肛腸手術(shù)先“通”后“順”

1、肛腸手術(shù)，先通后順合理使用圍術(shù)期通便藥，加速外科康復(fù)2便秘與肛腸手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)臨床常用通便藥分析比較術(shù)前應(yīng)用乳果糖，緩解便秘癥狀術(shù)后應(yīng)用乳果糖，加速患者康復(fù)3便秘與肛腸手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)臨床常用通便藥分析比較術(shù)前應(yīng)用乳果糖，緩解便秘癥狀術(shù)后應(yīng)用乳果糖，加速患者康復(fù)便秘是肛腸疾病發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)因素1-4中國(guó)慢性便秘診治指南（2013年，武漢）便秘與肛門直腸疾病（如痔、肛裂及直腸脫垂等）關(guān)系密切。41 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組. 中國(guó)慢性便秘診治指南（2013年，武漢）. 中華消化雜志. 2013年5月;33(5): 291-7.2 Eoff JC.

2、 Optimal treatment of chronic constipation in managed care: review and roundtable discussion. J Manag Care Pharm. 2008 Nov;14(9 Suppl A):1-15.3 Leung L, Riutta T, Kotecha J, et al. Chronic constipation: an evidence-based review. J Am Board Fam Med. 2011 Jul-Aug;24(4):436-51.4 Singh G, Kahler K, Bhar

3、athi V, et al. Constipation in adults: complications and comorbidities. Gastroenterology. 2005;128(suppl 2):S960.糞便嵌塞風(fēng)險(xiǎn)增加5.0倍干硬的糞便阻塞肛腸，是住院常見原因肛裂風(fēng)險(xiǎn)增加3.8倍黏膜創(chuàng)傷撕裂，肛門括約肌痙攣致缺血痔瘡風(fēng)險(xiǎn)增加3.1倍因糞便擠壓和腹壓增加，可能為內(nèi)痔或外痔潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍干硬的糞便壓迫直腸壁導(dǎo)致出血甚至穿孔便秘加重已有肛腸疾病，形成惡性循環(huán)555 Gupta PJ. Current guidelines for anal fissure treatme

4、nt and evidence-based approach towards hemorrhoids. G Chir. 2009 Nov-Dec;30(11-12):461-71.陷入惡性循環(huán)肛腸疾病恐懼排便排便疼痛便秘，糞便干硬肛腸黏膜損傷進(jìn)一步加重便秘顯著增加肛腸手術(shù)幾率62016年美國(guó)梅奧醫(yī)院（Mayo clinic）發(fā)表的一項(xiàng)基于3831例樣本的流行病學(xué)研究，結(jié)果顯示：慢性便秘者中有2%曾行肛腸手術(shù)，而非便秘者只有0.6%做過肛腸手術(shù)，比值比（OR）=3.3（95% CI=1.29.1，P=0.02）。也就是說，便秘者做肛腸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是非便秘者的3.3倍！66 Choung RS, R

5、ey E, Richard Locke G 3rd, et al. Chronic constipation and co-morbidities: A prospective population-based nested case-control study. United European Gastroenterol J. 2016 Feb;4(1):142-51. 2.0%0.6%便秘者非便秘者便秘導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加777 Trads M, Pedersen PU. The association between constipation and quality of life,

6、health related quality of life and health status in adults: a systematic review protocol. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015 Jul 17;13(6):45-55.增加術(shù)后并發(fā)癥延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療開銷提高護(hù)理難度便秘降低患者對(duì)肛腸手術(shù)的滿意度82011年法國(guó)一項(xiàng)針對(duì)359例痔切除術(shù)患者的隨訪研究顯示：有長(zhǎng)期便秘病史者，其對(duì)手術(shù)效果不滿意的風(fēng)險(xiǎn)是無便秘者的3.4倍?。∣R=3.4，P=0.048）88 Favreau C, Siproudhis L, E

7、leouet M, et al. Underlying functional bowel disorder may explain patient dissatisfaction after haemorrhoidal surgery. Colorectal Dis. 2012 Mar;14(3):356-61.對(duì)手術(shù)不滿意者（發(fā)生率）對(duì)手術(shù)滿意者（發(fā)生率）P值Kess便秘評(píng)分10分88%40%0.001排便困難85%49%0.001排便不盡感94%73%0.003手指輔助或肛門用藥39%23%0.06指南推薦肛腸病患者應(yīng)優(yōu)先處置便秘9-13年份學(xué)會(huì)肛腸疾病指南推薦內(nèi)容2010美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)

8、師學(xué)會(huì)（ASCRS）痔瘡 便秘在痔瘡癥狀發(fā)作中起重要作用，充足飲水和增加纖維攝入是一線的非手術(shù)治療。20042017肛裂 便秘通常是患者的前驅(qū)病史。 應(yīng)采取措施明確肛裂患者的個(gè)體原因（如，便秘）并予適當(dāng)治療，否則復(fù)發(fā)率會(huì)非常高。2016肛腸膿腫、肛瘺 對(duì)于良性、癥狀輕微的瘺管，初始治療首選非手術(shù)療法，包括：坐浴、傷口護(hù)理、清創(chuàng)術(shù)、抗生素等，以及通便制劑。2013 美國(guó)胃腸病 學(xué)會(huì)（ACG）良性肛腸疾病 用補(bǔ)充纖維和滲透性通便藥和/或刺激性通便藥處理伴發(fā)的便秘。99 Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, et al; Standards Practice T

9、ask Force of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010). Dis Colon Rectum. 2011 Sep;54(9):1059-64.10 Stewart DB Sr, Gaertner W, Glasgow S, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures. Dis Colon Re

10、ctum. 2017 Jan;60(1):7-14.11 Orsay C, Rakinic J, Perry WB, et al; Standards Practice Task Force; American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum. 2004 Dec;47(12):2003-7.12 Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Clini

11、cal Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2016 Dec;59(12):1117-1133.13 Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, et al. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol. 2014 Aug;109(8):1141-5

12、7; (Quiz) 1058.10便秘與肛腸手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)臨床常用通便藥分析比較術(shù)前應(yīng)用乳果糖，緩解便秘癥狀術(shù)后應(yīng)用乳果糖，加速患者康復(fù)常見通便藥的作用機(jī)制和代表藥物1111 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組. 中國(guó)慢性便秘診治指南（2013年，武漢）. 中華消化雜志. 2013年5月;33(5): 291-7.滲透性通便藥機(jī)制：形成腸內(nèi)高滲狀態(tài)，增加糞便體積，刺激蠕動(dòng)。代表：乳果糖、聚乙二醇。其他通便藥還包括軟化劑或潤(rùn)滑劑、促動(dòng)力藥、灌腸藥和栓劑等，但臨床較少使用。刺激性通便藥機(jī)制：作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)動(dòng)力，刺激腸道分泌。代表：比沙可啶、蒽醌類。

13、容積性通便藥機(jī)制：滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和體積。代表：纖維素。如何選擇？1,142013中國(guó)便秘指南：“選用通便藥時(shí)應(yīng)考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全性、藥物依賴性以及價(jià)效比”。121 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組. 中國(guó)慢性便秘診治指南（2013年，武漢）. 中華消化雜志. 2013年5月;33(5): 291-7.14 Paquette IM, Varma M, Ternent C, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guide

14、line for the Evaluation and Management of Constipation. Dis Colon Rectum. 2016 Jun;59(6):479-92.容積性通便藥滲透性通便藥刺激性通便藥主要用于輕度便秘（療效難以滿足圍術(shù)期需求）可用于輕、中度便秘僅建議短期、間斷使用（安全性問題）長(zhǎng)期使用刺激性通便藥可能導(dǎo)致不可逆的腸神經(jīng)損。長(zhǎng)期使用蒽醌類通便藥可致結(jié)腸黑變病。某些刺激性通便藥甚至可能有致癌作用。Nature Review強(qiáng)烈推薦乳果糖（A類推薦）151315 Rao SS, Rattanakovit K, Patcharatrakul T. Diagn

15、osis and management of chronic constipation in adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 May;13(5):295-305.自然評(píng)論：腸胃病學(xué)與肝臟病學(xué)雜志是自然出版集團(tuán)旗下15種醫(yī)學(xué)類綜述性系列期刊之一，這15本雜志全部被SCI收錄，且全部是SCI核心期刊。（2015年影響因子IF=14.435）通便藥類型藥物證據(jù)級(jí)別推薦等級(jí)滲透性通便藥乳果糖，山梨糖醇，聚乙二醇，硫酸鎂，檸檬酸鎂乳果糖-A聚乙二醇-A山梨糖醇/硫酸鎂-B/C容積性通便藥（纖維）車前草、聚卡波非鈣、甲基纖維素、麥麩車前草-；其他-B

16、/C刺激性通便藥番瀉葉，蘆薈，比沙可啶，砒啶甲叉雙苯氧磺酸鈉砒啶甲叉雙苯氧磺酸鈉-；其他-B/C軟化劑或潤(rùn)滑劑多庫(kù)酯鈉，多庫(kù)酯鈣CI-A類：基于高質(zhì)量等級(jí)證據(jù)的強(qiáng)烈推薦受A類強(qiáng)烈推薦的乳果糖是什么？16乳果糖來自乳糖，1930年首次被合成。乳果糖經(jīng)小腸進(jìn)入結(jié)腸后由益生菌酵解，使?jié)B透壓增高，pH值明顯下降，產(chǎn)生強(qiáng)大的通便效果。1416 Schumann C. Medical, nutritional and technological properties of lactulose. An update. Eur J Nutr. 2002 Nov;41 Suppl 1:I17-25.乳糖乳果糖異

17、構(gòu)化乳果糖雙重機(jī)制適用于肛腸手術(shù)患者16-171516 Schumann C. Medical, nutritional and technological properties of lactulose. An update. Eur J Nutr. 2002 Nov;41 Suppl 1:I17-25.17 Salminen S, Salminen E. Lactulose, lactic acid bacteria, intestinal microecology and mucosal protection. Scand J Gastroenterol Suppl. 1997;222:

18、45-8.到達(dá)結(jié)腸作為菌群碳水化合物和能量來源糞便體積乳果糖原型通過回腸乳果糖被益生菌分解為短鏈脂肪酸腸道pH值滲透壓腸道蠕動(dòng)結(jié)腸通過時(shí)間促進(jìn)有益菌抑制有害菌 雙歧桿菌、乳桿菌 擬桿菌、梭狀芽孢菌 短期效應(yīng)（高效通便）長(zhǎng)期效應(yīng)（調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)）高效：快速解決排便痛苦；長(zhǎng)效：提供圍術(shù)期全面保護(hù)眾多指南推薦乳果糖1,14,18161 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組. 中國(guó)慢性便秘診治指南（2013年，武漢）. 中華消化雜志. 2013年5月;33(5): 291-7.14 Paquette IM, Varma M, Ternent C, et al.

19、The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Constipation. Dis Colon Rectum. 2016 Jun;59(6):479-92.18 Lindberg G, Hamid SS, Malfertheiner P, et al; WGO World Gastroenterology Organisation global guideline: Constipation-a global pe

20、rspective. J Clin Gastroenterol. 2011 Jul;45(6):483-7.便秘評(píng)估和治療臨床指南2016WGO全球指南便秘-全球觀點(diǎn)2011中國(guó)慢性便秘診治指南2013強(qiáng)烈推薦：乳果糖適用于慢性便秘的治療。添加滲透性通便藥，乳果糖有很好的證據(jù)支持。滲透性通便藥：如乳果糖，增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，適用于輕、中度便秘患者。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASCRS）世界胃腸病學(xué)組織（WGO）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)/外科學(xué)分會(huì)乳果糖安全性使其適合特殊人群19-211719 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì), 等.老年人慢性便秘的評(píng)估與處理專家共識(shí). 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2017;

21、36(4):371-81. 20 婦產(chǎn)科通便藥合理應(yīng)用專家委員會(huì). 通便藥在婦產(chǎn)科合理應(yīng)用專家共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2014年12月. 94(46):3619-22.21 Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

22、Feb;58(2):258-74.2014年中國(guó)通便藥在婦產(chǎn)科合理應(yīng)用專家共識(shí)乳果糖是目前我國(guó)應(yīng)用于治療孕產(chǎn)期便秘常用的通便藥。 治療性一線首選雙糖類滲透性通便藥（如乳果糖）。 乳果糖被認(rèn)為可以安全用于所有年齡段的治療。2014年ESPGHAN及NASPGHAN嬰幼兒功能性便秘的評(píng)估和治療合并有高血壓、心腎功能不全及衰弱的老年患者，應(yīng)慎用含鎂、磷酸、鈉、鉀等的滲透性瀉鹽，宜選用溫和、安全的乳果糖等瀉藥。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年人慢性便秘的評(píng)估與處理專家共識(shí)老年人、孕婦、兒童等特殊人群都可安全使用，不會(huì)對(duì)手術(shù)造成不必要的干擾！18便秘與肛腸手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)臨床常用通便藥分析比較術(shù)前應(yīng)用

23、乳果糖，緩解便秘癥狀術(shù)后應(yīng)用乳果糖，加速患者康復(fù)肛腸病患者，應(yīng)從術(shù)前開始用通便藥22Postgrad Med J是英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）集團(tuán)下屬的知名期刊，2016年在其創(chuàng)刊90周年系列綜述中的一篇文章里提到：1922 Hollingshead JR, Phillips RK. Haemorrhoids: modern diagnosis and treatment. Postgrad Med J. 2016 Jan;92(1083):4-8.“應(yīng)保證痔切除術(shù)后首次排便是軟便，所以術(shù)前至少2天就要用通便藥”通便效果好不好，不僅要看排便頻率，更要看糞便性狀是否改善23-25糞便性狀常用布里斯托大

24、便分級(jí)BSS評(píng)分來表達(dá)：2023 Russo M, Martinelli M, Sciorio E, et al. Stool consistency, but not frequency, correlates with total gastrointestinal transit time in children. J Pediatr. 2013 Jun;162(6):1188-92.24 van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic revi

25、ew. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2401-9.25 Vandeputte D, Falony G, Vieira-Silva S, et al. Stool consistency is strongly associated with gut microbiota richness and composition, enterotypes and bacterial growth rates. Gut. 2016 Jan;65(1):57-62.1234567干、硬的糞便導(dǎo)致排便疼痛，是患者害怕排便的直接原因糞便性狀與胃腸傳輸、腸道菌群等消化

26、道健康狀態(tài)密切相關(guān)纖維只增加排便頻率，不改善糞便性狀26基于5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs）的薈萃分析，對(duì)于便秘患者，膳食纖維治療組與對(duì)照組相比：雖然排便頻率顯著增加但糞便性狀無顯著改善排便疼痛也無顯著改善2126 Yang J, Wang HP, Zhou L, et al. Effect of dietary fiber on constipation: a meta analysis. World J Gastroenterol. 2012 Dec 28;18(48):7378-83.乳果糖同時(shí)改善排便頻率和糞便性狀272227 Quah HM, Ooi BS, Seow-Choen F,

27、et al. Prospective randomized crossover trial comparing fibre with lactulose in the treatment of idiopathic chronic constipation. Tech Coloproctol. 2006 Jul;10(2):111-4.P =0.018P =0.001P =0.017一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、交叉對(duì)照研究，成年慢性便秘患者先后給予乳果糖（n=39，10 mL，一天兩次）和纖維素制劑（n=39，3.5 g，一天一次）各4周。結(jié)果顯示：乳果糖治療后的每周平均排便次數(shù)、糞便性狀（分?jǐn)?shù)越高，糞

28、便越稀）、癥狀改善評(píng)分（0分表示無改善，10分表示結(jié)果最理想）均顯著高于纖維素治療。乳果糖為肛腸手術(shù)患者提供更全面的保障23乳果糖其它通便藥如纖維排便頻率糞便性狀排便頻率糞便性狀乳果糖依從性更好，更多患者傾向于選擇27正因?yàn)槿楣歉咝?、長(zhǎng)效、安全，所以受到更多患者的歡迎2427 Quah HM, Ooi BS, Seow-Choen F, et al. Prospective randomized crossover trial comparing fibre with lactulose in the treatment of idiopathic chronic constipation.

29、 Tech Coloproctol. 2006 Jul;10(2):111-4.61.5%傾向于使用乳果糖35.9%傾向于使用纖維2.6%無傾向性乳果糖停藥后通便效應(yīng)仍然持續(xù)28-292528 Connolly P, Hughes IW, Ryan G. Comparison of Duphalac and irritant laxatives during and after treatment of chronic constipation: a preliminary study. Curr Med Res Opin. 1974-1975;2(10):620-5.29 Gwee KA,

30、Ghoshal UC, Gonlachanvit S, et al. Primary Care Management of Chronic Constipation in Asia: The ANMA Chronic Constipation Tool. J Neurogastroenterol Motil. 2013 Apr;19(2):149-60.乳果糖組刺激性通便藥組05040302010治療后仍保持正常排便者比例（%）P0.01“后遺效應(yīng)”最早在1975年一項(xiàng)關(guān)于乳果糖治療慢性便秘的研究中發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為2周治療期（15 mL，每天兩次）結(jié)束停藥后療效仍會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。這提示乳果糖具有比

31、刺激性瀉劑更持久的長(zhǎng)期效應(yīng)。在近年其他作者綜述中，分析乳果糖的這種長(zhǎng)期效應(yīng)可能與改善結(jié)腸菌群有關(guān)。1 2 3 4 5 6 7 天這一特征對(duì)肛腸手術(shù)圍術(shù)期具有重大意義26乳果糖其它通便藥如：刺激性通便藥術(shù)前緩解術(shù)后也緩解術(shù)前緩解術(shù)后復(fù)發(fā)其他通便藥如刺激性通便藥就不具有類似的“后遺效應(yīng)”。一旦停藥，則通便效應(yīng)快速消失。這對(duì)于肛腸手術(shù)患者來說是非常不利的，術(shù)前服藥所產(chǎn)生的通便效果無法保持到術(shù)后，無法提供持久的肛腸黏膜保護(hù)。手術(shù)前4天開始口服15 mL乳果糖溶液，每天三次。BMJ研究結(jié)果：肛腸手術(shù)前4天就開始使用乳果糖，能改善預(yù)后30前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究。2730 London NJ, Bra

32、mley PD, Windle R. Effect of four days of preoperative lactulose on posthaemorrhoidectomy pain: results of placebo controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Aug 8;295(6594):363-4.共42例痔切除術(shù)患者乳果糖組（n=20）相同時(shí)間、相同容量、相同次數(shù)的安慰劑。對(duì)照組（n=22）觀察指標(biāo)：術(shù)后疼痛程度排便疼痛止痛藥使用量視覺疼痛量表（VAS）乳果糖顯著減輕術(shù)后排便疼痛302830 London NJ, Braml

33、ey PD, Windle R. Effect of four days of preoperative lactulose on posthaemorrhoidectomy pain: results of placebo controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Aug 8;295(6594):363-4.P =0.05P =0.025P =0.05P =0.02P =NS乳果糖顯著減少開始排便后的止痛藥需求302930 London NJ, Bramley PD, Windle R. Effect of four days of pre

34、operative lactulose on posthaemorrhoidectomy pain: results of placebo controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Aug 8;295(6594):363-4.P =NSP 0.0130便秘與肛腸手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)臨床常用通便藥分析比較術(shù)前應(yīng)用乳果糖，緩解便秘癥狀術(shù)后應(yīng)用乳果糖，加速患者康復(fù)加速康復(fù)外科（ERAS）理念和原則31 從20世紀(jì)90年代開始出現(xiàn)，能減少3050%的住院時(shí)間和并發(fā)癥3131 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhance

35、d Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-298.“結(jié)直腸手術(shù)是ERAS發(fā)展的基礎(chǔ)，在文獻(xiàn)證據(jù)方面具有優(yōu)勢(shì)?！睆?qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（外科、麻醉學(xué)、護(hù)理等）。 解決可能延遲康復(fù)或?qū)е虏l(fā)癥的問題。 基于循證醫(yī)學(xué)制定科學(xué)的治療方案。 根據(jù)持續(xù)的交互和評(píng)價(jià)來調(diào)整。 結(jié)腸手術(shù)ERAS常規(guī)方式和獲益入院前31 3231 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;

36、152(3):292-298.減少并發(fā)癥戒煙、控制過度飲酒 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)化慢性疾病的用藥處置方法目標(biāo)效果和/或建議處置方法處置方法結(jié)腸手術(shù)ERAS常規(guī)方式和獲益手術(shù)前31 3331 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-298.通過結(jié)構(gòu)化的術(shù)前信息與患者、家屬或看護(hù)者溝通術(shù)前控制血糖術(shù)前預(yù)防栓塞病術(shù)前預(yù)防性抗感染預(yù)防性止吐減少焦慮，增加依從性減少胰島素抵抗，增強(qiáng)手術(shù)耐受性降低血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低

37、感染率減輕術(shù)后惡心、嘔吐處置方法目標(biāo)效果和/或建議結(jié)腸手術(shù)ERAS常規(guī)方式和獲益手術(shù)中31 3431 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-298.處置方法微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化麻醉，避免長(zhǎng)效嗎啡類維持液體平衡，應(yīng)用血管加壓素保證血壓開放手術(shù)聯(lián)合硬膜外麻醉目標(biāo)效果和/或建議減少并發(fā)癥、加速恢復(fù)、減輕疼痛避免術(shù)后腸梗阻減少并發(fā)癥，降低術(shù)后腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)減輕應(yīng)激反應(yīng)和胰島素抵抗，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛管理結(jié)腸手術(shù)ERAS常規(guī)方式和獲益手

38、術(shù)中31 3531 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-298.限制手術(shù)部位引流的使用麻醉蘇醒前即拔除鼻胃管通過暖毯和靜脈輸液加溫來維持體溫便于術(shù)后活動(dòng)，減輕疼痛不適，沒有證據(jù)表明結(jié)腸手術(shù)放引流對(duì)患者有益減少吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，便于早期經(jīng)口進(jìn)食減少并發(fā)癥處置方法目標(biāo)效果和/或建議結(jié)腸手術(shù)ERAS常規(guī)方式和獲益手術(shù)后31 3631 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced R

39、ecovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-298.早期活動(dòng)（手術(shù)當(dāng)天）早期經(jīng)口飲水和攝入固體食物（手術(shù)當(dāng)天）提供能量和蛋白質(zhì)，減少饑餓相關(guān)的胰島素抵抗早期拔除尿管（手術(shù)第二天上午）便于行動(dòng)咀嚼口香糖和使用通便藥及時(shí)恢復(fù)腸功能恢復(fù)正常活動(dòng)結(jié)腸手術(shù)ERAS常規(guī)方式和獲益手術(shù)后31 3731 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-2

40、98.攝入高蛋白和熱量的營(yíng)養(yǎng)在正常飲食之外添加營(yíng)養(yǎng)多模式方法鎮(zhèn)痛減少胰島素抵抗，便于行動(dòng)多模式方法止吐便于營(yíng)養(yǎng)攝入做好早出院的準(zhǔn)備工作避免沒必要的病房?jī)?nèi)滯留多學(xué)科效果評(píng)估和討論為未來臨床實(shí)踐提供改良建議ERAS與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)結(jié)直腸手術(shù)效果的薈萃分析ERAS顯著縮短術(shù)后住院時(shí)間32 3832 Gouvas N, Tan E, Windsor A, et al. Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysis update. Int J Colorectal Dis. 2009 Oct;24(10):1119-31

41、.平均住院時(shí)間縮短2.35天，P0.00001ERAS與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)結(jié)直腸手術(shù)效果的薈萃分析ERAS顯著降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)32 3932 Gouvas N, Tan E, Windsor A, et al. Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysis update. Int J Colorectal Dis. 2009 Oct;24(10):1119-31.并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低44%，RR=0.56，P0.00001肛門直腸與結(jié)腸手術(shù)ERAS的主要區(qū)別33 ERAS干預(yù)措施結(jié)腸手術(shù)肛門直腸手術(shù)術(shù)前咨詢和教育常規(guī)手術(shù)教

42、育常規(guī)手術(shù)教育+局部造口術(shù)前管理糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、戒煙、限酒等常規(guī)管理項(xiàng)目還需針對(duì)具體疾病增加更詳細(xì)的評(píng)估口服機(jī)械性腸道準(zhǔn)備藥不需要某些情況需要腹腔鏡推薦良性疾病推薦，癌癥的腹腔鏡切除尚有爭(zhēng)議手術(shù)鎮(zhèn)痛全麻+硬膜外鎮(zhèn)痛需多模式方法，因?yàn)樾刈抵卸斡材ね怄?zhèn)痛可能覆蓋不到會(huì)陰疼痛手術(shù)部位引流不需要視具體情況，有些需要術(shù)后早期活動(dòng)推薦推薦，但APR手術(shù)有特殊要求通便藥使用可用于減少術(shù)后腸梗阻需要使用，某些腸造口除外4033 Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/

43、pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J Surg. 2013 Feb;37(2):285-305.保證術(shù)后排便通暢，是肛門直腸手術(shù)ERAS策略中的重要環(huán)節(jié)33 2013年直腸和盆腔擇期手術(shù)圍術(shù)期治療指南：ERAS學(xué)會(huì)推薦4133 Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Re

44、covery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J Surg. 2013 Feb;37(2):285-305.“直腸切除術(shù)后恢復(fù)腸功能的多模式手段中應(yīng)該包括口服通便藥?！比楣欠细啬c手術(shù)ERAS的需求22,34-354222 Hollingshead JR, Phillips RK. Haemorrhoids: modern diagnosis and treatment. Postgrad Med J. 2016 Jan;92(1083):4-8.34 Nicholson A, Lowe MC, Parker J, et

45、 al. Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients. Br J Surg. 2014 Feb;101(3):172-88.35 Guarner F, Khan AG, Garisch J, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics October 2011. J Clin Gastroenterol. 2012 Jul;46(6

46、):468-81.肛腸手術(shù)后保證首次排便松軟非常重要在所有ERAS中，通便藥都是常規(guī)使用的對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)，還特別推薦使用益生元/益生菌經(jīng)典通便藥乳果糖同時(shí)又是WGO推薦的益生元諸多結(jié)直腸手術(shù)ERAS的臨床研究方案中，都出現(xiàn)了乳果糖的身影36-384336 Esteban F, Cerdan FJ, Garcia-Alonso M, et al. A multicentre comparison of a fast track or conventional postoperative protocol following laparoscopic or open elective surger

47、y for colorectal cancer surgery. Colorectal Dis. 2014 Feb;16(2):134-40.37 Ramrez JM, Blasco JA, Roig JV, et al; Spanish working group on fast track surgery. Enhanced recovery in colorectal surgery: a multicentre study. BMC Surg. 2011 Apr 14;11:9.38 King PM, Blazeby JM, Ewings P, et al. The influence of an enhanced recovery pro