心臟起搏及ICD適應(yīng)證目前認識和參考建議

1、心臟起搏及ICD適應(yīng)證目前認識和參考建議心臟有規(guī)律收縮的前提竇房結(jié)房室結(jié)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)HPS系統(tǒng)心律失常的治療針對病因去除病因針對機制消除機制針對后果改善后果以一種較好狀態(tài)代替前一種有危害狀態(tài)心律失常的藥物治療絕大多數(shù)心律失常的首選治療大多數(shù)能緩解癥狀患者易于接受其它治療的輔佐療效、生存率影響不肯定有效性-相對有限性-絕對介入性治療外科治療經(jīng) 導(dǎo) 管 消 融植入裝置I C D心臟起搏器心動過速心動過緩心律失常非藥物治療一、傳統(tǒng)適應(yīng)證 過緩性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室阻滯(一)、竇房結(jié)功能不全竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯慢快綜合癥變時性功能不全心排量CO = HR x SV對運動的頻率反應(yīng)性竇房

2、結(jié)功能不全-變時性功能不全最大靜止心率時間開始活動停止活動快不穩(wěn)慢正常血流動力學(xué)每搏心輸出量(SV)心 率(HR)心排血量(CO) =SV X HR4.5 X(二)、房室阻滯部位房室結(jié)希氏束雙側(cè)束支程度IIIIII病變部位在房室結(jié)常表現(xiàn)為I度和II度工型阻滯 逸搏QRS波一般為窄的易受自主神經(jīng)影響阿托品可改善房室阻滯(1)-房室結(jié)阻滯希氏束內(nèi)阻滯平時無癥狀、間歇性房室阻滯-完全性正常心電圖或輕度P-R延長逸搏心律心室為窄QRS波希氏束電圖(HBE)作最終診斷代表心肌有病變需起搏治療房室阻滯(2)-希氏束內(nèi)阻滯束支阻滯分支阻滯束支+分支阻滯室內(nèi)彌漫性阻滯房室阻滯(2)-束支內(nèi)阻滯右束支阻滯左束支

3、阻滯交替束支阻滯束支阻滯I度AVB電軸左/右偏室內(nèi)三支阻滯心臟輸出量 = 心率 x 每搏搏出量暈厥或暈厥前癥狀頭暈充血性心力衰竭精神混亂心悸氣短活動受限心動過緩程度伴隨的心動過速心功能狀態(tài)心臟輸出量 = 心率 x 每搏排出量起搏系統(tǒng)各部分與人體組織結(jié)合形成一個完整的電路脈沖發(fā)生器電源或電池電極和導(dǎo)線陰極（負電極）陽極（正電極）人體組織脈沖發(fā)生器電極陽極陰極VVIVVVAAAAVVVVDDD二、心臟起搏適應(yīng)證進展儀器進展+植入技術(shù)進展+ 大規(guī)模多中心臨床研究今日適應(yīng)證起搏器適應(yīng)證分類(91年) I類適應(yīng)證 有證據(jù)表明和/或一致認為需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II類適

4、應(yīng)證 使用永久性起搏器有用性及有效性但對是否有必要植入尚有意見分歧IIa 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效IIb 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 III類適應(yīng)證 -有證據(jù)表明和/或一致認為植入起搏器對病人無利、無效甚至有害。起搏器適應(yīng)證分類支持當前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級：級別 A: 從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床試驗得出的數(shù)據(jù)級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級別 C: 專家的意見(經(jīng)驗)一致是建議的主要來源竇房結(jié)功能障礙(98-02)I 類適應(yīng)證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關(guān)的

5、證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時性功能不全II 類適應(yīng)證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率 40 bpm，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb 類：心率經(jīng)常 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時有輕微癥狀診斷明確有相關(guān)癥狀竇房結(jié)功能障礙(98-02)III類適應(yīng)證無癥狀竇房結(jié)功能不全, 包括長期用藥引起的心動過緩(HR 3 秒, 清醒時逸搏頻率 40 bpm, 尤其伴有心臟擴大和左心功能不全(B, C)無癥狀的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波寬升為I類, B) 無癥狀的 II I 型房

6、室傳導(dǎo)阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)(B) I 或II AVB，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕(B)房室阻滯 - 適應(yīng)證(98-02)II 類適應(yīng)癥IIb 類： 顯著的I 房室傳導(dǎo)阻滯 PR 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學(xué)改善(C)神經(jīng)肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB, 無論癥狀如何(B)房室阻滯 - 適應(yīng)證(98-02)III類適應(yīng)癥無癥狀的 I AVB (B)在希氏束以上的無癥狀的 II I 型AVB(C)房室傳導(dǎo)阻滯有望消退并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸暫停綜合征）(B)雙束支和

7、三束支阻滯（慢性）- 適應(yīng)證(98-02) I 類適應(yīng)證間歇 III 房室阻滯(B)II II 型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II 類適應(yīng)證IIa類： 暈厥不能(證明)表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV 間期延長 ( 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應(yīng)證(2002) II 類適應(yīng)證IIb類： (新加)神經(jīng)肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯, 無論是否有癥狀(C)III類適應(yīng)證分支阻滯無癥狀也沒有房室傳導(dǎo)阻滯(B)分支阻滯伴有 I 房室傳導(dǎo)阻滯但無癥狀(B)心率支持功能完美BradyTa

8、chyDiagnosis起搏器全方位功能MonitorHRHRDDDRPCHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心臟抑制型混合型血管抑制型按壓頸動脈竇竇性停搏3秒收縮壓下降50mmHg 起搏器適應(yīng)證 頸動脈竇過敏綜合征頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應(yīng)證(98-02) I類適應(yīng)證由于頸動脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏3秒(C)II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C)不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩(B)頸動脈竇

9、過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應(yīng)證(98-02)II類適應(yīng)證IIb神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩III級適應(yīng)證對頸動脈竇刺激有心臟抑制反應(yīng)但無癥狀或僅有迷走神經(jīng)癥狀(C)對頸動脈竇刺激有過敏反應(yīng)，有迷走神經(jīng)癥狀反復(fù)暈厥、頭暈等但無過敏性心臟抑制反應(yīng)(C)場景性暈厥(C)肥厚梗阻型心肌病- 適應(yīng)證(98-02)I類適應(yīng)證合并竇房結(jié)功能不全及AVB(C)II類適應(yīng)證IIb藥物難治、癥狀、休息或應(yīng)激下流出道梗阻 (C A)III類適應(yīng)證無癥狀或藥物有效有癥狀但無流出道梗阻證據(jù)起搏人群群人顫房起搏治療房顫機制傳統(tǒng)的右心房起搏(+超速抑制起搏)慢快綜合征迷走性房顫 預(yù)激左房促進同步化多部位最

10、理想起搏預(yù)防AF的方法 AAI/DDD起搏, 保持良好的血流動力學(xué)保持正常AV順序降低心房壓 各種起搏方式和程序提高心房電穩(wěn)定性常規(guī)右心房起搏-頻率支持作用特殊部位心房起搏-改變房內(nèi)激動順序雙心房起搏-同步左右心房心房雙部位起搏-縮短房內(nèi)傳導(dǎo)時間去除觸發(fā)因素預(yù)防心動過緩長間隙超速抑制PACs去除啟動因素降低不應(yīng)期離散性心房再同步預(yù)防程序 常規(guī)心房起搏/間隔部+預(yù)防房顫的Algorithm假設(shè): 在房顫合并心動過緩尤其SSS患者，植入帶有預(yù)防房顫的Algorithm雙心腔起搏器比普通雙心腔起搏器具有更好的預(yù)防房 顫的療效預(yù)防用Algorithm起速抑制Consistent Atrial Paci

11、ngTM and Atrial Pacing PreferenceTMPace ConditioningTMDynamic Atrial OverdriveTMSinus Rhythm OverdriveTMDDD+TMAtrial Pacing PreferenceTM房顫起搏頻率MSR LimitPPPPPPPPcycle window up to 16PNo Rate IncreasePPPRate IncreaseLRO:10 URO:5 # of Overdrive Pacing Cycles:10 DRR:19;25-DAO Pacing at 78 ppm - -DRR- -DA

12、O-A AA A A A A AAA A A A A A AA AA AA AAA A AAA A AA AAAAA770 ms P P P P P805 ms830 ms855 ms880 ms770 ms770 ms770 ms770 ms770 ms720 ms720 ms720 ms770 ms770 ms770 ms795 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms745 ms770 ms795 ms820 ms845 ms870 ms780 ms895 msA75 ppm72 ppm68 ppm70 ppm78 ppm78 ppm78

13、ppm75 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm81 ppm67 ppm69 ppm71 ppm73 ppm75 ppm78 ppm-DAO Rate Recovery (DRR) -DAO Pacing (cont.) - -DRR -DAO Pacing at 83 ppm -DRR (cont.) -77 ppm起搏預(yù)防心動過速- 適應(yīng)證(98-02)II類適應(yīng)證IIb起搏預(yù)防房顫(level C B)有癥狀藥物無效反復(fù)性發(fā)作合

14、并竇房結(jié)功能不全擴張型心肌病- 適應(yīng)證(98-02)I類適應(yīng)證合并竇房結(jié)功能不全及AVBII類適應(yīng)證IIa雙心室起搏用于藥物難治性心衰，心功能III-IV，特發(fā)性或缺血性心肌病，QRS130ms, LVED 55mm, EF 35%(A)IIb 擴張型心肌病，有癥狀，PR延長，急性起搏試驗血流動力學(xué)改善(C)III類適應(yīng)證略二、CRT適應(yīng)證進展部分心衰患者的機械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降心臟電機械不同步房間房室左-右心室室內(nèi)CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性Yu C-M, Chau E,

15、 Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLeadIIb1998年ACC/AHA起搏指南 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I類適應(yīng)證 2005年5月ESC心衰治療指南 2005年9月ACC/AHA心衰治療指南適應(yīng)證的進展1998年ACC/AHA適應(yīng)證I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證類適應(yīng)證（略） IIa ：無 IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨 PR間期延長，起搏證實即刻血流動

16、力學(xué)改善(C)12000年NASPE報告否定其療效22002年適應(yīng)證依據(jù)（1）臨床 試驗主要入選標準主要研究結(jié)果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHF-級120ms心功能射血分數(shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSync-級150ms60mmMUSITC-級150ms60mmMIRACLE-級0.35130ms55mmCRT住院率CONTAK CD-級0.35120msMIRACLE ICD-級0.35130ms55mm臨床 試驗主要入選標準 主要研究結(jié)果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDD22002年適應(yīng)證依據(jù)（2）CRTD心功能心功能生活質(zhì)量運動耐量2002年ACC/AHA/

17、NASPE適應(yīng)證I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證 類適應(yīng)證（略）IIa ：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病， NHYA心功能-IV級，QRS寬度130ms, LVEDD55mm,LVEF35 (A)IIb ：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨 PR延長，起搏證實即刻血流動力學(xué)改善(C)22005年適應(yīng)證依據(jù)（1）3全因死亡率降低（24%）但未達統(tǒng)計學(xué)意義薈萃分析MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC進行性心衰死亡率降低51%COMPANION32005年適應(yīng)證依據(jù)（2）全因死亡率降低36% 入選標準 NHYA心功能-IV級 LVEF3

18、5 身高校正的LVEDD30mm QRS寬度150ms 或 QRS寬度120-149ms合并以下任兩條 主動脈射血前延遲140ms 心室間機械延遲40ms 左室后外側(cè)壁激動延遲CARE-HF3 射血分數(shù)降低的充血性心力衰竭 標準抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能-IV級 心室運動不同步：QRS寬度 120ms I類適應(yīng)證 改善癥狀（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）2005年ESC適應(yīng)證I類適應(yīng)證證據(jù)A級 LVEF35的充血性心力衰竭 竇性心律 標準抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能-IV級 心臟運動不同步 QRS寬度 120ms42005年ACC/AHA適應(yīng)證CRT 療效InsyncPath-CHFM

19、IRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能 降低住院率降低死亡率薈萃分析 + COMPANION + CARE-HFCSPE討論適應(yīng)證 I類適應(yīng)證5 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰藥物治療后NHYA 級或不必臥床的級 竇性心律 左室射血分數(shù)35% 左室舒張末期內(nèi)徑55mm QRS波時限120ms伴有心臟不同步CSPE討論適應(yīng)證 a類適應(yīng)證5 心力衰竭經(jīng)充分的藥物治療，NHYA心功能分級好轉(zhuǎn)至級，并符合I類適應(yīng)證的其他條件慢性房顫患者，合乎I類適應(yīng)證的其他條件，可行房室結(jié)消融，再行CRT治療，以保證奪獲雙心室。 符合常規(guī)心臟起博適應(yīng)證并心室

20、起搏依賴患者， 合并器質(zhì)性心臟病伴心功能-IV級對心室起搏有依賴者，經(jīng)常規(guī)心臟起搏治療后 出現(xiàn)心臟擴大并心功能-IV級CSPE討論適應(yīng)證 b類適應(yīng)證5 QRS時限120ms符合I類適應(yīng)證其他條件，經(jīng)超聲心動圖或組織多普勒檢查，符合下列不同步條件任兩條者：左室射血前時間延長，140ms心室間機械收縮延遲40ms左室側(cè)壁激動延遲，與室間隔收縮達峰時差60msCSPE討論適應(yīng)證 b類適應(yīng)證5 心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者CSPE討論適應(yīng)證 類適應(yīng)證5三、ICD適應(yīng)證進展院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治85%患者?一級預(yù)防二級預(yù)防SCD的危險因素

21、曾有SCD發(fā)作者 50%曾有VT發(fā)作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%心肌增厚 19%長Q-T綜合征 60%心肌缺血情況下室性早搏 6-25%擴張性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室發(fā)育不全 29%不明原因暈厥 808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一級二級ICD- 適應(yīng)證(98-02)I類適應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流

22、動力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A)自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C)ICD- 適應(yīng)證(98-02)II類適應(yīng)證IIa(新加)左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脈術(shù)后三月(B)來自MEDIT II試驗ICD- 適應(yīng)證(98-02)II類適應(yīng)證IIb 臨床推測心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C)ICD- 適應(yīng)證(98-02)II類適應(yīng)證IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)暈厥合并進展型器質(zhì)性心