肩部常見慢性損傷影像診斷表現(xiàn)

1、肩部常見慢性損傷影像診斷表現(xiàn)肩部疼痛病因慢性損傷肩部因素肩外因素肩痛神經(jīng)相關(guān)性內(nèi)臟相關(guān)性風(fēng)濕腫瘤結(jié)核、感染肩部疼痛原因肩痛的常見原因：1.肩部原因 過度勞損的中老年人，骨、軟組織退行病變 頻繁活動的職業(yè)者，運動愛好者 肩部外傷后治療不當(dāng) 2.肩外因素 頸椎?。ū蹍?同側(cè)），心（心絞痛-左肩）、肺（上溝癌-同側(cè)）、膽道（絞痛-右肩）疾病等放射到肩部牽涉痛。 肺上溝癌肋骨轉(zhuǎn)移瘤肩部損傷肩部損傷： 急性損傷：骨折，脫位，臨床重視 慢性損傷：肩周骨質(zhì)、肌腱、滑囊、韌帶、關(guān)節(jié)囊等慢性損傷引起肩部疼痛、功能障礙的一組慢性病變的統(tǒng)稱。常見肩峰撞擊綜合癥、肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌肌腱炎、鈣化性肌腱炎 不再籠統(tǒng)

2、的統(tǒng)稱：肩周炎（五十肩、凍結(jié)肩）功能鍛煉、一年左右可自愈，粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。檢查手段進步了，MRI、關(guān)節(jié)鏡，可以分的很細，認識提高了，應(yīng)該分這么細，臨床治療方法不同。重視肩部慢性損傷，防范醫(yī)療糾紛。診療順序診療順序： 急性損傷：詢問病史-體格檢查-影像檢查-對應(yīng)治療 慢性損傷：詢問病史-體格檢查-建議：理療？貼膏藥？打封閉？功能鍛煉？會建議影像檢查（X線、CT、MRI、超聲）嗎？建議肩部疼痛、功能障礙要做影像檢查肩部慢性損傷概述肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)（肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝）、軟組織（肌腱、韌帶、滑膜囊、關(guān)節(jié)囊）慢性損傷、退變而引起的無菌性炎癥，以肩部疼痛、運動功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)。由于治

3、療的不同，“肩周炎”的籠統(tǒng)的診斷已被“肩部撞擊綜合征”、“肱二頭肌長頭腱鞘炎”、“肩袖慢性損傷（岡上肌腱炎）”、“鈣化性肌腱炎 ”、“ 粘連性關(guān)節(jié)囊炎”等具體定位定性診斷所取代。大多數(shù)人右手優(yōu)勢型，慢性損傷右肩部多見。肩部慢性損傷大多是輕微損傷的日積月累較多，屬于過度勞損。肩部常見慢性損傷肩峰撞擊綜合癥肩袖慢性損傷肱二頭肌長頭腱慢性損傷鈣化性肌腱炎肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點肩關(guān)節(jié)是全身最靈活的關(guān)節(jié)，活動范圍最大，活動幅度大、頻繁。關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)頭大，僅1/4被包繞，關(guān)節(jié)囊薄弱而松弛，脫位。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌健和韌帶的力量來維持。肌腱的血液供應(yīng)差。易退變、慢性損傷。肩部關(guān)節(jié)三個關(guān)節(jié)

4、：盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)一個間隙：肩峰下間隙（肩峰與肱骨頭之間的間隙） 相關(guān)解剖-鎖骨、肱骨中外1/3交界 前面觀 后面觀 外科頸相關(guān)解剖-肩胛骨前面觀 后面觀 外側(cè)面觀肩峰（肩胛岡外側(cè)延續(xù)）喙突（肩胛骨指狀突起） 關(guān)節(jié)盂上窄下寬小而淺相關(guān)解剖-肩袖肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四條肌肉肌腱，象袖子一樣包裹肱骨頭 前方：為肩胛下肌腱 上方：為岡上肌腱 后方：為岡下肌腱和小圓肌腱作用：參與運動，懸吊肱骨頭，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。相關(guān)解剖-肌肉肌腱-肩袖前面觀 后面觀岡上肌起自肩胛骨的岡上窩，向外經(jīng)肩峰下間隙，跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。細長且跨度大，活動頻繁，岡上肌肌腱血供差最易受損

5、。相關(guān)解剖-喙肩弓（骨性肩門）喙突與肩峰之間由喙肩韌帶連結(jié)，外側(cè)面觀-像弓架于肩上方，防止肱骨頭向內(nèi)上方脫位。鎖骨喙突肩峰肱骨相關(guān)解剖-肩峰下間隙肩峰下間隙(關(guān)節(jié)) 又稱“第二肩關(guān)節(jié)”上界：喙肩弓 下界：肱骨頭；間隙：肩峰下滑囊、岡上肌腱、喙肱韌帶、關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)。冠狀位切面相關(guān)解剖-肩峰形態(tài)側(cè)面觀-X線Y位片平狀 17%曲狀 43%鉤狀 39%（前部鉤狀）70% 鉤狀肩峰合并有肩袖損傷相關(guān)解剖-骨韌帶隧道肱二頭肌長腱起于關(guān)節(jié)盂上方盂上結(jié)節(jié)，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨韌帶隧道，此段是損傷好發(fā)之處。一、肩峰撞擊綜合癥概念：肩部上舉、外展時，肩峰和大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊、擠壓、摩擦肩峰下滑囊、岡上肌

6、腱、肱二頭肌長頭腱等引起的慢性損傷病因：鉤狀肩峰，肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生硬化，喙肩韌帶肥厚，肩峰下滑囊退變，關(guān)節(jié)囊退變。臨床：占肩疼痛首位，多見于慢性勞損的中老年人或肩部過度使用的職業(yè)者 嚴重時需手術(shù)，肩峰成形術(shù)關(guān)節(jié)鏡典型體征-疼痛弧典型體征-是肩關(guān)節(jié)主動外展活動時有一疼痛?。?0120），而被動活動疼痛明顯減輕甚至完全不痛。X線檢查-外展位正常大結(jié)節(jié)順利通過肩峰 發(fā)生撞擊X線片表現(xiàn)X線Y位片: 鉤狀肩峰下骨刺（喙肩韌帶附著點）肩峰位置低、肱骨頭上移肩峰前端下緣、肱骨大結(jié)節(jié)增生硬化肩峰下間隙變窄7mm（正常713mm）鉤狀肩峰、骨刺肱骨頭上移、肩峰下間隙窄肩峰下骨質(zhì)增生-間隙變窄 X線片 C

7、T矢狀位MR表現(xiàn)-冠狀肩袖損傷表現(xiàn)喙肩韌帶增厚肩峰形態(tài)改變（鉤狀肩峰）MR表現(xiàn)-矢狀.岡上肌肌腱受壓 凹陷正常 圓隆 關(guān)節(jié)鏡肩峰成形術(shù)咱們區(qū)醫(yī)院骨科團隊已開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)二、肩袖慢性損傷常見于勞損中老年人和肩部活動頻繁職業(yè)者。繼發(fā)于肩部撞擊綜合癥（約占90%），肩峰下滑囊炎，慢性勞損，肩部退變（韌帶肥厚松弛），多數(shù)肩袖撕裂與急性損傷無關(guān)。易傷部位：岡上肌腱肱骨大結(jié)節(jié)附著處上方約 1cm處（活動度大、易擠壓、缺血區(qū)）病理三期：一期：水腫出血（保守治療可恢復(fù)） 二期：纖維化變性（病情加重） 三期：斷裂（三期需手術(shù)治療） MRI敏感性及特異性都較高，是肩袖損傷的首選檢查方法。肩袖解剖前面觀后面觀肩胛下

8、肌肩鎖關(guān)節(jié)肱骨大結(jié)節(jié)喙突岡上肌岡下肌小圓肌肩袖的MRI解剖-矢狀位肩胛下肌肩袖（岡上）損傷-示意圖肩袖損傷病理3級：級：充血腫脹，保守治療可恢復(fù)級：纖維化變性，不可復(fù)，保守or手術(shù)級：部分撕裂or完全撕裂，不可復(fù)，成型修補術(shù)肩袖損傷-充血腫脹腫脹 T2-FS 正常T2WI肩袖損傷-部分撕裂關(guān)節(jié)囊面部分撕裂部分撕裂 T2-FS 正常T2WI肩袖損傷-完全撕裂 岡上肌腱回縮，肩峰下滑囊大量積液并與關(guān)節(jié)腔相通 斷裂 正常三、肱二頭肌長頭肌腱慢性損傷常見病變：充血水腫：水腫出血 、 纖維變性、腱鞘增厚、鞘內(nèi)積液。部分撕裂： 連續(xù)性部分中斷。完全撕裂： 骨韌帶隧道內(nèi)肱二頭肌長頭腱完全斷裂。脫位： 肱二頭

9、肌長頭腱肌腱滑脫于結(jié)節(jié)間溝外。除水腫外常需手術(shù)治療肱二頭肌長頭腱：當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動時，在骨韌帶隧道內(nèi)滑移。 1、撞擊性：可繼發(fā)于肩峰撞擊綜合癥。 2、磨損性：骨韌帶隧道增生狹窄，滑膜炎等肌腱長期遭受磨損。肩部疼痛、活動障礙常見原因之一。結(jié)節(jié)間溝處壓痛。影像檢查X線結(jié)節(jié)間溝切線位、CT掃描：骨質(zhì)增生硬化，結(jié)節(jié)間溝變窄。MRI：顯示滑膜積液，肌腱腫脹、撕裂。肱二頭肌長頭腱-腫脹肌腱滑膜炎:肌腱腫脹并信號增高 腫脹 正常肱二頭肌長頭腱-腱鞘積液 正常 腱鞘內(nèi)積液肱二頭肌長頭腱-部分撕裂肱二頭肌長頭腱部分撕裂肱二頭肌長頭腱-完全撕裂 斷裂 連續(xù)肱二頭肌長頭肌腱-脫位or斷裂？結(jié)節(jié)間溝內(nèi)長頭腱缺如 存在 卻如四、鈣化性肌腱炎鈣化性肌腱炎：鈣鹽沉積在肌腱內(nèi)，原因 不清，可能與外傷后出血、慢性損傷有關(guān)，可累計多數(shù)肌腱，常發(fā)生在岡上肌腱，岡上肌腱鈣化是引起肩部疼痛和障礙的常見原因之一。X線正位片：肱骨大結(jié)節(jié)上方1cm岡上肌腱內(nèi)致密狀鈣化灶。治療：手術(shù)：流行關(guān)節(jié)鏡下取出。鈣化性肌腱炎 岡上肌腱鈣化 肱二頭肌長頭腱鈣化鈣化性肌腱炎粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎-凍結(jié)肩又稱五十肩，凍結(jié)肩，是由于肩關(guān)節(jié)軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙。是肩周肌、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。特征：急性期-凍結(jié)期-恢復(fù)期：肩部疼痛和功能障礙逐漸加劇，數(shù)月甚至更長時間，疼痛逐漸消退，功能慢慢恢復(fù)，1年左右可自愈。不需要手術(shù) 女性多