高血壓防治指南和合理用藥規(guī)則

1、高血壓防治指南和合理用藥規(guī)則The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)美國有近 5000 萬高血壓患者34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治療率70%68%73%51%知曉率19992000II(Phase 2)199194II(Phase 1)198891II197680全國健康和營養(yǎng)檢測調(diào)研比例美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(

2、JNC 7)6.1 24.7 30.2 約1.6億18.8 2004年全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查 18歲居民2.9 12.2 26.6 約9400萬11.3 1991年全國抽樣調(diào)查(15歲)控制率服藥率知曉率全國患者患病率我國高血壓的控制率 血壓的測量診所血壓：標(biāo)準測量方式24小時動態(tài)血壓：使用國際標(biāo)準的裝置適應(yīng)證：診所血壓變化大；與自測血壓相差明顯；難治性高血壓；研究需要優(yōu)點：與靶器官損害相關(guān)性更好；心血管危險預(yù)測強度更高自測血壓：使用經(jīng)認可的儀器優(yōu)點：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無白大衣效應(yīng)；重復(fù)性好缺點：可能使患者焦慮；患者自行調(diào)整治療高血壓診斷標(biāo)準收縮壓舒張壓診所血壓測量140902

3、4小時動態(tài)血壓12580家庭自測血壓13585類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓正常高值高血壓1級高血壓（“輕度”）2級高血壓（“中度”）3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓 120120139140140159160179180 14080808990909910010911090中國高血壓防治指南2004年修訂版血壓水平的定義和分類不同血壓參數(shù)預(yù)測心血管死亡的價值Prospective Studies Collaboration，meta-analysis61個前瞻性臨床試驗，958074例受試者，40-89歲，隨訪127萬病人年，血管性死亡56000例（腦卒中120

4、00，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002; 360: 190313100+90-9980-8975-7970-7470140-159120-139120每千病人年冠心病死亡率16

5、0+Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.DBP (mm Hg)SBP(mm Hg)211012999241714131312252525231724403735443881收縮壓與冠心病關(guān)系最為密切MRFIT: 收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響血壓與腦卒中的危險Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999. 112112-118-121-125-129-132-137-142-1517171-76-79-81-84-86-89-92-98卒中相對風(fēng)險MRFIT

6、: 收縮壓與卒中風(fēng)險mm Hg0123456789SBPDBPSBPDBPThe relative risk of stroke was 8.2 for systolic BP and 4.4 for DBP收縮血壓與終末性腎病0123456140Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.SBP (mm Hg)MRFIT: 收縮壓與終末期腎病風(fēng)險ESRD相對風(fēng)險JNC 1 以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC 3舒張壓依然比收縮壓重要JNC 5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC 7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素1977年1984年1993年2003

7、年 JNC指南的衍變看收縮壓的重要性高血壓患者危險分層其他危險因素和疾病正常血壓正常血壓高值I級 高血壓II級 高血壓III級 高血壓0 危險因素12 危險因素3危險因素或糖尿病或靶器官損害關(guān)聯(lián)臨床狀況：平均危險；：低度危險增加；：中度危險增加；：高度危險增加；：極高度危險增加危險分層的定義 美國Framingham標(biāo)準：10年內(nèi)心血管疾病危險極高危 高危 中危 低危30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 4%血壓水平為正常高值SBP 130-139或DBP 85-89mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險

8、分層 藥物治療 藥物治療 密切監(jiān)測 無需干預(yù)極高危高危中危低危血壓水平為I-II級高血壓SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層 極高危高危中危低危BP140/90 BP140/90藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 及時藥物治療 及時藥物治療 監(jiān)測3個月 監(jiān)測3-12個月SBP140-159 BP140/90DBP 90-99考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測血壓水平III級高血壓SBP 180 或 DBP 110mmHg 立即藥物治療其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、

9、糾正其它危險因素或疾病極高危高危高血壓治療的目的最大程度地降低長期總的心血管致死和致殘的危險 降低血壓 抗高血壓治療的臨床益處主要依賴于血壓降低本身 糾正所有可逆的危險因素 戒煙 調(diào)脂治療 糖尿病治療 高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理 (靶器官） 降壓治療對收縮壓和/或舒張壓升高的高血壓患者均有益處降壓治療的益處 腦卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% JNC 7收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg隨機對照試驗顯示的降壓治療的作用T = treatmentC = controlNon-fatal eventsFatal eventsTCTCTCTC14025550

10、26024036374585338271041794809Numbers individuals020040060080010001200% reductionin oddsStroke39%CHD16%Vascular deaths21%All other deaths2% MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.N=52,348, 隨訪5年抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身Relative Risk RR (95% CI)BP Differe

11、nce(mm Hg)有利于前者有利于后者主要心血管事件心血管死亡率總死亡率 1.02 (0.98, 1.07)2/0 ACEI vs D/BB 1.03 (0.95, 1.11)2/0 ACEI vs D/BB 1.00 (0.95, 1.05)2/0 ACEI vs D/BB 1.04 (0.99, 1.08)1/0 CA vs D/BB 1.05 (0.97, 1.13)1/0 CA vs D/BB 0.99 (0.95, 1.04)1/0 CA vs D/BB 0.97 (0.92, 1.03)1/1 ACEI vs CA 1.03 (0.94, 1.13)1/1 ACEI vs CA

12、1.04 (0.98, 1.10)1/1 ACEI vs CABlood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535.降壓治療的臨床試驗比較不同的降壓治療藥物Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisationsControlled patients*(n = 10755)Non-controlled

13、 patients(n = 4490)Hazard Ratio 95% CI*SBP 140 mmHg at 6 months.Pooled Treatment Groups*P 0.01.0.75 (0.670.83)0.55 (0.460.64)0.79 (0.710.88)0.86 (0.731.01)0.64 (0.550.74)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE:根據(jù)6個月時血壓控制情況的結(jié)果分析Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-c

14、ause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations*SBP 140 mmHg at 6 months.*P 0.01.Patients Treated With ValsartanPatients Treated With AmlodipineHazard Ratio 95% CIControlled patients*(n = 5253)Non-controlled patients(n = 2396)*Controlled patients*(n = 5502)Non-controlled patients(n = 2

15、094)Hazard Ratio 95% CI*0.76 (0.660.88)0.60 (0.480.74)0.79 (0.690.91)0.83 (0.661.03)0.62 (0.500.77)Odds Ratio0.73 (0.630.85)0.50 (0.390.64)0.79 (0.690.92)0.91 (0.711.17)0.64 (0.520.79)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE:根據(jù)6個月時血壓控制情況的結(jié)果分析INVEST: 初級終點 (無MI 和中風(fēng)生存率)Pepine et al JAMA

16、2003;290:2805-281610095908580750 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66CCB based regimen verapamil SR 240 mg odBeta blocker based regimen atenolol 50 mg累積終點 (%)Months22576合并高血壓的冠心病 患者, 24 月, 開盲不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險（odds ratio） 95%可信限 P 所有原因死亡 心血管原因死亡 所有心血管事件 心肌梗死 所有腦卒中事件 心力衰竭 1.33 1.221.44 0.02 鈣拮抗劑 vs 利尿劑/阻滯劑

17、（9個臨床試驗，N=67435）ELSA, ALLHAT, MIDAS, SHEP, STOP-2, NORDIL, VHAS, INSIGHT, CONVINCE不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險（odds ratio） 95%可信限 P 心力衰竭 1.04 0.891.22 0.64 ACE抑制劑 vs 利尿劑/阻滯劑（5個臨床試驗，N=46553）ALLHAT, STOP-2, UKPDS-39, CAPPP, ANBP-2抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn)ACE抑制劑 vs 鈣拮抗劑 相同：ELVERA：賴諾普利 vs 氨氯地平 PRESERVE：依那普利 vs 硝苯地平 FOAM：福辛普利 v

18、s 氨氯地平鈣拮抗劑 vs 阻滯劑 相同：ELSA：拉息地平 vs 阿替洛爾ARB vs ACE抑制劑 相同：CATCH：Candesartan vs 依那普利MAP=mean arterial pressure.Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.GFR (mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP (mm Hg)r =0.69; P.05未控制的高血壓140/90130/859 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic

19、Nephropathy血壓和腎小球率過濾降低收縮壓下降差異與終末期腎功能衰竭(ACEI or ARB 腎病降壓臨床試驗薈萃分析) SBP下降差異 ACEI/ARB 其它干預(yù) RR (95% CI) (n/N) 對照組(n/N) -6.9 mmHg 117/1346 155/1291 0.74(0.59-0.92)(-9.1 to -4.8)-1.6 mmHg 273/6344 356/6327 0.77(0.67-0.89)(-2.8 to -0.4) 1.5 mmHg 206/11049 397/26043 0.90(0.72-1.12)(0.1-0.2)Casas JP. Lancet 2

20、005;366:2026-2033IDNT: 治療后收縮壓水平與腎臟終點事件 SBP(mmHg) No. of patients 379 357 428 426 1590No. of events (%) 17 22.7 29.2 38.5 27 irbesartan vs. amlodipine + placebo 12 vs 20 21 vs 24 23 vs 32 31 vs 42 21 vs 30 RR irbesartan vs. 0.55 amlodipine + placebo (p=0.034) (p0.05) (p0.05) (p0.05) (p=0.0002)Pohl MA

21、, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027-3037 149 TotalRENAAL: 降壓和ARB對 GFR 降低的作用GFR=glomerular filtration rate.Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869.Rate of Decline in GFR (mL/min/y)P=.01Natural HistoryPlaceboLosartan56% with BP control6% more w

22、ith losartan降壓達標(biāo)高血壓治療策略的核心 至少將血壓降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 腎臟病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 老年人SBP 140mmHg有時甚為困難，仍然強 調(diào)嚴格控制血壓血壓控制目標(biāo)值什么是理想的降壓方案？有相互協(xié)同的作用機制，可以有效持久控制血壓降壓幅度（達標(biāo)率高）降壓速度（數(shù)周而不是數(shù)月）降壓質(zhì)量（持續(xù)24小時，有效控制清晨血壓升高）對糖代謝無不良反應(yīng)不良反應(yīng)少，病人依從性高谷/峰(T/P)=去除安慰劑效應(yīng)藥物谷值降壓作用去除安慰劑效應(yīng)藥物峰值降壓作用X

23、100%T/P比率：評價長效藥物的金指標(biāo)高T/P比率藥物的臨床意義 真正每日一次用藥，嚴格穩(wěn)定控制血壓 恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律 避免血壓波動，進一步減少靶器官損害 明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性FDA規(guī)定，一天服用一次的長效降壓藥物T/P比率不得低于50%！J Hypertens Suppl. 1994 Nov;12(8):S97-106. 0-2-4-6-8-10-12061224安慰劑5-3=2mmHg10-3=7mmHg降壓藥A0-2-4-6-8-10-12061224安慰劑8-3=5mmHg10-3=7mmHg降壓藥BT/P比值：衡量降壓藥物長效的標(biāo)準給藥后時間（小時）給藥后

24、時間（小時）RR舒張壓（mmHg）TP（合格的）Elliot HL. J Hypertens 1994; 12(Suppl 5): 29-33.TP（不合格的）*Irebesartan Diabetic Nephropathy Trial.United Kingdom Prospective Diabetes Study.Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes.Modification of Diet in Renal Disease.|Hypertension Optimal Treatment.Antihypertensive and

25、Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.Adapted from Lewis et al, N Engl J Med, 2001; Bakris et al, Am J Kidney Dis, 2000; Cushman et al, J Clin Hypertens, 2002.大量研究表明需要兩個以上藥物聯(lián)合治療使血壓達標(biāo)IDNT*UKPDS 38ABCDMDRDHOT|需要的降壓藥物數(shù)量32ALLHAT (135/85 mm Hg)(85 mm Hgdiastolic)(75 mm Hgdiastolic)(92 mm

26、 Hgmean arterial pressure)(80 mm Hgdiastolic)(140/90 mm Hg)聯(lián)合治療血壓降低程度 BP (mm Hg)Weir MR et al. Am J Hypertens. 2001;14:665-671.BNZ + 160 mgValsartan(n = 23)HCTZ + 160 mgValsartan(n = 30)320 mgValsartan(n = 28)ARBs降壓療效的薈萃分析43項研究，11281例 DBP(mmHg) 降壓有效率(%) 單藥低劑量 8.2-8.9 50 單藥高劑量 9.5-10.4 55 低劑量+HCTZ 9.

27、9-13.6 70Conlin PR, et al. Am J Hypertens. 2000;13:418Diureticsb-blockers AT1-receptor blockers a-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors合理的降壓聯(lián)合治療方案高血壓伴下列疾病時的用藥選擇- 推薦藥物 利尿劑 -阻滯劑 ACEI ARB CCB AA-心衰 + + + + +心梗后 + + +冠心病 + + + +糖尿病 + + + + +慢性腎病 + +預(yù)防卒中復(fù)發(fā) + +-合并用藥的兩種方式： 1、采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)

28、整品種和劑量 2、采用固定配比處方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。降壓治療中患者的依從性:一片VS 兩片Sturkenboom M, et al. 15th ESH meeting, Milan, Italy, June 17-21, 2005ACEI/HCTZ (n=458) vs. ACEI+HCTZ (n=297) 治療觀察2年，比較長期治療的依從性和持續(xù)性患者的依從性100908070605040302010003691215182124Months after start of therapyPercentage of patientsB:分別服用兩種藥物Non-adhere

29、ntPartially adherentFully adherent100908070605040302010003691215182124Months after start of therapyPercentage of patientsA: 固定復(fù)方制劑10090807060504030201000369121518212427Months after start of therapy21%17%Percentage of patients fully adherent固定復(fù)方制劑聯(lián)用兩種藥物患者的依從性 單純收縮期高血壓（ISH）65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達標(biāo)更有難度，但更應(yīng)努力達標(biāo)50歲以