營養(yǎng)支持在腫瘤綜合治療中的應(yīng)用的學習

1、營養(yǎng)支持在腫瘤綜合治療中的應(yīng)用的學習 內(nèi)容提綱腫瘤代謝特點及營養(yǎng)支持治療依據(jù)營養(yǎng)不良的篩查和評估營養(yǎng)支持與腫瘤手術(shù)、放療和化療中醫(yī)藥在腫瘤營養(yǎng)支持治療中的地位腫瘤營養(yǎng)支持的發(fā)展方向腫瘤患者的營養(yǎng)支持指南 一、腫瘤代謝特點及營養(yǎng)支持治療依據(jù) 腫瘤組織的代謝特點糖代謝異常表現(xiàn)在腫瘤酵解消耗宿主大量葡萄糖而產(chǎn)熱效率低，產(chǎn)生大量乳酸需輸送肝和生糖氨基酸的糖異生,均要消耗宿主大量能量；蛋白和氨基酸代謝異常表現(xiàn)在腫瘤組織內(nèi)蛋白質(zhì)合成增強和氨基酸分解減弱；脂肪代謝異常表現(xiàn)在腫瘤通過一些可溶性物質(zhì),增強內(nèi)源性脂肪酸的水解，而對外源性甘油三酯利用較差。營養(yǎng)支持治療依據(jù)（1）營養(yǎng)不良發(fā)生率高營養(yǎng)不良是惡性腫瘤病人

2、的常見并發(fā)癥，約4080的腫瘤病人存在不同程度的營養(yǎng)不良，約15%的患者在確診時6個月內(nèi)體重下降超過10%。消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤更為常見。約20惡性腫瘤病人的直接死亡原因是營養(yǎng)不良。營養(yǎng)支持治療依據(jù)（2）營養(yǎng)不良危害大營養(yǎng)不良使該類病人對手術(shù)、化療、放療等抗腫瘤治療的耐受性、有效性下降、毒副作用增加。營養(yǎng)不良使器官功能損害、 患者生存時間縮短。營養(yǎng)不良使機體體力狀態(tài)下降、生活質(zhì)量低下。營養(yǎng)支持治療依據(jù)（3）循證證據(jù)支持荷瘤動物給予靜脈營養(yǎng)支持后能夠促進腫瘤生長，目前缺乏充分的循證證據(jù)證明腫瘤患者營養(yǎng)支持后能夠促進腫瘤生長。腫瘤中某些特定人群可以從營養(yǎng)支持治療中獲益；免疫營養(yǎng)初顯治療價值：給予精

3、氨酸、谷氨酰胺、核苷酸及-3脂肪酸等免疫營養(yǎng)物質(zhì),既達到改善營養(yǎng),提高生活質(zhì)量,又能延長患者生存時間的目的。 二、營養(yǎng)不良的篩查和評估篩查和評估是營養(yǎng)支持治療的關(guān)鍵 并不是所有腫瘤患者給予營養(yǎng)支持治療后能夠獲益，因此營養(yǎng)支持治療前，首先需要對腫瘤營養(yǎng)支持治療的患者進行篩查和評估。惡性腫瘤的營養(yǎng)支持主要包括兩部分人群：非終末期患者和終末期患者,二者目前主要通過預計生存期是否超過3個月來進行界定,其營養(yǎng)支持的重點和意義均不相同。 既往的篩查和評估標準（1） ECOG標準大多的腫瘤研究小組對體力狀態(tài)及治療相關(guān)的肝、腎、血液等系統(tǒng)的毒副作用有詳細而標準的評分系統(tǒng)，相反,營養(yǎng)不良的評定顯得十分的粗糙及不

4、準確，且都是以“糾正”為主。美國東部腫瘤研究協(xié)作組(ECOG) 以體重改變將營養(yǎng)不良的評定初分為03級,該標準僅以進入研究時的體重為基準,沒有考慮某一階段內(nèi)體重的動態(tài)變化，或研究以前已發(fā)生的體重下降；并且,指標范圍過于寬松，眾多學者對體重下降達20%為中度的損害表示異議。因此，該標準臨床實用意義不大,并有可能導致治療的延遲。 既往的篩查和評估標準（2） 體質(zhì)指數(shù)評估方法體質(zhì)指數(shù)(bodymass index,BMI)是過去營養(yǎng)風險篩查眾多單一指標中被公認較有價值的,其計算方法是體重(kg)除以身高(m)的平方。BMI難以全面反映機體組成和機體功能的關(guān)系,無法反映體重和營養(yǎng)攝入的歷史變化趨勢,更

5、不能提示未來的營養(yǎng)改變情況。此外,對于有水腫和胸腹水的患者,BMI并不能代表真實的身高與體重關(guān)系。 既往的篩查和評估標準（3） 整體營養(yǎng)狀況主觀評估該評估方法包括兩部分。第一部分包括過去體質(zhì)量、癥狀、過去和目前食物攝入、活動能力,由病人獨自完成。第二部分包括代謝、與營養(yǎng)有關(guān)的疾病和體檢,由臨床醫(yī)師負責完成。整體營養(yǎng)狀況主觀評估(PG-SGA)表的每個部分,都是根據(jù)癥狀對營養(yǎng)狀態(tài)的影響而評分,每個項目的分數(shù)為04分,然后算出總得分。根據(jù)總分來判斷病人是否需要進行營養(yǎng)支持干預, PG-SGA評分法,可以有效給予患者及時治療,在評估標準上較體質(zhì)指數(shù)更具操作性。整體營養(yǎng)狀況主觀評估也帶有“糾正”的色彩

6、。但目前仍被美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng) 推薦用于腫瘤患者的營養(yǎng)不良評估?，F(xiàn)在的篩查和評估標準 營養(yǎng)風險篩查的定義營養(yǎng)風險的定義是指“現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的臨床結(jié)局的機會”。值得注意的是,在這個定義中所強調(diào)的營養(yǎng)風險是指與營養(yǎng)因素有關(guān)的、出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的風險,而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險。營養(yǎng)風險篩查指通過發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)風險,預測患者的臨床結(jié)局,監(jiān)測患者使用臨床營養(yǎng)支持的效果。通過營養(yǎng)不良風險評估進行“預防”是發(fā)展方向?，F(xiàn)在的篩查和評估標準 營養(yǎng)風險篩查的特點從四個角度去評估：人體測量(使用BMI)、疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體重變化和近期營養(yǎng)攝入變化。營養(yǎng)風險篩查采

7、用評分法度量風險,以評分3分作為存在營養(yǎng)不良風險的標準。2002年以后發(fā)表的一個多中心臨床研究(有212個中心參加)表明,營養(yǎng)風險篩查在預測營養(yǎng)風險和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面,具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢。營養(yǎng)風險篩查被推薦為住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具。 三、手術(shù)、放化療期間的營養(yǎng)支持治療 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療（1） 較大的頸部(喉切除術(shù)、咽切除術(shù))或腹部手術(shù)(食管切除術(shù)、胃切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù))的腫瘤患者需要營養(yǎng)支持治療；原則是 1.“當腸道有功能時腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）； 2.在病人胃腸道無功能或有障礙時腸外營養(yǎng)（parenteral alimenta

8、tion,PN）。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療（2） 國內(nèi)兩項較大樣本的隨機對照試驗分別對比了食管癌(537例)或老年賁門癌(220例)術(shù)后早期腸外和腸內(nèi)兩種營養(yǎng)支持途徑。結(jié)果顯示,術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)更加有效地促進腸功能恢復,明顯減少術(shù)后并發(fā)癥,改善患者營養(yǎng)狀況和免疫功能,縮短住院時間,并且費用低廉。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療（3） 另有有2項隨機對照臨床研究探討低氮低熱量腸外營養(yǎng)和-3脂肪酸的免疫營養(yǎng)能降低患者術(shù)后總感染性并發(fā)癥、靜脈炎和全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率及總治療費用降低和術(shù)后平均住院日。放化療期間的營養(yǎng)支持治療 放化療期間的營養(yǎng)支持治療爭議較大，評估仍是關(guān)鍵。 目前已有數(shù)項期或期隨機

9、對照臨床研究及回顧性研究顯示口服營養(yǎng)補充或管飼可以增加頭頸部癌或食管癌放療患者的能量和蛋白質(zhì)攝入，多數(shù)結(jié)果認同積極的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保持體重、提高生活質(zhì)量、減少入院次數(shù),保證放療順利完成。迄今為止,其他部位腫瘤放療聯(lián)合營養(yǎng)支持的臨床研究未見報道。放化療期間的營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持與腫瘤化療的關(guān)系涉及兩個方面,一是營養(yǎng)支持能否減輕化療的不良反應(yīng),二是營養(yǎng)支持能否增強化療的近期療效或延長生存。雖有數(shù)項小樣本的臨床研究支持化療期間進行營養(yǎng)支持治療，但樣本量小、患者構(gòu)成復雜、接受的化療方案、治療時程、營養(yǎng)支持的配方和時機均不一致。常規(guī)性營養(yǎng)支持是否可以提高療效、減少化療不良反應(yīng)尚有爭議，評估化療相關(guān)營養(yǎng)不

10、良的程度仍是選擇營養(yǎng)支持治療的關(guān)鍵。腫瘤終末期患者的營養(yǎng)支持治療 對于終末期惡性腫瘤患者,部分患者對自身治療方案并無決定能力，營養(yǎng)支持能否提高生活質(zhì)量、延長生存期尚無定論。生活質(zhì)量是營養(yǎng)支持治療評估中最重要的內(nèi)容。醫(yī)生需要在考慮臨床指征和社會倫理學的基礎(chǔ)上,認真評估營養(yǎng)支持的風險/效益比，明確營養(yǎng)支持的目的并掌握適應(yīng)證，盡可能尊重患者的生活和自主權(quán)力，公平合理應(yīng)用有限的醫(yī)療資源，以獲得最大的效益。 四、中醫(yī)藥在腫瘤營養(yǎng)支持治療中的地位中醫(yī)藥在腫瘤營養(yǎng)支持治療中的地位 中醫(yī)藥在腫瘤患者中的營養(yǎng)支持地位主要表現(xiàn)在其良好的維持消化系統(tǒng)正常功能方面。 保護胃腸黏膜屏障。采用米粥養(yǎng)胃，使用雞蛋黃、阿膠等

11、補充營養(yǎng)，采用少量進食、逐步增加的方法。另外諸如大承氣湯等通腑泄?jié)岬姆椒ㄒ约盎钛龅仁侄尉蛇_到保護腸道黏膜，減少毒素及細菌移位。改善胃腸道功能，如：采用健脾開胃消食的中藥。 五、腫瘤營養(yǎng)支持治療的發(fā)展方向腫瘤營養(yǎng)支持的發(fā)展方向（1） 免疫營養(yǎng)或營養(yǎng)藥理學 即在普通營養(yǎng)液中添加一些特殊的營養(yǎng)素,以用來上調(diào)損傷后機體的免疫反應(yīng)、控制炎性反應(yīng)、改善氮平衡和蛋白質(zhì)合成。因此尋找新的具有抗腫瘤作用的特異性營養(yǎng)底物必將是腫瘤營養(yǎng)學以后需重點研究的方向之一。 腫瘤營養(yǎng)支持的發(fā)展方向（2） 通過高質(zhì)量、更嚴謹?shù)那罢靶?、隨機對照的多中心臨床研究，探索更佳營養(yǎng)底物、最佳實施途徑、與抗腫瘤治療的聯(lián)合模式將是未來

12、研究的重點。 六、腫瘤營養(yǎng)支持治療指南癌癥病人營養(yǎng)支持指南（2009年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會）癌癥病人都存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，必須進行營養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現(xiàn)需要進行正規(guī)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的病人。（D）營養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)病人的常規(guī)應(yīng)用.(A)對有中度或重度營養(yǎng)不良的癌癥病人,在手術(shù)前7-14天實施營養(yǎng)支持可能有益，但在評估營養(yǎng)支持的益處時應(yīng)考慮營養(yǎng)支持本身以及手術(shù)延遲所帶來的潛在風險。（A）癌癥病人營養(yǎng)支持指南（2009年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會）營養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施。（B）營養(yǎng)支持不應(yīng)在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規(guī)應(yīng)用。（B）營養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時存在營養(yǎng)不