營養(yǎng)不良的五階梯診療

1、營養(yǎng)不良的五階梯診療幾個概念營養(yǎng)：機(jī)體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以滿足自身生理需要的整個過程即稱營養(yǎng)。營養(yǎng)不良：描述健康狀況的用語，由不適當(dāng)或不足飲食所造成，通常指起因于攝于不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足，但也可能包含由于暴飲暴食或過度的攝于特定的營養(yǎng)素而造成的特定營養(yǎng)過剩。全腸外營養(yǎng)（TPN，total parenteral nutrition)全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN，total enteral nutrition)部分腸外營養(yǎng)（PPN，partial parenteral nutrition)部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN，partial enteral nutrition

2、)口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，oral nutrition supplements）營養(yǎng)教育：包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整。營養(yǎng)評價膳食調(diào)查體格檢查、人體測量營養(yǎng)缺乏病體征檢查實驗室檢查1234人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。體重減少是營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。 北方理想體重(kg)=身高(cm)-150 0.6+50; 南方理想體重(kg)=身高(cm)-150 0.6+48;標(biāo)準(zhǔn)測量方法：晨起、空腹、排大小便后、著內(nèi)衣褲測定。應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評估。體格檢查營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥、變細(xì)、易斷、脫

3、發(fā)蛋白質(zhì)-熱量、必須脂肪酸、鋅眼干眼病、夜盲癥、Bitors斑維生素A舌舌炎、舌裂、舌水腫核黃素、B12、B6、葉酸、煙酸牙齲齒氟齒齦出血、腫大維生素C口腔味覺減退、改變鋅甲狀腺腫大碘皮膚干燥、粗糙、過度角化維生素A、必須氨基酸骨骼佝僂病體征、骨質(zhì)疏松維生素D、鈣神經(jīng)肢體感覺減退、運(yùn)動無力維生素B1、B12肌肉萎縮蛋白質(zhì)-熱量生長發(fā)育營養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)-能量滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需求量。基本要求是滿足90%液體、70%（70%90%）能量、100%蛋白質(zhì)及100%微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需求。營養(yǎng)不良治療的基本要求四達(dá)標(biāo) 調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能控制疾病提高生活質(zhì)量、延長生存時間。最

4、高目標(biāo)營養(yǎng)治療初始量起始給予能量2025kal/(Kg.d),營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時間越長，起始給予能量越低，如1015kal/(Kg.d)；目標(biāo)需要量根據(jù)年齡、營養(yǎng)狀況、活動情況及應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療初始量蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般可按11.2g/(Kg.d)計算，嚴(yán)重營養(yǎng)不良可按1.22g/(Kg.d)給予能量需求的校正系數(shù)因素校正量年齡70歲-10%營養(yǎng)不良程度中度+5%重度+10%活動情況自由活動+30%應(yīng)激發(fā)熱37，每升高1+10%重度疼痛（未控制、評分7分）+10%小手術(shù)+0%10%長骨骨折+15%30%惡性腫瘤、腹膜炎、膿毒癥+10%30%嚴(yán)重感染、多發(fā)創(chuàng)傷、ARDS+20%40%燒

5、傷+20%200%營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充飲食+營養(yǎng)教育PEN+PPNTENONS飲食+營養(yǎng)教育全腸外營養(yǎng)TPN第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟(jì)、實用、有效所有營養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)輕度營養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整第一階梯飲食+營養(yǎng)教育評估營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度評估工具 SGAMNAPG-SGA評估工具微型營養(yǎng)評估（MNA）主觀整體評估（SGA）營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度：輕、中、重度主觀整體評估（SGA）：根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法，省略人體測量和生化檢查患者主觀整體評

6、估（PG-SGA）主觀整體評估（SGA） 指標(biāo)A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少5%減少5%2.飲食改變無減少不進(jìn)食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕度惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐4.活動能力改變無/減退能下床活動臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項中，至少5項屬于C或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良微型營養(yǎng)評估（MNA)人體測量整體評定膳食問卷主觀評定4.對健康和營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測1. 身高、體重、體重喪失2. 生活類型、醫(yī)療、疾病狀況3. 食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素攝入量

7、、攝食障礙MNA 24： 營養(yǎng)狀況良好23.5 MNA 17： 存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險MNA17： 營養(yǎng)不良MNA MNA-人體測量既往3個月內(nèi)體重下降： 0.0=3kg；1.0=不知道；2.0=無體重下降2.BMI（kg/m）：0.0=19；1.0=19 BMI21；2.0=21 BMI23； 3.0 23；3.中臂圍（MAC）：0.0 =21cm；0.5=21cm MAC22cm；1.022cm；4.小腿圍（CC）：0.0=31cm；1.0= 31cm。MNA-整體評定5.活動能力：0.0=需臥床或長期坐著；1.0=能下床但不能外出；2.0=能獨(dú)立外出；6.過去的3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性

8、疾?。?.0=有；1.0=無；7.神經(jīng)心理問題：0.0=嚴(yán)重智力減退或抑郁；1.0=輕度智力減退；2.0=無問題；8.是否獨(dú)立生活（無護(hù)理或不住院）？0.0=否；1.0=是；9.每日應(yīng)用處方藥是否超過三種？0.0=否；1.0=是；10.是否有褥瘡或皮膚潰瘍：0.0=否；1.0=是；MNA-膳食問卷11.既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？0.0=攝食量為0；1.0=攝食量中等度下降；2.0=攝食量正常；12.每日幾頓正餐？0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐；13.蛋白質(zhì)攝入情況：每日至少一份奶制品？是/否每周二份以上堅果或蛋？是/否每日肉、魚或家禽？是/否0

9、.0=0或1個“是”；0.5=2個“是”；1.0=3個“是”；14.每日二份以上水果或蔬菜？0.0=否；1.0=是；15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：0.0=小于3杯；0.5=35杯；1.0=大于5杯；16.進(jìn)食方法：0.0=無法獨(dú)立進(jìn)食；1.0=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難；2.0=完全獨(dú)立進(jìn)食；MNA-主觀評定17.自我評定營養(yǎng)狀況：0.0=營養(yǎng)不良；1.0=不能確定；2.0=營養(yǎng)良好；18.與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況？0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=較好；2.0=好。上述總分30分判斷營養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查實驗室檢查人體成分分析能量缺乏型（marasmus綜合征）蛋白質(zhì)

10、缺乏型（kwashiorkor綜合征）蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型（PEM）方 法類 型營養(yǎng)不良的原因 1患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況2疾病的病理生理、治療情況3飲食和營養(yǎng)的影響營養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對癥對因治療與相關(guān)專家討論與患者及家屬討論家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況；疾病及心理、生理問題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容個體化飲食指導(dǎo)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)增加飲食頻次改善就餐環(huán)境優(yōu)化食物加工制作 總結(jié)根據(jù)患者營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度、類型、原因，提出針對性的、個體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整建議.第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達(dá)到目標(biāo)需要量則應(yīng)該選擇第

11、二階梯2口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）是以特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口服途徑攝入，補(bǔ)充日常飲食的不足3每日ONS提供400600kcal的能量才能發(fā)揮作用。第三階梯：TEN在沒有進(jìn)食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（FSMP）提供。1喂養(yǎng)途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺2TEN不僅是一種營養(yǎng)補(bǔ)充手段，而是一種獨(dú)特的治療方法，如Crohn s disease的治療3TEN的核心內(nèi)容5241五個度要注意：輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）、坡度（患者體位，30 45）二個不耐受要了解：胃不耐受多與胃動力有關(guān)；腸不耐受多與使用方法不當(dāng)有關(guān)四個問題要重視：誤吸、反流、腹脹、腹瀉一個原則

12、要堅持：個體化原則TEN的核心內(nèi)容3三個部位應(yīng)觀察：上，上消化道表現(xiàn)，如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀第四階梯：PEN+PPN123 45在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充性增加腸外營養(yǎng) 在臨床工作中PEN+PPN是更現(xiàn)實的選擇，對腫瘤患者尤為如此 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營養(yǎng)制劑為臨床PPN的實施提供了極大的便利對進(jìn)展期腫瘤患者實施PPN有助于減輕放化療毒副反應(yīng)，提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質(zhì)量Shang E等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較1隨機(jī)分組，組

13、間腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)指素(BMI)、生活質(zhì)量(QOL)、總能量、蛋白質(zhì)攝入量均無顯著差異；治療后6周：PEN+PPN組體細(xì)胞群(BCM)顯著增加（55%vs.50.1%，P 0.001），白蛋白顯著升高（，P0.015），QOL顯著改善（， P0.035）。治療后48周：BMI顯著提高（， P0.0149）。累積中位生存時間顯著延長（12.5月月， P 0.0001）。 PEN+PPN對腫瘤患者的影響研究2一項前瞻性隨機(jī)對照研究證實： PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結(jié)直腸癌患者的QOL、人體組成、化療相關(guān)性不良反應(yīng)、胃腸道癥狀，并延長生存時間（16.7月月， P 0.

14、001）。Richter E等報告一組進(jìn)展期胰腺癌居家患者進(jìn)行家庭PPN，表現(xiàn)生存時間延長、體重增加、食欲改善、體能增強(qiáng)。第五階梯：TPN在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源；腸外營養(yǎng)推薦以全合一的方式輸注；輸注途徑：外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）及中心靜脈導(dǎo)管（CVC）；預(yù)計腸外營養(yǎng)持續(xù)超過4周或長期、間斷需要腸外營養(yǎng)時如惡性腫瘤患者，推薦使用輸液港（port）；對于化療、放療等免疫功能抑制的高?；颊撸ㄗh使用經(jīng)抗菌藥物處理過的導(dǎo)管。TPN的臨床適應(yīng)癥消化道功能喪失；消化道不能被利用：完全腸梗阻、腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、高流量腸瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重吸收不良需要腸道休息：如急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)不能實施時；終末期患者是一個相對適應(yīng)癥，對部分患者有價值。TPN相關(guān)性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合癥脂肪超載綜合癥腸道屏障受損如氣胸、血胸、大血管損傷、神經(jīng)損傷、栓塞、感染等；膽汁淤積性肝炎、膽石