抗菌藥講座[1]

1、抗菌藥物1病原微生物的分類(lèi)細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原與立克次體螺旋體原蟲(chóng)2細(xì)菌分類(lèi)方法 與醫(yī)學(xué)相關(guān)的細(xì)菌往往根據(jù)革蘭氏染色特點(diǎn)、顯微鏡下形態(tài)以及對(duì)氧的耐受性而分類(lèi)革蘭氏染色：陰性與陽(yáng)性形態(tài)：桿菌、球菌、和螺旋菌對(duì)氧的耐受性：需氧菌、厭氧菌3革蘭氏染色反應(yīng)呈紫色（復(fù)染顏色）的細(xì)菌稱(chēng)為革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌，用G表示。革蘭氏陽(yáng)性菌：主要成分為肽聚糖，許多抗生素主要抑制細(xì)胞壁上的肽聚糖的合成而起抗菌作用。 革蘭氏染色反應(yīng)呈紅色（復(fù)染顏色）的細(xì)菌稱(chēng)為革蘭氏陰性細(xì)菌，用G-表示。革蘭氏陰性細(xì)菌的細(xì)胞壁中肽聚糖含量低，而脂類(lèi)物質(zhì)含量高。 4革蘭陽(yáng)性球菌微球菌科 常見(jiàn)：葡萄球菌屬鏈球菌科 鏈球菌

2、屬 常見(jiàn)： 腸球菌屬 糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈 （VRE）金葡菌 （MRSA）表葡菌凝固酶陰性(CoNS)/陽(yáng)性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌A群鏈球菌 化膿鏈球菌B群鏈球菌 無(wú)乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌5革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群弧菌科其他埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門(mén)菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動(dòng)桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿窄食單胞菌屬

3、：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香 特點(diǎn) 引起院內(nèi)感染 免疫缺陷病人感染 耐藥性特別強(qiáng) 多重耐藥 臨床療效差 可選擇的有效抗生素少ESBLsAmpC6厭氧菌G+球菌：消化球/鏈球菌屬G- 球菌：韋榮球菌屬G+桿菌：梭菌屬、丙酸桿菌屬、乳桿菌屬G- 桿菌：擬桿菌屬、梭桿菌屬多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首選利福平、頭霉素、碳青霉烯類(lèi)也可采用7分枝桿菌結(jié)核桿菌：人型、牛型麻風(fēng)桿菌：非結(jié)核分枝桿菌（NTM） 8深部真菌念珠菌類(lèi) 念珠菌屬：白色、熱帶、克柔、平滑 隱球菌屬：新型曲菌類(lèi) 曲霉菌屬雙相型真菌 組織胞漿屬毛霉目 毛霉菌屬提示真菌感染的線索： 有

4、真菌生長(zhǎng)習(xí)性形成的臨床表現(xiàn) 通常存在廣譜抗生素應(yīng)用、免疫功能低下等誘因 正規(guī)抗炎治療無(wú)效 突然發(fā)生原因不明的消化道出血或失明9其他微生物衣原體 衣原體屬：沙眼、結(jié)膜炎、鸚鵡熱、肺炎支原體 支原體屬：肺炎、人 脲原體屬：解脲立克次體螺旋體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新一代氟喹諾酮類(lèi)多西環(huán)素10MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus

5、 Epidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含義：對(duì)所有b-內(nèi)酰胺類(lèi)(青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)，碳青霉烯類(lèi))抗生素耐藥對(duì)絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)也耐藥萬(wàn)古霉素和替考拉寧極少耐藥CoNS：Coagulation Negative Staphylococcus 凝固酶陰性葡萄球菌11ESBLs的基本概念Extended Spectrum Beta-Lactamasee（ESBLs），即超廣譜-內(nèi)酰胺酶該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，可水解三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；其活性可被酶抑制劑抑制代表菌株為肺

6、炎克雷白桿菌和大腸桿菌ESBL質(zhì)粒上常攜帶其它耐藥基因，可呈多重耐藥性14%16%肺克耐藥對(duì)頭霉素多敏感，對(duì)碳青霉烯類(lèi)敏感12什么是AmpC酶？革蘭陰性桿菌染色體介導(dǎo)的、由AmpC基因編碼所產(chǎn)生的頭孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶類(lèi)型誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型常見(jiàn)菌：腸桿菌屬(陰溝、產(chǎn)氣)、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽(yáng)性的變形桿菌、摩根變形菌、普羅威登斯菌13抗菌藥物分類(lèi)14抗菌藥物分類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi)其他內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖甙類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi)林可霉素類(lèi)和克林霉素糖肽類(lèi)四環(huán)素氯霉素利福霉素類(lèi)其他抗菌藥物（硝基呋喃類(lèi)、磺胺藥及甲氧芐啶） 15內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素頭孢菌素類(lèi)非典

7、型類(lèi)青霉素類(lèi)天然青霉素抗葡萄球菌青霉素氨基青霉素抗銅綠假單胞菌青霉素第一四代頭孢菌素口服頭孢菌素單環(huán)類(lèi)碳青霉烯類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑16內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥的共同特性 結(jié)構(gòu)上均具有內(nèi)酰胺環(huán) 殺菌劑 多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥 臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類(lèi)細(xì)菌性感染 多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥 相同特性品種間存在交叉耐藥17內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥的不同特性分為多個(gè)亞類(lèi)，各亞類(lèi)內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整各品種間不良反應(yīng)不同18青霉素類(lèi) penecillins特點(diǎn): 殺菌作用強(qiáng)、毒性低 新品種

8、抗菌譜廣、價(jià)廉 青霉素G大劑量CSF濃度高 過(guò)敏反應(yīng)率高19青霉素類(lèi)不耐酶青霉素 青霉素G1 、青霉素V 1 普魯卡因青霉素1、芐星青霉素1耐酶青霉素 苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2 廣譜青霉素 氨基青霉素：氨芐西林1、阿莫西林1抗假單胞菌青霉素： 哌拉西林1、替卡西林2、磺芐西林2脲基青霉素： 阿洛西林2、美洛西林220不耐酶青霉素青霉素G： 對(duì)鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來(lái)出現(xiàn)耐藥株（PISP、PRSP）首選用藥：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi) 膜炎、腦膜炎， 螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體 其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱

9、不良反應(yīng) 主要為過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性休克、皮疹、藥物熱等 其他不良反應(yīng)發(fā)生率低21例：化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌治療常見(jiàn)病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用： 首選青霉素 可選頭孢菌素 阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高 避免選用氨基糖苷類(lèi)如慶大霉素：耐藥 盡可能不選喹諾酮類(lèi)：敏感性差； 控制喹諾酮類(lèi)的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生22耐酶青霉素常用品種：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用： 對(duì)甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性 對(duì)表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠 色鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具有良好抗菌活性革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥，MRSA對(duì)其耐藥臨床適應(yīng)證： MSSA所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、皮膚

10、軟組織感 染。 苯唑西林每日4-6g，分3-4次靜滴，嚴(yán)重感染可加至12g/d23氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林氨芐西林對(duì)化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素對(duì)腸球菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素臨床應(yīng)用指證： 首選：腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感染等 其他：溶鏈、肺球、傷寒沙門(mén)菌所致呼吸道感染、傷寒、心內(nèi)膜炎等靜脈給藥劑量為每日412g，分34 次，每日最高劑量不超過(guò)16g阿莫西林：抗菌譜同氨芐西林，口服生物利用度6075，成人口服劑量為每日1.54g，分34 次24青霉素與氨芐西林的比較 青霉素G青霉素V 氨芐西林 阿莫西林 溶鏈、肺球、

11、腦膜炎球菌 溶鏈、肺球、腦膜球菌 與青霉素相似 腸球菌、李斯特菌、流 感桿菌首選 青霉素V生物利用度60 生物利用度6075 氨基青霉素的皮疹發(fā)生 率 高 25抗假單胞菌青霉素品種：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對(duì)腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應(yīng)證： 銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，呼吸道感 染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織 感染，骨、關(guān)節(jié)感染 中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染嚴(yán)重感染，常與氨基苷類(lèi)抗生素合用哌拉西林成人每日412g，嚴(yán)重者每日16g，分4次靜滴替卡西林、磺芐西林的抗菌活性較差，臨床應(yīng)用少26脲基青霉素：阿

12、洛西林、美洛西林對(duì)鏈球菌、腸球菌及銅綠假單胞菌具較好抗菌活性 臨床適應(yīng)證： 主要用于治療銅綠假單胞菌及其它敏感革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系統(tǒng)感染及敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染與氨基糖苷類(lèi)合用給藥方案： 阿洛西林：每日1216g，分24 次靜脈滴 美洛西林：每日820g，分4 次靜脈滴注27一代：對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但被內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大腸、肺克）二代：對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，綠膿耐藥三代：對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對(duì)腸桿菌科抗菌活性加強(qiáng)，但不動(dòng)桿菌常耐藥四代：對(duì)內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增強(qiáng)頭孢菌素分類(lèi)28主要作

13、用于MRSA和除腸球菌外的需氧革蘭陽(yáng)性球菌(包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各組鏈球菌)。對(duì)部分大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾桿菌和奇異變形桿菌等亦有較強(qiáng)抗菌作用；對(duì)口腔厭氧菌具抗菌活性。對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍可為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶所水解；血清半衰期多較短，大多為0.51.5小時(shí)；不易透過(guò)血腦屏障某些注射用品種對(duì)腎臟有一定毒性。第一代頭孢菌素29GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入CSF頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無(wú)鈉、口服 + 注射第一代頭孢菌素30頭孢呋辛Cefuroxime頭孢克洛Cefac

14、lor 頭孢孟多Cefamandole頭孢美唑頭孢西丁頭孢替安Cefotian頭孢尼西對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用與第一代頭孢菌素相仿或略差;對(duì)革蘭陰性菌的作用則強(qiáng)于第一代者，但較第三代差，對(duì)某些腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌的抗菌活性仍弱。除頭孢孟多外第二代頭孢菌素對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定;腎毒性較小第二代頭孢菌素31第三代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血清半衰期明顯延長(zhǎng)，基本無(wú)腎毒性 32腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長(zhǎng)，入CSF多他定+耐腎免疫缺陷者感染第三代頭孢菌素33廣譜，四代，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)

15、定，親和力，膜穿透對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率5%每日24g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染第四代頭孢菌素34頭孢吡肟cefepime頭孢匹羅Cefpirome頭孢克定CefclidinCefozopranCefquinomeCefluprenamBO-1236CefoselisFK-518YM-40220第四代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，包括對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌作用；對(duì)第三代頭孢菌素呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌屬細(xì)菌可呈現(xiàn)敏感。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用強(qiáng)于第三代頭孢菌素對(duì)Bush I組染色體介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高于第三代頭孢菌素，

16、對(duì)細(xì)菌外膜通透性增加血半衰期2h，主要自腎排出35G+：四代一代二代三代G-： 一代二代三代四代36第三、四代頭孢菌素抗菌活性37 內(nèi)酰胺酶抑制劑38其他-內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌有效氧頭孢烯類(lèi)：三代頭孢+厭氧菌單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南，窄譜，對(duì)G-菌強(qiáng)大的活性-內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑 氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新 阿莫西林-克拉維酸：安美汀 替卡西林-克拉維酸：特美汀 頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯類(lèi)：強(qiáng)大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥39 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +綠膿、沙雷 + + + +不動(dòng)

17、桿菌 （不動(dòng)桿菌對(duì)舒巴坦敏感） 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 +中樞感染 + +目前對(duì)于泛耐/全耐鮑曼不動(dòng)桿菌主張喹酮類(lèi)+舒巴坦+碳青霉稀類(lèi)藥物聯(lián)合 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦40特廣譜G、G、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染碳青霉烯類(lèi)41碳青霉烯類(lèi)的分類(lèi)42作用機(jī)制特點(diǎn)抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）， 從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹致使細(xì)菌胞漿滲透壓改變和細(xì)胞溶解而殺滅細(xì)菌。哺乳動(dòng)物無(wú)細(xì)胞壁，不受此影響，對(duì)宿主毒性小。亞胺培南與P

18、BP的結(jié)合，尤其是PBP2的親和力很強(qiáng)，阻礙細(xì)胞壁的合成，可使細(xì)菌迅速腫脹、溶解。美羅培南能迅速滲透入腸桿菌科和銅綠假單孢菌靶位，主要是與PBP2和PBP3緊密結(jié)合。帕尼培南對(duì)金葡菌的作用靶位PBP1和PBP3，對(duì)大腸桿菌、粘質(zhì)沙霉菌和銅綠假單孢菌作用靶位為PBP2。43對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性碳青霉烯類(lèi)對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜-內(nèi)酰胺酶、染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶AmpC酶)高度穩(wěn)定可被金屬-內(nèi)酰胺酶水解滅活，造成碳青酶烯類(lèi)抗生素耐藥；44碳青霉烯類(lèi)的比較：耐藥機(jī)制45代謝和排泄碳青霉烯類(lèi)抗生素均為水溶性藥物，一次給藥量為0.5g或1g可在體內(nèi)達(dá)到良好分布，如痰液，肺組織，膽汁，膽囊，腸腹腔內(nèi)；腦脊

19、液的濃度為血濃度的816，其腦脊液 中的清除率（t1/2為7.4h）明顯低于血中（t1/2 為1.0h）；半衰期約為1h，主要從腎排泄（約為6075 ）；腎功能減退者就可能使其在體內(nèi)蓄積，半 衰期延長(zhǎng)；故腎功能減退的患者應(yīng)按肌酐清除率 相應(yīng)減少劑量。46不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)以 及血液學(xué)方面的嗜酸性細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、 中性粒細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少等，能為患者所耐 受；超劑量使用時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性，如頭痛、耳 鳴、聽(tīng)覺(jué)暫時(shí)喪失、肌肉痙攣、神經(jīng)錯(cuò)亂、癲癇 等，尤其是腎功能不全伴癲癇者；所以一旦出現(xiàn) 震顫、肌肉痙攣或癲癇，應(yīng)立即減量或停藥。47注意事項(xiàng)不宜用于治療輕癥感

20、染，更不可作為預(yù)防用藥；所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類(lèi)藥物；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)；腎功能不全者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。48亞胺培南/西司他丁與美羅培南比較49氨基糖甙類(lèi)水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)口服不吸收，血清半衰期2-3小時(shí)不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴(lài)性抗生素，對(duì)革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對(duì)桿菌阿米卡星最佳，對(duì)球菌奈替米星最強(qiáng)體外活性要客觀評(píng)價(jià)50氨基糖甙類(lèi)抗生素主要適應(yīng)

21、證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽(yáng)性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲(chóng)感染51不適用于治療社區(qū)肺炎 組織濃度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厭氧環(huán)境影響 對(duì)肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳 奈替米星價(jià)格昂貴，僅對(duì)G+活性略強(qiáng)可一天一次給藥52大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 不同品種之間具交叉耐藥性對(duì)需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌組織濃度高于血濃度不透過(guò)血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿齊霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、

22、螺旋霉素53大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素54大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素阿齊霉素由肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌引起的需要首先采取靜脈滴注治療的社區(qū)獲得性肺炎。由沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、人型支原體引起的需要首先采取靜脈滴注治療的盆腔炎。性傳播疾病微生物：梅毒螺旋體、淋病奈瑟菌、杜克嗜血桿菌。下列革蘭陰性菌通常是耐藥的：變形桿菌屬、沙雷菌屬、摩根桿菌、假單胞桿菌。 55大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素阿齊霉素社區(qū)獲得性肺炎：成人一次0.5g，一日1次，至少連續(xù)用藥2日，繼之換用阿奇霉素口服制劑一日0.5g，710日為一個(gè)療程。盆腔炎：成人一次0.5g，一日1次，用藥1日或2日后，改用阿奇霉

23、素口服制劑一日0.25g，7日為一個(gè)療程。每次滴注時(shí)間不得少于60分鐘，滴注液濃度不得高于2.0mg/ml。 由于肝膽系統(tǒng)是阿奇霉素排泄的主要途徑，肝功能不全者慎用，嚴(yán)重肝病患者不應(yīng)使用。56氟喹諾酮類(lèi)廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥57喹諾酮的分代國(guó)際分代國(guó)內(nèi)分代代表藥物11/2奈啶酸,吡哌酸2a3氟哌酸,環(huán)丙沙星,氧氟沙星,左氧沙星2b3斯帕沙星,格帕沙星3a4加替沙星,曲伐沙星,莫西沙星3b4吉米沙星45佳諾沙星,奈諾沙星58喹諾酮的特點(diǎn)和副作用59新氟喹

24、諾酮類(lèi)藥物品種： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、 吉米沙星優(yōu)點(diǎn)突出： 抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體 吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應(yīng) 一些品種可一天一次給藥國(guó)外列為社區(qū)肺炎一線藥物 60林可霉素類(lèi) 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有很強(qiáng)的抗菌活性 包括革蘭陽(yáng)性球菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌(磷鏈球菌除外)、肺炎鏈球菌、微球菌屬等； 對(duì)厭氧菌有良好的抗菌作用 包括破傷風(fēng)桿菌、白喉棒狀桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。 與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有部分交叉耐藥 可引起偽膜性腸炎 ，肝功能損害，血栓性靜脈炎 林可霉素、克林霉素：抗菌譜相同,但克林霉素抗菌作用更強(qiáng),口服吸收好,且毒性較低 6

25、1林可霉素類(lèi)克林霉素 適用范圍：(1)扁桃體炎、化膿性中耳炎、鼻竇炎等。(2)支氣管炎、肺炎、肺膿腫、膿胸、支氣管擴(kuò)張合并感染等。(3)皮膚和軟組織感染：癤、癰、膿腫、蜂窩組織炎、創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后感染等。(4)泌尿系統(tǒng)感染：急性尿道炎、急性腎盂腎炎、前列腺炎等。（5）腹內(nèi)感染：腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫。（6）女性盆腔及生殖器感染。 （7）其它：骨髓炎、敗血癥和口腔感染等。用法用量： 靜脈滴注：濃度小于6mg/ml，每分鐘不超過(guò)20mg 輕中度感染：成人一日0.61.2g，分24次給藥 重度感染：成人一日1.22.7g，分24次給藥62糖肽類(lèi)抗生素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最

26、優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對(duì)難辨梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤(pán)，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國(guó)內(nèi)臨床尚未見(jiàn)明顯耐藥菌63作用機(jī)制 糖肽類(lèi)通過(guò)抑制細(xì)胞壁合成，并改變細(xì)胞膜的通透性起到殺菌作用抗菌譜 革蘭陽(yáng)性球菌：葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌 革蘭陽(yáng)性桿菌：棒狀桿菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌 革蘭陽(yáng)性厭氧菌：艱難梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、放線菌屬、丙酸桿菌屬、乳酸桿菌屬64糖肽類(lèi)臨床應(yīng)用耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西 林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球 菌所致感染；也

27、可用于對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的嚴(yán) 重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者?？诜糜诮?jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致偽膜 性腸炎患者。65萬(wàn)古霉素(Vanoomycin):主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、難辨梭狀芽胞桿菌等所致的系統(tǒng)感染和腸道感染，如心內(nèi)膜炎、敗血癥、偽膜性腸炎等。去甲萬(wàn)古霉素(Norvancomycin)：對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌均有良好抗菌作用 ，為目前治療耐甲西林金葡菌的首選藥物。 替考拉寧(Teicoplanin )：耐青霉素、頭孢菌素菌及青霉素過(guò)敏的革蘭陽(yáng)性菌感染 。66噁唑烷酮類(lèi)體外試驗(yàn)和臨床應(yīng)用結(jié)果證實(shí)：需氧的和兼性的革蘭陽(yáng)性致病菌： 屎腸球菌

28、（僅指萬(wàn)古霉素耐藥的菌株） 金黃色葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥的菌株） 無(wú)乳鏈球菌 肺炎鏈球菌（包括對(duì)多藥耐藥的菌株MDRSP） 化膿性鏈球菌67體外試驗(yàn)證實(shí)需氧的和兼性的革蘭陽(yáng)性致病菌： 糞腸球菌（包括萬(wàn)古霉素耐藥的菌株） 屎腸球菌（萬(wàn)古霉素敏感的菌株） 表皮葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥的菌株） 溶血葡萄球菌 草綠色鏈球菌其他致病菌 多殺巴斯德菌、結(jié)核分枝桿菌68組織濃度比較組織 利奈唑胺 替考拉寧 萬(wàn)古霉素骨 60% 50-60% 7-13%腦脊液 70% 10% 0-18%肺部上 450% 48-332% 11-17%皮襯液肌肉 94% 40% 30%腹膜透析液61% 40% 20%69利奈

29、唑胺臨床應(yīng)用萬(wàn)古霉素耐藥的屎腸球菌引起的感染，包 括伴發(fā)的菌血癥復(fù)雜性和非復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎70糖肽類(lèi)VS利奈唑胺 糖肽類(lèi)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有較強(qiáng)抗菌活性口服吸收不良不易透過(guò)血腦屏障主要經(jīng)腎臟排泄廣泛用于革蘭陽(yáng)性菌感染，尤其是甲氧西林耐藥葡萄球菌感染口服用于偽膜性腸炎治療或多重耐藥金黃色葡萄球菌小腸結(jié)腸炎 利奈唑胺對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有較強(qiáng)抗菌活性口服吸收良好組織分布好腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量用于革蘭陽(yáng)性菌感染，尤其是甲氧西林耐藥葡萄球菌感染、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌感染71甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類(lèi)桿菌比青霉素有優(yōu)勢(shì)可選擇

30、性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門(mén)螺桿菌72二性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 氟胞嘧啶卡泊芬凈 抗真菌藥物73抗真菌藥物二性霉素B多烯類(lèi)抗真菌劑抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)用法與用量：靜脈給藥,0.51 mg/kg。開(kāi)始先以15 mg(或0.020.10 mg/kg)給藥,視耐受情況每日或隔日增加5 mg。避光、緩慢靜滴（46h以上）嚴(yán)重的腎臟毒性 注意輸液中的反應(yīng),可于靜滴前給予解熱鎮(zhèn)痛、抗組胺藥和輸液中加用小量糖皮質(zhì)激素 74三唑類(lèi)抗真菌劑抗真菌譜：包括念珠菌屬(主要為白念珠菌,對(duì)光滑念珠菌的活性逐步降低,對(duì)克柔念珠菌幾乎無(wú)活性)和隱球菌屬,對(duì)曲霉感染無(wú)效。用法與用量:侵襲性念珠菌病:200400 mg/d（氟康唑治療5d后,患者仍不能退熱,或出現(xiàn)其他癥狀,則應(yīng)換用伊曲康唑等其他藥物）。念珠菌病的預(yù)防:50400 mg/d,療程不宜超過(guò)3周。注意事項(xiàng):胃腸道反應(yīng),長(zhǎng)期治療者需監(jiān)測(cè)肝功能?？拐婢幬锓颠?5伊曲康唑體外抗菌活性：抗菌譜廣，對(duì)于念珠 菌、隱球菌、馬拉色菌等酵母菌有效， 對(duì)曲霉、皮膚癬菌等絲狀菌也有效。 對(duì)雙相真菌、暗色真菌等也有抑制作用。藥代動(dòng)力學(xué)：口服膠囊吸收差(約37)，口服混懸液生物利用度55，蛋 白結(jié)合率99.8%，T1/2 15-20h，多次 給藥后可達(dá)3040h。主要在肝內(nèi)代謝， 尿中排出1%，腦脊液內(nèi)濃度低。76伊曲康唑不良