等方式，對乙方執(zhí)行工傷保險政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查和考核，對涉嫌違規(guī)問題及費用進行調(diào)查取證。甲方對乙方履行本協(xié)議的情況進行年度考核和協(xié)議期滿考核。甲方可建立工傷醫(yī)療服務(wù)對象滿意度評價等制度，或委托第三方機構(gòu)不定期對乙方的醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平和醫(yī)療費用等進行綜合評價。乙方應(yīng)積極參與、配合甲方開展的各項監(jiān)督檢查和考核工作。按照聯(lián)動監(jiān)管的要求，其他部門委托甲方對乙方進行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查的，乙方應(yīng)予以配合。第三十條 甲方發(fā)現(xiàn)乙方存在可疑違約違規(guī)行

15、為時，必須及時反饋乙方，乙方應(yīng)當在規(guī)定期限內(nèi)做出解釋說明，甲方根據(jù)規(guī)定對可疑數(shù)據(jù)做出相應(yīng)處理，不得影響工傷職工的就醫(yī)結(jié)算。第三十一條 甲方未按本協(xié)議規(guī)定按時足額結(jié)算費用的，由人力資源社會保障行政部門責令改正；經(jīng)人力資源社會保障行政部門責令改正后仍不予足額支付費用的，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議。第三十二條 乙方有下列情形之一但未造成工傷保險基金損失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改、暫停協(xié)議等處理：（一）未按本協(xié)議要求落實管理措施，相關(guān)管理機構(gòu)不健全的；（二）未按甲方要求在規(guī)定時間內(nèi)提供工傷職工的病歷資料、處方、治療單（記錄）和藥品等資料的；（三）未按要求向甲方報告工傷職工在乙方就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的；（

16、四）未及時處理工傷職工投訴和社會監(jiān)督反映問題的；（五）未及時向甲方申報本單位基本信息變更的；（六）未按甲方要求使用信息系統(tǒng)或未及時、完整、準確上傳信息數(shù)據(jù)的。第三十三條 乙方有下列情形之一的，甲方可對乙方予以暫緩支付或不予支付、暫停協(xié)議等處理，已支付的違規(guī)費用，乙方應(yīng)主動退回：（一）不按規(guī)定核驗工傷職工身份導致他人冒名頂替就醫(yī)的；不按有關(guān)標準及規(guī)定安排工傷職工住院（含掛床住院、分解住院）、出院或轉(zhuǎn)院的；（二）無正當理由拒絕為工傷職工提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的；不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，或不根據(jù)病情進行治療、用藥、選擇醫(yī)用耗材的； （三）將工傷保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目或生

17、活用品、保健滋補品等費用串換為工傷保險政策范圍內(nèi)費用，套取工傷保險基金的；（四）不按規(guī)定開藥、出院帶藥、不按醫(yī)囑或處方為工傷職工提供檢查、治療及配藥；發(fā)生重復(fù)、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療、檢查行為導致增加費用的； （五）將因醫(yī)療事故及治療其后遺癥產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行工傷費用申報的；（六）通過誘導工傷職工自費、到院外購買藥品、器械等方式增加工傷職工個人負擔的；（七）在為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)嚴重差錯或事故，或因違規(guī)受到衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、醫(yī)保等部門行政處罰的；（八）超出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證準許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)或?qū)⒖剖一蚍课莩邪?、出租給個人及其他機構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)

18、的；（九）以工傷保險協(xié)議機構(gòu)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導醫(yī)療消費的；（十）其他造成工傷保險基金損失的違約或違法行為。第三十四條 乙方發(fā)生以下違約違法行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議，對已支付的費用予以追回：（一）通過偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取工傷保險基金的； （二）無正當理由拒絕、阻撓或不配合甲方、第三方機構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的； （三）協(xié)議有效期內(nèi)，累計2次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；（四）被吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或營業(yè)執(zhí)照的； （五）其他造成嚴重后果或重大影響（媒體曝光、行業(yè)審計等）的違規(guī)行為。第三十五條 乙方未按協(xié)議約定提供服務(wù)，造成工傷保險基金重大損失或帶來惡劣社會影響的，人力資源社會保障部門按社會保險領(lǐng)域嚴重失信人名單管理暫行辦法規(guī)定，將其列入社會保險嚴重失信人名單進行管理，由相關(guān)部門按規(guī)定實施聯(lián)合懲戒。第三十六條 乙方涉嫌欺詐騙保等違法犯罪的，甲方應(yīng)當移交有關(guān)部門依法處理。第七章 附 則第三十七條 本協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改或補充本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議。第三十八條 本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方蓋章簽字后生效。本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。本協(xié)議期滿，續(xù)簽事宜由雙方協(xié)商確定或按規(guī)定辦理。第三十九條 因雙方協(xié)商一致、乙方停業(yè)或