第17章 主要精神疾病臨床用藥

1、第17章 主要精神疾病臨床用藥第一節(jié) 概 述精神疾病是多種原因引起的精神活動障礙一類疾病的總稱。7/20/2022 精神疾病的發(fā)病機(jī)制與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的異常有關(guān)：1. 精神分裂癥:腦內(nèi)DA、5-HT功能增強(qiáng)。2. 抑郁癥:特定腦區(qū)5-HT或NE功能減弱。3. 躁狂癥:特定腦區(qū)5-HT減弱的基礎(chǔ)上NE增加。發(fā)病機(jī)制7/20/2022 藥物治療 精神分裂癥 抗精神病藥 抑郁癥 抗抑郁癥藥 躁狂癥 抗躁狂癥藥 焦慮癥 抗焦慮癥藥7/20/2022第二節(jié) 抗精神病藥 主要用于治療精神分裂癥 也用于其他精神病的躁狂癥狀7/20/2022精神分裂癥 是以思維、情感、行為之間不 協(xié)調(diào)，精神活動與現(xiàn)實脫離為 特

2、征的常見精神病。 7/20/20227/20/2022分為兩型： 型陽性癥狀為主（幻覺、妄想） 型陰性癥狀為主（情感淡漠，主動性缺乏） 7/20/2022精神分裂癥的病因?qū)W說 腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的缺損 GABA神經(jīng)元的退變 NA功能的不足 腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn) 興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下7/20/2022抗精神病藥吩噻嗪類 二甲胺類 氯丙嗪* 哌嗪類 奮乃靜 哌啶類 硫利達(dá)嗪硫雜蒽類 泰爾登丁酰苯類 氟哌啶醇其他藥物 五氟利多7/20/2022氯丙嗪（chlorpromazine）第一代經(jīng)典抗精神病藥一、吩噻嗪類 二甲胺7/20/2022主要阻斷腦內(nèi)多巴胺受體 是其抗精神病作用機(jī)理也是長期應(yīng)

3、用產(chǎn)生不良反應(yīng)的基礎(chǔ)7/20/20227/20/2022多巴胺能神經(jīng)通路及主要功能黑質(zhì)紋狀體：調(diào)控錐體外系運動功能中腦皮層： 調(diào)節(jié)認(rèn)知、思想、感覺、 理解、推理能力 中腦邊緣葉：調(diào)控情緒和感情表達(dá)活動下丘腦漏斗柄垂體： （結(jié)節(jié)漏斗調(diào)控垂體激素分泌 體溫調(diào)節(jié)延髓化學(xué)感受區(qū)（嘔吐中樞）調(diào)控嘔吐反應(yīng)7/20/20221. 抗精神病作用：消除幻覺、妄想，生活能自理，主要與其阻斷中腦邊緣系統(tǒng)及中腦皮層通路的DA2受體有關(guān)。2. 鎮(zhèn)吐作用：除對暈動病所致嘔吐無效外，對其它原因所致嘔吐均有良效。 作用與療效7/20/20223. 對體溫的影響：抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫能隨環(huán)境溫度而變化。4. 對內(nèi)分泌

4、系統(tǒng)的影響：阻斷下丘腦結(jié)節(jié)-漏斗DA通路之DA2受體，導(dǎo)致催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮質(zhì)素和生長激素分泌減少。7/20/20221.錐體外系反應(yīng)： 震顫麻痹 急性肌張力障礙靜坐不能不良反應(yīng)治療阻斷DA受體導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)功能相對亢進(jìn)1.錐體外系反應(yīng)： 震顫麻痹 急性肌張力障礙靜坐不能不良反應(yīng)苯海索 (安 坦)7/20/20227/20/20227/20/2022遲發(fā)性運動障礙機(jī)制未明，用抗膽堿藥反可使其加重，目前尚無較 好處理方法7/20/20222. 內(nèi)分泌紊亂：表現(xiàn)為催乳素增多而性激素減少。 3. 外周抗膽堿樣副作用：阻斷MAch受體的癥狀。4. 心血管系反應(yīng)：阻斷受體，引起體位性低血壓

5、。5. 過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎，粒細(xì)胞缺乏、血小板減少等造血系統(tǒng)過敏反應(yīng)，偶見過敏性肝損害。7/20/20226. 藥源性精神異常：興奮、躁動、抑郁、幻覺、妄想意識障礙等。 7. 神經(jīng)松弛劑惡性綜合征：表現(xiàn)：為高熱、肌僵直、妄想、意識不清和循環(huán)衰竭；治療：可用DA受體激動藥（如溴隱亭）及對癥治療。 7/20/2022臨床應(yīng)用主要用于 I型精神分裂癥（精神運動性興奮和幻覺妄想為主）的治療，尤其對急性患者效果顯著, 不能根治，需長期用藥，甚至終生治療。慢性精神分裂癥患者療效較差對II型精神分裂癥患者無效甚至加重病情治療精神病一般采用口服給藥，劑量因人而異，從小劑量開始，逐漸增量。7/20/2022氟

6、奮乃靜（fluphenazine）抗精神病作用比氯丙嗪強(qiáng)（25倍），快，久。 錐體外系反應(yīng)比氯丙嗪明顯。 一、吩噻嗪類 哌嗪類 7/20/2022一、吩噻嗪類 哌嗪類 奮乃靜（perphenazine）抗精神病作用和鎮(zhèn)吐作用較氯丙嗪強(qiáng)(約6倍)。對急性幻覺、妄想和情感淡漠效果較好。 主要不良反應(yīng)為錐體外系反應(yīng)，但對心、肝、腎、肺的影響很小。 門診多作首選，住院病人也常用。 7/20/2022一、吩噻嗪類 哌啶類 硫利達(dá)嗪 （thioridazine）抗精神病作用比氯丙嗪弱。錐體外系反應(yīng)比氯丙嗪弱。適用于輕癥精神病患者，門診多喜用。7/20/2022吩噻嗪類抗精神病藥作用比較藥 物 氯丙嗪 氟奮

7、乃靜 奮乃靜抗精神病 300-800 1-20 8-32劑 量（mg/d）副作用 鎮(zhèn)靜作用 強(qiáng) 弱 弱 錐體外系反應(yīng) 較多 多 多 降壓作用 較大 弱 弱鎮(zhèn)吐作用 強(qiáng) 強(qiáng) 較強(qiáng)7/20/2022二、丁酰苯類氟哌啶醇（haloperidol）第二代經(jīng)典抗精神病藥選擇性阻斷D2受體抗精神病和鎮(zhèn)吐作用比氯丙嗪強(qiáng)（約50倍）。錐體外系反應(yīng)比氯丙嗪明顯 。一種非鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥。7/20/2022氯普噻噸(chlorprothixene）又名氯丙硫蒽，商品名泰爾登與三環(huán)類抗抑郁藥結(jié)構(gòu)相似，有弱抗抑郁作用抗精神病作用比氯丙嗪弱，但鎮(zhèn)靜、抗焦慮，抗抑郁癥作用較強(qiáng)。錐體外系反應(yīng)比氯丙嗪弱。三、硫雜蒽類7/

8、20/2022舒必利(sulpiride)阻斷DA2受體對急慢性精神分裂癥療效均較好。不良反應(yīng)較其它抗精神病藥輕。躁狂癥、高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤禁用。四、非經(jīng)典抗精神病藥7/20/2022氯氮平（clozapine）屬苯二氮桌類，廣譜抗精神病藥阻斷5-HT2A受體和DA2受體作用較強(qiáng)，其他藥物無效常能奏效。幾無錐體外系反應(yīng)，但可致粒細(xì)胞減少，一般不作首選。四、非經(jīng)典抗精神病藥7/20/2022四、非經(jīng)典抗精神病藥利培酮(risperidone）阻斷DA2受體和5-HT2受體適用于急慢性精神分裂癥（由于本藥劑量小， 用藥方便，錐體外系反應(yīng)及抗膽堿反應(yīng)輕，病 人樂于接受，目前已成為一線藥物）。 7/2

9、0/2022第三節(jié) 抗抑郁癥藥 可能病因：與腦內(nèi)單胺類功能失調(diào)有關(guān) 5-HT缺乏 + NE功能不足 抑郁7/20/2022丙米嗪（imipramine，米帕明 ）抑制NE和5-HT的再攝取，增高二者在突觸間隙中的濃度治療各種原因引起的抑郁癥，內(nèi)源性、更年 期抑郁癥效果較好。一、非選擇性單胺再攝取抑制藥7/20/2022三環(huán)類抗抑郁藥作用比較消化性潰瘍7/20/2022【機(jī)制】通過抑制NE的再攝取，增高NE在突觸間隙中的濃度?！咀饔锰攸c】見效較快，不良反應(yīng)較弱?！舅幬铩咳ゼ酌着撩?、去甲替林、馬普替林、阿莫沙平。 二、選擇性NE再攝取抑制藥7/20/2022【機(jī)制】通過抑制5-HT的再攝取，增高5

10、-HT在突觸間隙中的濃度?！咀饔锰攸c】不良反應(yīng)較弱?！舅幬铩糠魍?、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明 三、選擇性5HT再攝取抑制藥7/20/2022【機(jī)制】通過抑制單胺氧化酶(MAO-A、MAO-B)，增高NE、DA和5-HT在突觸間隙中的濃度?！咀饔锰攸c】單胺氧化酶抑制藥(MAOI)不良反應(yīng)較重。【藥物】苯乙肼、反苯環(huán)丙胺、尼亞拉胺等四、單胺氧化酶抑制藥7/20/2022第四節(jié) 抗躁狂藥病因：5-HT缺乏 + NE功能增多 躁狂抗躁狂藥 碳酸鋰（lithium carbonate） 抗癲癇藥：卡馬西平、丙戊酸鹽7/20/2022碳酸鋰（lithium arbonate）【機(jī)制】抑制NA、DA從神經(jīng)末梢的釋放，并促其再攝取，使突觸間隙NA含量減少 。干擾腦內(nèi)磷脂酰肌醇系統(tǒng)的代謝。影響Na、Ca2、Mg2的分布，影響葡萄糖的代謝。7/20/2022治療躁狂癥精神分裂癥的躁狂興奮與抗精神病藥合用，可減少后者的劑量，又可緩解鋰鹽所致惡心、嘔吐等副作用7/20/2022【不良反應(yīng)】胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、