36條簡明健康狀況調(diào)查表

1、簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)姓名：填寫日期：你的健康狀況謝謝你完成以下的調(diào)查問卷。該問卷要求你回顧一下你的健康狀況。這些信息將幫助追蹤你在從事日?；顒訒r身體的狀況和感受。在你認(rèn)為合適的答案打“X”Q1總體上，你認(rèn)為自己的健康狀況如何？1、極好；2、很好;3、好；4、一 般；5、差Q2和一周前比較，你覺得現(xiàn)狀總體的健康如何？1、比一周前好很多；2、比一周前稍為好一點；3、和一周前差不多；4、比一周前稍差一點；5、比一周前狀況差很多；Q3下面的問題和你日常從事的活動相關(guān)。你現(xiàn)狀的健康狀況是否限制你這些活動？如果是，程度多大？Q3a劇烈活動，例如跑步，舉重物，參加劇烈的體育運動1、是的，限制了很

2、多；2、是的，限制了一點；3、沒有，根本沒有限制Q3b適中的活動，如移動桌子，推真空洗塵器，打保齡球，或打高爾夫1、是的，限制了很多；2、是的，限制了一點；3、沒有，根本沒有限制Q3c提起或攜帶雜貨1、是的，限制了很多；2、是的，限制了一點；3、沒有，根本沒有限制Q3d爬幾層段樓梯1、是的，限制了很多；2、是的，限制了一點；3、沒有，根本沒有限制Q3e爬一段樓梯1、是的，限制了很多；2、是的，限制了一點；3、沒有，根本沒有限制Q3f彎腰、下跪或俯身1、是的，限制了很多；2、是的，限制了一點；Q3g能走一千米以上1、是的，限制了很多；2、是的，限制了一點；3、沒有，根本沒有限制Q3h走上幾百米1

3、、是的，限制了很多；2、是的，限制了一點；3、沒有，根本沒有限制Q3i 走上一百米1、是的，限制了很多；2、是的，限制了一點；3、沒有，根本沒有限制Q3j自己洗澡或穿衣1、是的，限制了很多；2、是的，限制了一點；3、沒有，根本沒有限制Q4在過去一周，你有多少時間是由于你的身體狀況導(dǎo)致你在從事工作或其他日常活動遇到 麻煩？Q4a你減少了多少耗費在工作或其他活動的時間1、所有的時間；2、大部分時間；3、一些時間；4、一小部分時間；5、不受影響；Q4b實際做完的比想做的要少1、所有的時間；2、大部分時間；3、一些時間；4、一小部分時間；5、不受影響；Q4c在各項工作和其他活動都被限制1、所有的時間；2、大部分時間；3、一些時間；4、一小部分時間；5、不受影響；Q4d在從事工作或其他活動時有困難（例如，較以前更費勁）1、所有的時間；2、大部分時間；3、一些時間；4、一小部分時間；5、不受影響；Q5在過去一周，你有多少時間是由于你的情緒問題如感覺壓抑、沮喪或焦慮）導(dǎo)致你在從 事工作或其他日?；顒佑龅铰闊?？Q5a你減少了多少耗費在工作或其他活動的時間2、大部分時間;3、一些時間；4、一小部分時間；5、不受影響；Q5b實際做完的比想做的要少1、所有的時間；2、大部分時間；3、一些時間；4、一小部分時間；5、不受影響；Q5c會覺得