人工心臟起搏器介紹和病人麻醉

1、2022/7/201 人工心臟起搏器介紹和病人麻醉2022/7/2022022/7/2032022/7/204起搏系統(tǒng)的構(gòu)成脈沖發(fā)生器起搏電極導(dǎo)線陽極和陰極組成一對(duì)電偶，單極起搏時(shí)其陽極為起搏器外殼（接觸人體），陰極為接觸心肌。電回路（脈沖發(fā)生器 心臟）2022/7/205起搏器脈沖發(fā)生器2022/7/2062022/7/2072022/7/208單極起搏導(dǎo)線（右心室）單極（-）至心肌電流通過體液、組織返回至起搏器脈沖發(fā)生器外殼（+）2022/7/209經(jīng)皮心臟起搏 2022/7/2010心外膜心臟起搏 2022/7/20112022/7/2012一般認(rèn)為不需要安裝起搏器無癥狀的度AVB。發(fā)生

2、于His束以上的度型AVB。竇性心動(dòng)過緩50bpm者?？梢宰孕谢謴?fù)且不會(huì)再發(fā)生的AVB（如藥物中毒性、Lyme氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進(jìn)或無論有/無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的低氧）。2022/7/2013心房起搏2022/7/2014心房起搏心房起搏信號(hào)后有P波2022/7/2015心室起搏2022/7/2016心室起搏心室起搏信號(hào)后有寬大畸形的QRS波2022/7/2017心房心室順序起搏2022/7/2018心房心室順序起搏心房起搏信號(hào)、心室起搏信號(hào)后分別有P波和QRS波2022/7/2019心房起搏等待“P-R間期”，心室充盈心室起搏優(yōu)點(diǎn)：提高心排出量約20%-40%缺點(diǎn)：如果信號(hào)太強(qiáng)

3、，可能影響心室起搏。心房心室順序起搏2022/7/2020心房、左右心室起搏心衰使左右心室同步2022/7/20213-字母NBG 起搏器編碼 第一字母：起搏部位 V - Ventricle A - Atrium D - Dual (A & V) O - None2022/7/2022 第二字母：感知部位 V - Ventricle A - Atrium D - Dual (A & V)O - None3-字母NBG 起搏器編碼2022/7/20233-字母NBG 起搏器編碼第三字母：感知后的反應(yīng) T Triggers pacing I - Inhibits Pacing D - Dual O

4、 - None2022/7/20245-字母起搏器編碼第四字母：程序調(diào)控P 可編程序改變心率和心排M 多程序心率、心排、感知C 可遠(yuǎn)程調(diào)控R 心率自動(dòng)適應(yīng)O 無2022/7/20255-字母起搏器編碼第五字母：抗心律失常P 起搏(抗心律失常)S 放電D - Dual (P and S)O 無2022/7/2026常見3-字母編碼起搏AAI-心房起搏，心房感知，感知后抑制放電。VVI-心房起搏，心房感知，感知后抑制放電。DDD-心房/心室順序起搏，心房/心室感知，感知后抑制/觸發(fā)放電。AOO-心房起搏，沒有感知。2022/7/2027起搏器的使用問題&辦法2022/7/2028使用起搏器可能產(chǎn)生

5、的問題放電感電極脫落去除電極可能產(chǎn)生的問題 出血（心包填塞、血胸） 心律失常電池、接頭、起搏器本身2022/7/2029心房未能帶動(dòng)起搏房室順序起搏，心房未能帶動(dòng)起搏(捕獲），心房起搏信號(hào)后沒有P波2022/7/2030心室未能帶動(dòng)起搏心室未能帶動(dòng)起搏，心室起搏信號(hào)后沒有QRS波，只有自主室性波。2022/7/2031心房感知失敗有P波，但仍有心房起搏信號(hào)。起搏器沒有“看到”心房的電活動(dòng)。2022/7/2032心室感知失敗有QRS波，但仍有心室起搏信號(hào)。起搏器沒有“看到”心室的電活動(dòng)。2022/7/2033感知失敗的后果與心臟競(jìng)爭(zhēng)，產(chǎn)生R-on-TT波T波T波VF2022/7/2034過度感知

6、將心室的電活動(dòng)，被當(dāng)成心房的電信號(hào)，心房停止起搏。2022/7/2035過度感知起搏抑制，因?yàn)樗兄搅藢?shí)際上并不存在的“P”波或“QRS”波。 -起搏器設(shè)定過于敏感 -電極斷線或松動(dòng) -起搏器異常后果：心臟停止工作。2022/7/2036過度感知查看其它導(dǎo)聯(lián)更換電極檢查連接降低起搏器敏感度更換連接線、電池、起搏器對(duì)調(diào)電極正負(fù)極檢查電解質(zhì)將雙極改成單極，皮下接地2022/7/2037起搏器的設(shè)定2022/7/2038刺激閾值引起心臟收縮（捕獲心臟）的最小電流設(shè)定起搏心率比病人自身心率快10ppm，此時(shí)脈沖（generator）指示燈隨每次起搏器放電閃爍一次，而感知（sense)指示燈停止閃爍（

7、完全沒有自身節(jié)律）。2022/7/2039刺激閾值降低起搏電流mA，至不能起搏（捕獲失敗）增加起搏電流(mA)，至重新捕獲(threshold capture)，此電流強(qiáng)度即為捕獲閾設(shè)定起搏電流為2倍的捕獲閾，如捕獲閾為5mA，起搏電流則為10mA2022/7/2040感知閾值能被目前已經(jīng)安裝的起搏器感知到的心臟活動(dòng)所產(chǎn)生的最大的電壓。將起搏器設(shè)定比病人自身心率慢10ppm，此時(shí)完全表現(xiàn)為病人自身節(jié)律，起搏器停止產(chǎn)生脈沖，正常每次脈沖閃爍一次指示燈停止閃爍。起搏器僅表現(xiàn)為感知，指示燈隨病人心跳自身節(jié)律閃爍。2022/7/2041感知閾值感知電壓降低（敏感度）至最敏感(0.4mV)升高感知電壓(

8、mV)，降低感知敏感度，其感知的指示燈停止閃爍（感知不到心臟的電活動(dòng)）漸降低感知電壓(mV) ，敏感度至重新感知（指示燈重新閃亮），此電壓為感知閾值將感知電壓設(shè)定為感知閾值的1/22022/7/2042心房心室起搏/感知 起搏通常以電流mA(milliamperes)表示 心房起搏通常 5 mA 心室起搏通常8-10 mA 房室起搏間隙 符合正常的P-R間隙感知通常以電壓mV(millivolts)表示 心房感知通常 心室感知通常2022/7/2043起搏心率設(shè)定在生理心率 通常在60-100bpm。在設(shè)定了起搏心率后，房室起搏間隙、心率上限相應(yīng)自動(dòng)設(shè)定 。 心率上限=起搏心率+30bpm20

9、22/7/2044安裝起搏器病人麻醉2022/7/2045術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 術(shù)前請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)估，確認(rèn)工作正常。在大手術(shù)、手術(shù)距起搏器25cm。近期需要更換電池，請(qǐng)先更換。確認(rèn)開始起搏頻率。有通氣調(diào)頻、運(yùn)動(dòng)調(diào)頻模式，關(guān)閉此模式。AICD，關(guān)閉除顫功能(電刀觸發(fā)放電）。2022/7/20462022/7/2047安裝起搏器手術(shù)病人的麻醉小心經(jīng)（股）靜脈臨時(shí)起搏器搬動(dòng)病人時(shí)戳穿心臟。用動(dòng)脈、脈搏氧波形監(jiān)測(cè)心臟工作。肌松藥非去極化肌松藥為宜，去極化肌松藥會(huì)引起肌顫及電解質(zhì)改變。2022/7/2048起搏器與電刀1984-1997，F(xiàn)DA報(bào)告456起搏器不良事件，255例與電刀有關(guān)。有人報(bào)告：全髖置換，單極

10、電刀，VVI，起搏器完全停止了工作，電刀停止使用后也不能恢復(fù)工作，被迫心臟按壓，使用腎上腺素、異丙腎上腺素維持循環(huán)。2022/7/2049起搏器與電刀2022/7/2050負(fù)極板電刀電流2022/7/2051起搏器與電刀當(dāng)電刀電流經(jīng)過起搏回路干擾起搏時(shí)，會(huì)被誤認(rèn)為是心臟的自身電活動(dòng)而感知，從而停止工作。 2022/7/2052電刀干擾起搏器工作的處理辦法關(guān)閉起搏器，化學(xué)起搏、或改成VOO（缺點(diǎn)是，當(dāng)心臟自身心率增快時(shí)，引起起搏器心臟競(jìng)爭(zhēng)），可以使用受體阻斷劑。停止使用電刀。雙極電刀稍安全，仍可能產(chǎn)生電磁干擾。2022/7/20532022/7/2054電刀電流2022/7/2055起搏器與電刀

11、安裝起搏器病人，電刀輸出功率要求最小，使用時(shí)間最短,盡可能遠(yuǎn)離起搏裝置。單極電刀的電極板多放在大腿上,要遠(yuǎn)離起搏器,與皮膚的接觸要好。單極電刀：?jiǎn)渭兦小癱ut”比凝“coag”或混合“blend”好。2022/7/2056起搏器與電刀電刀的電極板（pad）與切口形成的回路不要跨過起搏器及其連接線（盡量使電刀電流遠(yuǎn)離起搏回路）。電刀感知致停止起搏或心動(dòng)地速，盡可能恢復(fù)起搏器程序。有人報(bào)告：電刀刺激心臟起搏電極，引發(fā)了室顫。2022/7/2057ECT1999-2005年10例安裝了心臟起搏的病人147次 電休克治療146次完全安全，1次不詳作者結(jié)論：包括安裝了調(diào)頻起搏器的病人，ECT是安全的。

12、2022/7/2058神經(jīng)刺激器使用神經(jīng)刺激器，起搏器不工作改用低頻神經(jīng)刺激(0.5Hz)后，很少部分起搏器心律被抑制。2022/7/2059調(diào)頻起搏器新型調(diào)頻起搏器隨呼吸頻率、潮氣量及震動(dòng)改變可以增加起搏頻率，俯臥位壓迫、骨科錘擊、電鋸甚至顛簸一下均可能觸發(fā)心動(dòng)過速。乙托咪酯的肌陣攣引發(fā)起搏頻率增加的報(bào)告。2022/7/2060安裝了VVI呼吸調(diào)頻起搏器的骨科手術(shù)病人恢復(fù)室ECG呈現(xiàn)出140bpm的室性心動(dòng)過速，雖一度心率降至70bpm，很快又出現(xiàn)140bpm的起搏心率。經(jīng)過會(huì)診確定，估計(jì)是由于監(jiān)護(hù)儀干擾調(diào)頻所致。調(diào)頻起搏器2022/7/2061調(diào)頻起搏器調(diào)頻起搏器病人。在急診室室速，反復(fù)電

13、除顫和胺碘酮。發(fā)現(xiàn)：監(jiān)護(hù)儀和起搏器相互干擾所致，將起搏器改成非調(diào)頻模式后恢復(fù)正常。2022/7/2062調(diào)頻起搏器rate-adaptive 起搏器的病人接上監(jiān)護(hù)儀病人呈現(xiàn)心動(dòng)過速（140bpm）結(jié)果誤以為室性心動(dòng)過速，反復(fù)使用胺碘酮、直流電除顫，結(jié)果在轉(zhuǎn)院后，ECG示正常的起搏心律（70bpm），再回頭發(fā)現(xiàn)所謂的室性心動(dòng)過速，實(shí)為起搏器自動(dòng)調(diào)節(jié)所致。2022/7/2063心臟外射頻消融心臟外射頻消融可能使起搏器工作異常，沒有損壞起搏器。行三叉神經(jīng)射頻消融時(shí)，關(guān)閉了相關(guān)調(diào)頻程序，改成VVI，結(jié)果病人術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)。在心臟外消融的病人，術(shù)前應(yīng)該評(píng)估起搏器的功能，術(shù)后應(yīng)該重新評(píng)估起搏器的狀態(tài)。202

14、2/7/2064其它干擾VVI起搏器，急救車開動(dòng)，起搏器漸停止，病人自主心律35bpm。當(dāng)急救車停止后，起搏重新開始工作。起搏器感受到了急救車的震動(dòng)，誤將之判為心臟節(jié)律。在將其修改為VOO模式后，起搏器重新恢復(fù)了正常工作。2022/7/2065起搏器-磁碭磁場(chǎng)使起搏器成為固定頻率的無感知模式，同時(shí)心率會(huì)自動(dòng)增快（90ppm)，離開磁場(chǎng)后可能會(huì)恢復(fù)。禁止暴露于MRI（2012，特殊起搏器）。手機(jī)最好遠(yuǎn)離起搏器（反面口袋）。有AICD功能反復(fù)亂放電時(shí)用磁鐵可能有益。一旦發(fā)生過電磁干擾，術(shù)后一定要重新確認(rèn)2022/7/2066體外除顫和電復(fù)律體外電休克可能損壞起搏器。緊急除顫可以無視起搏器。避免擇期電復(fù)律電極板直接放在起搏器上，最好置于胸壁前后，遠(yuǎn)離起搏器5cm以上。事先準(zhǔn)備備用起搏器，