老年高血壓的特點和醫(yī)治

1、老年高血壓的特點和醫(yī)治內(nèi) 容高血壓概況及老年高血壓的特點高血壓的危害及降壓治療的必要性高血壓藥物治療高血壓概況及老年高血壓的特點高血壓是常見病。我國高血壓患者已逾1億人口。健康成年人正常血壓（收縮壓/舒張壓）應(yīng)在16.0/10.7kPa（120/ 80mmHg）以下，血壓 18.7 / 12.0kPa (140/90mmHg）者為高血壓。高血壓也是腦卒中、心衰、腎功能衰竭的主要危險因素。持續(xù)血壓升高，可引起血管、心臟的功能和組織發(fā)生病理改變及其他靶器官（如腎、腦等）的損害。老年人易患單純收縮期高血壓，收縮壓18.7kPa（140mmHg）而舒張壓12.0kPa（90mmHg）。 2004年中國

2、高血壓防治指南(關(guān)于高血壓的定義和分類)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓12080正常高值120-13980-89高血壓 140 901級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度) 180 110單純收縮期高血壓 14055歲,女65歲),早發(fā)心血管疾病家屬史靶器官損害(TOD) 如心衰,腎衰，腦梗,LVH等相關(guān)臨床情況(ACC)心、腦、腎、血管疾病,重度高血壓性視網(wǎng)膜病變嚴重性分為輕危,中危,高危,非常高危 老年高血壓高血壓患者中，老年病人占相當大的比重老年高血壓中一部分是由成年高血壓延續(xù)而來，另一部分是由于動脈粥樣

3、硬化造成的動脈壁彈性減退、收縮壓升高而來 老年高血壓的特點血壓波動比較大，特別是收縮壓。 易受體位變動的影響。 老年人由于動脈硬化容易出現(xiàn)假性高血壓現(xiàn)象 老年高血壓以收縮壓升高為主，故對心臟的危害性更大，易發(fā)生心力衰竭，同時也更易發(fā)生腦卒中 老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能較低易發(fā)生藥物治療時的抑郁癥 高血壓的危害和降壓治療高血壓作為CVD的一個危險因素高血壓在全球危及近5千萬美國人，在全球危及近10億人群隨著人群年齡增長，高血壓發(fā)病率增加，除非給予廣泛及有效的預(yù)防檢測措施血壓與CVD事件的聯(lián)系是連續(xù)、持續(xù)并獨立于其它危險因素血壓越高，心肌梗塞、心力衰竭、中風及腎病的發(fā)病幾率越大40-70歲之間的人群，收縮

4、壓每增加20mmHg、舒張壓每增加10mmHg， CVD危險性增加一倍三 降壓的目標值及益處降壓達標是關(guān)鍵降壓效益首先來自降壓本身 2004年高血壓指南高血壓目標血壓 一般高血壓人群: 血壓 140/90 mmHg 老年高血壓患者:血壓 150/ 90 mmHg 糖尿病及腎病患者:血壓 130/80 mmHg高血壓的防與治2000年3月美國心臟協(xié)會（AHA）一項報告（31次臨床試驗中3個薈萃分析的總結(jié)）:控制高血壓可以降低:致命和非致命中風 39- 42%致命和非致命心梗 8-14%血管性死亡 18- 21%總死亡 11- 12%1、治療的重要性 為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、再發(fā)生 如何實施有效治療

5、實施中 觀察血壓變化 關(guān)注順應(yīng)性 監(jiān)測不良反應(yīng)最終確立有效的治療方案 安全 有效 簡單 不影響生活質(zhì)量定期隨訪，隨時調(diào)整強調(diào)非藥物治療的重要性（即改善生活方式）高血壓治療方法非藥物 限鹽，控制體重， 體力活動等藥物 主要治療要求 必須要求高血壓病人（終身）堅持規(guī)則治療，才能有效控 制血壓，保護靶器官，減少并發(fā)癥。提高生活質(zhì)量。 高血壓藥物治療的認識及治療的現(xiàn)代觀點采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減至最小;為了有效防治靶器官損害,要24小時平穩(wěn)降壓;單藥治療效果不夠時主張聯(lián)合用藥關(guān)鍵點: 降壓藥物必須具有良好的耐受性； 能預(yù)防（逆轉(zhuǎn))心、腦、腎、血管、靶器官損害; 能有效控制血壓

6、; 減低心血管病的長期死亡率和發(fā)病率。43高血壓藥物治療用于起動和持續(xù)治療的合適降壓藥利尿劑受體阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑受體阻滯劑主要降壓藥物選用的臨床參考（有利實踐） 禁忌癥類別適應(yīng)癥強制性可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀禁忌癥類別適應(yīng)癥強制性可能受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病-糖耐量減低經(jīng)常運動者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高

7、血壓，心絞痛快速心律失常鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速II-III度房室阻滯，充血性心力衰竭充血性心衰禁忌癥類別適應(yīng)癥強制性可能ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病腎病，I型糖尿病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙腎動脈狹窄ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙腎動脈狹窄受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰 降壓藥物的聯(lián)合 ABCD法則A B C DACEI CCBARB Diuretic B 50 歲三藥聯(lián)合60年代 利尿劑+交感抑制劑+血管擴張劑70年代 利尿劑+ -B+血管

8、擴張劑80年代 利尿劑+ -B+CCB90年代 利尿劑+ACEI+CCB2000 利尿劑+ARB+CCB老年人高血壓的治療原則是什么?老年人高血壓治療主要在于預(yù)防心力衰竭與腦血管意外的發(fā)生,老年人高血壓的主要治療目的是降低外周血管阻力,提高心臟排血量,保護腎功能,同時避免體位性低血壓及藥物性低血壓等危險 老年要。JNC 7中的強制性適應(yīng)證（compelling indications）JAMA. 2003; 289: 2560-2572強制性適應(yīng)癥利尿劑 受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危險糖尿病慢性腎病預(yù)防中風復(fù)發(fā)1.心力衰竭 ACEI, Diur+ B

9、, ARB, B2.心肌梗死B,ACEI+ B3.冠心病高危 B,CCB + Diur, ACEI4.糖尿病,蛋白尿 ACEI,CCB+ Diur, B, ARB5.腎臟疾病 ACEI + ARB 6.卒中復(fù)發(fā)預(yù)防 + Diur, ACEI JNC-6, WHO JNC-7用藥選擇（compelling indications）抗高血壓藥物的選擇抗高血壓治療的獲益主要取決于血壓降低本身, 并非所用的降壓藥物但亦有證據(jù)表明，不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處ARB腦卒中利尿劑/ ARB 心力衰竭ARB /ACE抑制劑腎功能惡化 ARB左心室肥厚 鈣拮抗劑頸動脈粥樣硬化 2003ESH /E

10、SC 指南有效的降壓藥物只有在患者的積極配合下才能有效控制血壓 JNC7改變高血壓治療方案的原因50403020100病例（%）48.430.120.016.8血壓控制不佳不良事件患者不滿意依從性差n=1603例接受治療的高血壓患者（德國）Dsing R et al. Blood Pressure. 1998; 7:313-315.費用厄貝沙坦依從性評價 (ICE): 抗高血壓藥物持續(xù)性研究J. Hasford, A. Mimran, W.R. SimonsJ Hasford et al. Journal of Human Hypertension. 2002; 16:569-575.3,02

11、62,416其他AIIRAs*(n = 374)厄貝沙坦(n = 380)新近診斷為高血壓予單獨藥物治療的患者利尿劑(n = 422)CCBs(n = 466)阻滯劑 (n = 441)ACE 抑制劑(n = 333)AIIRAs(n = 754)ICE研究：患者樣本Hasford et al. J Human Hypertension 2002;16:569-75.*Includes candesartan, eprosartan, losartan, and valsartanICE：治療1年時，初始抗高血壓藥物單藥治療的持續(xù)性100908070605040302010034.442.0*

12、43.6*44.7*49.7*51.3+60.8持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例（%）利 尿 劑（n=422）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（n=333）鈣拮抗劑（n=466）氯沙坦（n=188）（n=441）血管緊張素II受體拮抗劑（n=374）厄貝沙坦（n=380）單一變量分析*P=0.001；P=0.009,+與厄貝沙坦相比除厄貝沙坦以外的血管緊張素II受體拮抗劑, 包括氯沙坦受體阻滯劑J Hasford et al. Journal of Human Hypertension. 2002; 16:569-575.單變量分析* p = 0.001, p = 0.016 vs. irbesart

13、an 包括：ACE I、B受體阻滯劑, 鈣離子拮抗劑, 利尿劑, AIIRAs(厄貝沙坦除外)ICE:1年中需要附加療法的患者比較*需要附加療法的患者比率 (%)Hasford J et al. J Human Hypertension 2002;16:56975.厄貝沙坦其他所有抗高血壓藥物氯沙坦38A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity EvaluationPRIMEIRMA 2IDNT心血管疾病發(fā)病率和死亡率微量白蛋白尿臨床蛋白尿終末性腎病RRR 70%RRR 23%Parving H-H et al N Engl J Med 2

14、001; 345: 870-878Lwis EJ et al N Engl J Med 2001; 345: 851-8600510152003612182224隨訪時間 (月)患者比例 (%)對照組厄貝沙坦 150 mg厄貝沙坦 300 mgParving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.主要終點：安博維300mg 顯著降低進展到 大量蛋白尿的患者比率IRMA 2試驗結(jié)果RRR 70%P0.001試驗結(jié)果IDNT患者比例(%)061218243036424854隨訪時間 (月)60010203040506070厄貝沙坦氨氯地平對照組RRR 20%P=0.02P=NSRRR 23%P=0.006主要終點：進展至血清肌酐升高一倍， 終末期腎?。‥SRD）， 或死亡Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001