血栓性血小板減少性紫癜臨床醫(yī)治

1、血栓性血小板減少性紫癜臨床醫(yī)治 TTP病理特征： 以廣泛微血管血栓形成和血小板減少為特征。典型的臨床表現(xiàn)： 微血管病性溶血性貧血、 血小板減少、 神經(jīng)精神異常、 發(fā)熱 腎臟損害。本病發(fā)病急驟病情兇險，病死率可達(dá)90%。并存在易反復(fù)發(fā)作等難以解決等問題。隨著VWF裂解酶（ADAMTS13）的發(fā)現(xiàn)和克隆，使我們對TTP的發(fā)病機(jī)制有了更為深入的認(rèn)識。 遺傳性TTP ADAMTS13基因突變 ， 血漿中缺乏ADAMTS13活性，在感染、妊娠等誘因下引起疾病發(fā)作。 獲得性TTP 原發(fā)性TTP 臨床病例的絕大多數(shù)，系因患者體內(nèi)產(chǎn)生抗ADAMTS13自身抗體導(dǎo)致ADAMTS13活性喪失， 繼發(fā)性TTP 繼發(fā)

2、于感染、藥物、腫瘤、骨髓移植等?；颊哐獫{ADAMTS13活性常正常，多與血管內(nèi)皮異常受損有關(guān)。 TTP病因與分類 又稱Upshaw-Schulman綜合征，系因ADAMTS13基因突變，ADAMTS13合成與分泌減少，血漿中缺乏ADAMTS13，在感染、應(yīng)激、妊娠等誘因下引起疾病發(fā)作。 迄今，國際上已發(fā)現(xiàn)七十余種ADAMTS13基因突變類型，多數(shù)為錯義突變，其他有無義突變、缺失、插入突變及剪切位點突變；突變位點涉及各功能域，無明顯突變熱點。 我院在2004年報道了國內(nèi)第一例遺傳性TTP，迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)9個家系病例。遺傳性TTPTTP病因與分類 為臨床常見類型，多數(shù)產(chǎn)生抗ADAMTS13自身抗體導(dǎo)

3、致ADAMTS13活性喪失而引起。自身抗體屬多克隆性，能直接結(jié)合ADAMTS13酶活性中心及相鄰區(qū)域，抑制其活性；或形成循環(huán)免疫復(fù)合物加速清除。 自身抗體產(chǎn)生涉及抗原表位異常暴露、共刺激途徑異常、T淋巴細(xì)胞功能異常和B淋巴細(xì)胞異?；罨拳h(huán)節(jié)；其中，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫失衡是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞（Treg）、輔助性T細(xì)胞17型（Th17）和細(xì)胞因子譜的改變是研究熱點。特發(fā)性TTPTTP病因與分類 系因感染、藥物、腫瘤、造血干細(xì)胞移植等因素引發(fā)。 噻氯吡啶和氯吡格雷可誘發(fā)TTP，有報道其發(fā)生率分別為200-625/100萬和10/100萬，多在用藥一月內(nèi)發(fā)生，多數(shù)與產(chǎn)生抗ADAMTS13自身

4、抗體有關(guān)。 移植相關(guān)的TTP病例有所增多，其發(fā)生與移植前放化療、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎性因子譜異常、感染、GVHD等因素有關(guān)，這類患者血漿ADAMTS13活性正常，VWF多聚體結(jié)構(gòu)正常?？赡芘cVWF大量釋放、ADAMTS13活性相對不足等機(jī)制有關(guān)，血漿置換治療難奏效。 繼發(fā)性TTPTTP病因與分類發(fā)病機(jī)制： ADAMTS13質(zhì)或量異常 (ADAMTS13基因變異、抗 ADAMTS13自身抗體) 血管內(nèi)皮損傷（抗內(nèi)皮細(xì)胞自身抗體、細(xì)胞毒素） 血小板活化 TTP發(fā)病機(jī)制TTP患者 VWF 多聚體Moake et al, N Engl J Med 1982; 307: 1432-1435內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)作緩解正

5、常血漿uL-VWFTTP500 kDa10,000 kDa VWF是血漿中重要的止血相關(guān)蛋白，參與血小板粘附、聚集，并作為凝血因子VIII載體。VWF數(shù)量/質(zhì)量調(diào)節(jié)異常出血性疾病 (VWD)血栓形成傾向 (TTP)釋放異常血管性血友病因子（VWF） 2001年vWF-cp基因被成功克隆，該基因定位于9號染色體（9q34），cDNA全長4597bp，編碼1427個氨基酸殘基的蛋白產(chǎn)物，正式命名為ADAMTS13。 ADAMTS13含有多個結(jié)構(gòu)域，包括金屬蛋白酶域、去整合素域、TSP域和間隔子域。 ADAMTS13主要由肝臟合成分泌，主要功能是裂解vWF多聚體A2區(qū)842酪氨酸-843蛋氨酸間的肽

6、鍵，將大分子vWF多聚體降解為不同程度的中小分子多聚物，發(fā)揮調(diào)節(jié)止血栓形成的作用。 血管性血友病因子裂解酶， vWF-cp ， ADAMTS1311A1A2A3-ss-ss-NH2COOHTyr1605 Met1606176 kDa140 kDa 1 ADAMTS13蛋白自身的基因多態(tài)性。 C1423T 多態(tài)性與其活性相關(guān)。2 ADAMTS13各功能域?qū)钚缘挠绊懹休^大差異。3 ADAMTS13蛋白自身的糖基化及其底物VWF的糖基化程度影響其剪切活性。4 因子VIII結(jié)合VWF后能夠增加ADAMTS13在剪切力條件下對VWF的剪切，尤其是大分子VWF多聚體。5 血小板結(jié)合VWF分子后有利于AD

7、AMTS13對VWF的剪切。ADAMTS13酶活性的調(diào)控 VWF, ADAMTS13 和 TTP ADAMTS13正常正常 VWF 多聚體正常止血超大 VWF 微血栓形成ADAMTS13缺乏 由于各種原因?qū)е碌难獫{ADAMTS13活性喪失或/和由于血管內(nèi)皮細(xì)胞受外界刺激大量釋放UL-vWF，致使血漿中UL-vWF多聚體增多，在全身微血管內(nèi)形成富含血小板血栓，導(dǎo)致微血管病性溶血性貧血、血小板減少和臟器功能障礙，引起TTP急性發(fā)作。15VWF依賴的微血管血栓形成微血管性溶血組織損傷血小板減少腦腎心 由此可見，TTP發(fā)病需要多種因素的聯(lián)合參與，單一因素的改變并不一定預(yù)示疾病的發(fā)生，即使是ADAMT1

8、3缺乏者。 遺傳性TTP患者不同于其他遺傳性疾?。ㄈ缪巡。?，往往并非自幼發(fā)病，多數(shù)在妊娠、損傷、感染等誘因下發(fā)??；ADAMTS13基因剔除小鼠無誘因存在時也無TTP發(fā)病。 因而有學(xué)者提出TTP的發(fā)病也存在“二次打擊”機(jī)制，即在ADAMTS13活性缺乏的基礎(chǔ)上，因各種原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞損傷等誘因的激發(fā)，UL-VWF異常釋放而導(dǎo)致TTP的發(fā)病。這有待于更多的證據(jù)支持。綜合因素引發(fā)疾病發(fā)病率： 國外資料TTP年發(fā)病率為4.5/10萬人口，無明顯季節(jié)和地域的差別。年齡： TTP可發(fā)生在任何年齡，以30-50歲為發(fā)病高峰性別： 女性多見，妊娠是常見的誘發(fā)因素之一。TTP臨床表現(xiàn)與診斷【臨床表現(xiàn)】1出血：

9、 皮膚、粘膜為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血。2微血管病性溶血性貧血： 多為輕中度貧血，可伴黃疸，反復(fù)發(fā)作者可有脾腫大。3神經(jīng)精神癥狀： 表現(xiàn)為意識紊亂、頭痛、失語、驚厥、視力障礙、譫妄、偏癱以及局灶性感覺或運動障礙等，以發(fā)作性、多變性為特點。4腎臟損害： 可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高。嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭。5，發(fā)熱。 值得注意的是，TTP患者的臨床表現(xiàn)往往是不典型的，不同TTP患者的臨床表現(xiàn)存在較大差異。 一方面原發(fā)病的臨床表現(xiàn)可能掩蓋本病相關(guān)癥狀，應(yīng)仔細(xì)辨別；另一方面，出現(xiàn)典型“五聯(lián)癥”者僅占20%-40%，且多為病程的晚期。 而在在疾病早期，可能僅表現(xiàn)為血小板減少性出血

10、和微血管病性溶血，如能在此時及時給予血漿置換等治療可以顯著改善預(yù)后。 TTP的臨床癥狀和出現(xiàn)幾率【實驗室檢查】1，血常規(guī)檢查：不同程度貧血，異型紅細(xì)胞及碎片（1%），網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)大多增高；血小板計數(shù)顯著降低，半數(shù)以上患者血小板計數(shù)低于20109/L。2，血液生化檢查：血清游離血紅蛋白和間接膽紅素升高，血清結(jié)合珠蛋白下降，血清LDH明顯升高，尿膽原陽性。血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌鈣蛋白T水平升高者見于心肌受損。3，凝血檢查：APTT、PT及纖維蛋白原檢測多正常，偶有纖維蛋白降解產(chǎn)物輕度升高。4，Coombs試驗陰性。5，血漿ADAMTS13活性及抑制物檢查：遺傳性TTP患者ADAMTS13

11、活性缺乏（活性5%）；特發(fā)性TTP患者ADAMTS13活性多缺乏且抑制物陽性；繼發(fā)性TTP患者ADAMTS13活性多正常。6, ADAMTS13基因突變檢查殘余膠原結(jié)合實驗 患者血漿在體外經(jīng)尿素透析處理后加入預(yù)先以III型膠原包被的酶標(biāo)板中，以酶標(biāo)兔抗人vWF多抗測定vWF殘余膠原結(jié)合能力；血漿ADAMTS13抑制物測定 將患者血漿與等體積正常人混合 血漿混勻后體外透析處理，再按 上述方法測定ADAMTS13活性。vWF-cp活性測定1.5M尿素溶液ADAMTS13ADAMTS13TTPIII型膠原包被YYYYY正常+-FRET-VWF73底物法 合成VWF A2區(qū)片段， 在VWF 842Ty

12、r-843Met酶切位點附近引入兩個熒光基團(tuán)。 稀釋的血漿中加入熒光底物，在熒光酶標(biāo)儀上連續(xù)測定熒光強(qiáng)度的變化。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線可以推算出樣本ADAMTS13活性。VWFA3A2A1VWF73SSFRET-VWF73SS發(fā)色ADAMTS13ADAMTS13 活性和抗原水平檢測N.ADAMTS13 活性(%)ADAMTS13抗原(mU/ml)ADAMTS13抑制物（+）正常 267512601145Not testTTP 置換前1122199982 9/11TTP置換后136122449232Not testSLE2070147211920/6ITP2063168292290/7AMI3672164

13、34176Not testTTP診斷【診斷要點】1，具備TTP臨床表現(xiàn) 幾乎所有患者存在微血管病性溶血性貧血和血小板減少相關(guān)臨床表現(xiàn)；伴發(fā)神經(jīng)精神癥狀具有一定的特征性。2，典型的血細(xì)胞計數(shù)變化和血生化改變 貧血、血小板計數(shù)顯著降低，尤其是外周血涂片中紅細(xì)胞碎片明顯增高；血清游離血紅蛋白增高，血清乳酸脫氫酶明顯升高。凝血功能檢查基本正常。3，血漿ADAMTS13活性顯著降低，在特發(fā)性TTP者中常檢出ADAMTS13抑制物。部分患者此項檢查正常。4，排除溶血尿毒綜合征（HUS）、DIC、HELLP綜合征、Evans綜合征、子癇等疾病。TTP臨床表現(xiàn)與相關(guān)疾病的鑒別 治療原則 : 本病病情較兇險，死

14、亡率高。在診斷明確或高度懷疑本病時，不論輕型或重型都應(yīng)盡快開始積極治療。 首選血漿置換治療，其次可選用血漿輸注和藥物治療。 對高度疑似和確診病例，輸注血小板應(yīng)十分謹(jǐn)慎，僅在出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重出血時才考慮使用。 TTP的治療【治療方案】（ 1）血漿置換療法：為首選治療， 補(bǔ)充ADAMTS13，清除自身抗體和UL-VWF。 目前最有效的治療方法，6090病例有效。 血漿置換量推薦為2000ml/次（或為40-60ml/Kg）， 每日1-2次，后漸延置換間隔。 血漿輸注推薦劑量為每日20-40ml/Kg體重。 停止PE時機(jī)：血小板數(shù)、LDH正常，Hb穩(wěn)定， 神經(jīng)精神癥狀消失。（12周） （ 2）免疫抑制治療：甲基潑尼松龍（200mg/日）或地塞米松（10-15mg/日）3-5天，過渡至潑尼松，緩解后減量。 伴抑制物的特發(fā)性TTP患者也可加用他免疫抑制劑。（3）抗CD20單克隆抗體： 對復(fù)發(fā)和難治性（或高滴度抑制物）特發(fā)性TTP患者，抗CD20單抗可以有效清除患者體內(nèi)抗ADAMTS13自身抗體，減少復(fù)發(fā)。推薦劑量為抗CD20單抗每周375 mg/m2，連續(xù)應(yīng)用4周。（4）貧血癥