ICU多重耐藥菌預(yù)防控制措施課件(PPT 81頁)

1、ICU物體表面清潔消毒與多重耐藥菌控制第1頁，共81頁。美國醫(yī)院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月之前避免10萬住院病人不必要的死亡發(fā)起倡議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染 -SSI -VAP -CA-BSI第2頁，共81頁。新起點：五百萬生命運動增加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強手衛(wèi)生Institute of Healthcare Improvement (IHI) and several organizationsSeven changes that save lives Prevent catheter related BSI Prevent

2、 SSI Prevent VAP Prevent adverse drug events Deploy rapid response teams Deliver reliable, evidence based care for acute MI Hand hygiene As of 3,000 hospitals have joined the campaign 5,000,000 lives campaign Prevent transmission of MRSA, VRE and C. difficile第3頁，共81頁。MDRO泛濫，我們需要改變什么呢接觸傳播的隔離 -手衛(wèi)生：洗手液

3、、抗菌洗手液、手消毒液 -醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表 -隔離衣、口罩與手套 -隔離 -多重耐藥菌主動篩查與去污染 -第4頁，共81頁。一、幾個基本概念第5頁，共81頁。1、什么叫多重耐藥菌 Multidrug-Resistant Organism MDRO 是指細菌同時對3類或3類以上 (每類中至少1種或1種以上) 結(jié)構(gòu)不同、作用機制不同的抗菌藥物（獲得性）不敏感（包括中敏和耐藥（不包括天然耐藥）的現(xiàn)象。第6頁，共81頁。2、什么叫泛耐藥菌 Extremely-drug Resistant Organism XDRO 對除了12類抗菌藥物之外的其他所有抗菌藥物（每類中至少有1種或1種以上）不敏

4、感（包括中敏和耐藥）。也就是只對12類抗菌藥物敏感。第7頁，共81頁。3、什么叫全耐藥菌？ Pandrug-Resistant Organism PDRO 對所有抗菌藥物種類中的所有藥物均不敏感（包括中敏和耐藥）。第8頁，共81頁。第9頁，共81頁。如何確定MDRO、 XDRO 、 PDRO16類10類第10頁，共81頁。如何確定MDRO、 XDRO 、 PDRO16類第11頁，共81頁。 如何確定MDRO、 XDRO 、 PDRO16類第12頁，共81頁。如何確定MDRO、 XDRO 、 PDRO8類10類第13頁，共81頁。什么是超級細菌？泛指MDRO、XDRO 、PDRO?僅指PDRO?

5、指能夠編碼型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌？未見有微生物專業(yè)人員給超級細菌的定義！ 超級細菌不是醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，是媒體用語，沒有確切的定義。第14頁，共81頁。4、關(guān)于天然耐藥：什么叫天然耐藥？是指細菌對某些抗菌藥物天然不敏感。天然耐藥是由細菌的種屬特性決定的。抗菌藥物對細菌能起抗菌作用的首要條件是細菌必須具有抗菌藥物作用的靶位，而有些細菌缺乏某些抗菌藥物作用靶位，因而產(chǎn)生天然耐藥的現(xiàn)象。For example腸桿菌科細菌對克林霉素、達托霉素、糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類天然耐藥腸球菌對頭孢菌素類抗生素天然耐藥嗜麥芽窄食假單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥第15頁，共81頁。5

6、、獲得性耐藥 FOCUS!獲得性耐藥是指原來對某種抗菌藥物敏感的細菌出現(xiàn)耐藥菌株的現(xiàn)象。獲得性耐藥的出現(xiàn)與抗菌藥物使用劑量、細菌耐藥的自發(fā)突變率以及可傳遞耐藥性的多種機制有關(guān)。細菌通過自身基因突變產(chǎn)生耐藥的概率較低，而獲得性耐藥才是細菌耐藥迅速上升的主要原因。而抗菌藥物的不合理使用是獲得性耐藥的主要原因。第16頁，共81頁。 二、如何及時、正確獲取多重耐藥菌信息？第17頁，共81頁。近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。正確落實多重耐藥菌防控措施的前提是及時、正確識別多重耐藥菌感染患者。目前，仍有部分臨床醫(yī)師，不能及時、正確識別多重耐藥菌感染，導(dǎo)致多重耐藥菌防控措施不能落實。 如何及

7、時獲取多重耐藥菌信息？第18頁，共81頁。1、在住院醫(yī)生工作站電子版“檢驗 報告單”上查詢相關(guān)信息： 這是獲取多重耐藥菌信息最快捷的方法，因而首先推薦。 如果送檢標本檢出了多重耐藥菌，在電子版檢驗報告單“項目名稱”欄目下就會出現(xiàn)“多重耐藥菌類別”字樣，在“結(jié)果”欄目下會顯示具體多重耐藥菌的名稱。如下圖。第19頁，共81頁。電子版“檢驗報告”單查詢第20頁，共81頁。2、作為危急值進行管理國內(nèi)已經(jīng)有些醫(yī)院將多重耐藥菌檢出信息作為危急值進行管理從更高的層面、給更多的患者帶來危害。作為危急值管理的可行性？應(yīng)將其納入危急值管理第21頁，共81頁。3、建立信息交流與共享機制 對于新報告的多重耐藥菌感染患

8、者，醫(yī)療組和護理組連續(xù)3天在早交班會進行交班，達到對本病區(qū)的多重耐藥菌感染患者人人知曉。 重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、呼吸科、胸外科檢出的多重耐藥菌占醫(yī)院全部耐藥菌的80%以上。上述多重耐藥菌高檢出率科室請盡早安排落實信息共享機制和各項預(yù)防措施。第22頁，共81頁。臨床醫(yī)師獲取多重耐藥菌信息后首先應(yīng)該做的是什么？第23頁，共81頁。三、下達接觸隔離長期醫(yī)囑：定植？是感染的前提，感染是定植的結(jié)果。定植和感染均可在院內(nèi)傳播，具有高危害。主管醫(yī)師獲取上述信息后，不論是多重耐藥菌感染還是定植，均應(yīng)第一時間下達“接觸隔離”長期醫(yī)囑。第24頁，共81頁。床旁隔離 or 接觸隔離？第25頁，共81頁。隔 離 的

9、種 類傳染病學(xué)（第7版）嚴密隔離呼吸道隔離消化道隔離血液- 體液隔離接觸隔離昆蟲隔離保護性隔離醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范首先采取標準預(yù)防，再在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的額外隔離與預(yù)防措施。包括空氣傳播的隔離飛沫傳播的隔離接觸傳播的隔離“傳染病學(xué)”和“醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范”無床旁隔離這個術(shù)語！第26頁，共81頁。主管醫(yī)師下達接觸隔離醫(yī)囑后1、 該如何落實接觸隔離？2 、接觸隔離包含哪些具體的措施？第27頁，共81頁。四、護理組執(zhí)行“接觸隔離”醫(yī)囑，安裝各種標識，配發(fā)專用物品。床頭接觸隔離標識病歷接觸隔離警示標志床邊配手消毒劑血壓計、聽診器、體溫計等物品專用有專用的雙層黃色醫(yī)療廢物收集袋，一

10、同收集感染性醫(yī)療廢物和生活垃圾。 第28頁，共81頁。 五、科室指定專人填寫“臨床科室多重耐藥菌登記本”和 “多重耐藥菌醫(yī)院感染目標性監(jiān)測病歷登記”表 指定專人：這件事僅有他（她）來做，而非他（她）只做這一件事，他（她） 可以同時完成主任、護士長安排的其他工作。這個他（她）可以是科室內(nèi)包括主任、護士長在內(nèi)的任何醫(yī)護人員。 要求責(zé)任到人、可以追蹤，防止一個和尚挑水吃，兩個和尚抬水吃，三個和尚沒水吃的現(xiàn)象。 不要過程，只重結(jié)果！注：表格由科室保存?zhèn)洳?，不歸入病歷。第29頁，共81頁。 通過登記和統(tǒng)計，對本科室月度、季度、年度多重耐藥菌感染感染率和優(yōu)勢菌株，做到心中有數(shù)，并通過這些數(shù)據(jù)對本科室的院感

11、防控工作進行評價！第30頁，共81頁。第31頁，共81頁。落實接觸隔離措施1 接地氣，好落實。1、盡量安排單間或同種病原體感染患者住同一病室，床間距大于1米。不能與免疫力低下、有開放性傷口、有侵入性導(dǎo)管患者同住一室。2、有接觸隔離長期醫(yī)囑，執(zhí)行接觸隔離各項措施，適當(dāng)限制患者的活動。3、病歷夾有多重耐藥菌警示標識，床頭有接觸隔離提示卡。4、認真落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，床頭配備速干手消毒劑。5、按照先非感染患者，再感染患者的順序進行診療和護理?？稍O(shè)專人護理。（序貫診療和護理）第32頁，共81頁。落實接觸隔離措施2 接地氣，好落實。6、嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，尤其有創(chuàng)操作中避免污染導(dǎo)致感染。7、體

12、溫計、聽診器、血壓計輸液架等物品專人使用；輪椅、擔(dān)架、車輛、和不能專用的器械、器具和物品每次使用后及時進行擦拭消毒。8、到醫(yī)技科室進行檢查應(yīng)與相關(guān)科室預(yù)約，病情允許盡量安排下午進行。9、加強對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物品表面、環(huán)境表面和地面的清潔消毒，每日23次，遇有明顯污染隨時進行清潔消毒。10、醫(yī)護人員正確使用帽子、口罩、手套等防護用品，必要時按要求穿隔離衣。第33頁，共81頁。 北京同仁醫(yī)院ICU護理人員穿一次性隔離衣護理患者情況第34頁，共81頁。落實接觸隔離措施3 接地氣，好落實。11、限制探視，加強對陪護人員和探視人員接觸隔離相關(guān)知識的指導(dǎo)，進行手衛(wèi)生，必要時戴口罩。12、床邊設(shè)專

13、用感染性醫(yī)療廢物桶，感染性醫(yī)療廢物雙層黃色塑料袋收集；患者用后的被服應(yīng)用雙層黃塑料袋封裝后交洗衣廠處理。13、合理使用抗菌藥物。14、患者離開病室后，對病室或床單位進行終末消毒。第35頁，共81頁。對多重耐藥菌感染患者環(huán)境的清潔消毒有哪些要求？第36頁，共81頁?？諝鈨艋悍侵饕獋鞑ネ緩剑瑹o特殊要求第37頁，共81頁。手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！第38頁，共81頁。病床與床頭桌、陪床椅、輸液架、床旁設(shè)備等物品共同構(gòu)成一個清潔單元。每個清潔單元應(yīng)單獨使用一套清潔用品。避免多重耐藥菌在不同患者之間交叉。物表的清潔消毒六、落實清潔消毒制度：第39頁，共81頁。第40頁，共81頁。第41頁，共

14、81頁。作為感染來源的醫(yī)院環(huán)境有哪些？空氣水 物體表面 醫(yī)療物品：醫(yī)療器械，藥品接觸 生活用品 食物第42頁，共81頁。斯博爾丁分類原則Spaulding Classification低度危險性物品：僅與健康無損皮膚接觸 如血壓計袖帶、床面、被褥、毛巾、止血帶、桌面和家具等 低度危險性物品一般需要中效消毒、低效消毒或清潔處理 中度危險性物品:僅與皮膚粘膜接觸，而不進入無菌的組織內(nèi) 如胃腸內(nèi)窺鏡、支氣管鏡、呼吸機管道等 中度危險性物品需要高效消毒 高度危險性物品: 穿過皮膚或粘膜而進入無菌的組織或器官內(nèi)部，或與破損的組織，皮膚粘膜密切接觸 如手術(shù)器械和用品、種植體、穿刺針、注射藥物和器材、心臟導(dǎo)

15、管或?qū)蚬艿?高度危險性物品一旦被污染，導(dǎo)致交叉感染的潛在風(fēng)險會大幅提高 高度危險性物品必需要滅菌第43頁，共81頁。第44頁，共81頁。臨床證據(jù)-物體表面腹瀉患者糞便中帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）床架: 100%血壓計袖帶: 88%電視遙控器75% 常接觸表面床頭柜: 63%洗手盆: 63%在MRSA檢測陽性，但是糞便中無MRSA 的患者中： 約30%的環(huán)境中被MRSA污染Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 5054第45頁，共81頁。臨床證據(jù)-物體表面艱難梭菌(C. diffic

16、ile )：在疾病高發(fā)的病區(qū)，高達31.4% 病房環(huán)境中可以培養(yǎng)出艱難梭菌艱難梭菌主要是通過被污染的環(huán)境表面以及被污染的醫(yī)務(wù)人員的手而傳播 環(huán)境表面包括各種治療設(shè)備和房間的各種表面(如門把手、洗面臺、床架和浴室表面等)第46頁，共81頁。臨床證據(jù)-醫(yī)用簾 有42%醫(yī)院的隱私床簾被萬古霉素耐藥腸球菌污染 有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄污染 有4%被艱難梭菌污染 手印培養(yǎng)說明這些病原體很容易從物體表面附著于手上第47頁，共81頁。血壓計袖帶：朋友還是敵人？對內(nèi)科外科病房內(nèi)的血壓計袖帶被細菌污染的程度進行評估 結(jié)果顯示： 從所有取樣的24個袖帶中都培養(yǎng)出微生物，菌落密度為100025,000克隆/1

17、00 平方厘米 其中14個袖帶中（58%）分離出潛在病原微生物（包括MRSA、金黃色葡萄菌和CD）N. Walker et al; Journal of Hospital Infection (2006) 63, 167-167第48頁，共81頁。來自物體表面的污染對MRSA患者周圍359個物體表面抽樣檢測中有74%呈MRSA陽性 沒有直接接觸病人，但觸及過病室內(nèi)物體表面的醫(yī)務(wù)人員手套的污染率： 42% （MRSA陽性病患的病房） 52% （VRE陽性病患的病房）在接觸VRE感染或帶菌病患的床扶手或床頭柜后5秒鐘，對手進行的培養(yǎng)顯示，有46% 呈VRE陽性第49頁，共81頁。手衛(wèi)生依從性與電腦

18、上的MRSA、鮑曼和綠膿污染背景：電腦鍵盤和鼠標是院內(nèi)病原體潛在的附著體，但常規(guī)消毒對于防水的電腦設(shè)備來說可能無濟于事。依靠良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，能否降低這些污染源對臨床感染的影響呢？方法：本次研究在臺灣南部的擁有1600床位的醫(yī)療中心內(nèi)展開，其中含有47個病房和282臺電腦。在對醫(yī)務(wù)人員進行了手衛(wèi)生教育和監(jiān)測后，得到了本院手衛(wèi)生的平均依從性為74%。我們通過PFGE和藥敏譜調(diào)查分析了來自鍵盤、鼠標的分離株及非感染暴發(fā)時的臨床分離株，主要MRSA、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等三大院內(nèi)獲得性病原菌。第50頁，共81頁。結(jié)果：結(jié)果表明電腦設(shè)備上的金黃色葡萄球菌，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的污染率達到1

19、7.4%。MRSA和鮑曼不動桿菌在病房中電腦的污染率為1.1%和4.3%，但未分離到銅綠假單胞菌。所有來自同一病房的電腦和臨床分離株顯示出不同的型別。然而，有2個病房的電腦上分離到的鮑曼不動桿菌為同一型。結(jié)論：依靠良好的手衛(wèi)生依從性，我們發(fā)現(xiàn)MRSA、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌在病房電腦的污染率明顯降低，并且沒有造成內(nèi)院感染。我們的研究結(jié)果提示在無院內(nèi)感染暴發(fā)的情況下，常規(guī)消毒甚至電腦設(shè)備上的微生物監(jiān)測不應(yīng)該強制執(zhí)行。第51頁，共81頁。上海市19所醫(yī)院ICU環(huán)境采樣第52頁，共81頁。ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重第53頁，共81頁。第54頁，共81頁。上海醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動桿

20、菌環(huán)境污染陽性率醫(yī)院采樣數(shù)（個）鮑曼生長數(shù)（個）陽性率(%)120210.0210440.0310550.0412216.7513430.8612650.0總和772329.9第55頁，共81頁。部分病原體在干燥無生命表面的存活時間第56頁，共81頁。控制物體表面細菌污染的方法第57頁，共81頁。病人環(huán)境第58頁，共81頁。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收 治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、

21、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。第59頁，共81頁。ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架 氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話床上用臺燈床邊便桶床架和控制器第60頁，共81頁。用于環(huán)境清潔和消毒的藥劑季胺類: 低效消毒劑酚類: 致癌原氯制劑類 易損壞清潔物表面 較強異味不利于病患和清潔人員 可與其他化學(xué)試劑反應(yīng)而產(chǎn)生有害氣體 稀釋后的氯消毒劑不穩(wěn)定 遇到有機物易失活 腐蝕金屬制品第61頁，共81頁。用于環(huán)境清潔和消毒的藥劑酒精類 需要高濃

22、度 易損壞清潔物表面 易燃 清潔效果差（酒精使蛋白/血液變性，難以清潔）季胺類與酒精類并用 中效消毒劑 快速殺菌過氧化氫類: 易損壞清潔物表面第62頁，共81頁。拖布和抹布的污染有資料顯示拖布和抹布的衛(wèi)生污染非常嚴重，并且這些污染有發(fā)生傳播的可能。用污染的抹布擦拭硬的表面能夠造成手、設(shè)備和其他表面的污染加熱消毒是拖布和抹布最可靠清潔消毒措施，第63頁，共81頁。正確使用拖把、抹布和清洗液1、清潔工作之前根據(jù)需要配置準備新鮮的清洗液。2、每日進行清潔之前更換拖把頭；在對大面積的血液、體液、分泌物污染清潔后也需要更換拖把頭。3、拖把頭和抹布用后及時清洗，下次使用之前應(yīng)晾干，也可使用一次性的拖把頭和

23、抹布。4、拖把和抹布分區(qū)使用，不得混用，避免交叉。第64頁，共81頁。規(guī)范保潔能夠起到防范多重耐藥菌感染作用；不規(guī)范的保潔必定會助推多重耐藥菌感染的醫(yī)院內(nèi)傳播。多重耐藥菌感染患者清潔用品專用：落實清潔單元理念：一塊抹布擦遍一個病區(qū) 清潔用品分區(qū)使用：拖布清洗、晾曬、存儲分開清潔工具的規(guī)范處理：清潔消毒或清潔消毒一步完成（清洗消毒機）晾干備用：晾干非常重要，防止成為細菌培養(yǎng)基！科室對保潔員進行多耐情況的告知，然后落實?？剖蚁嚓P(guān)人員對保潔工作的培訓(xùn)、監(jiān)督和指導(dǎo)職責(zé)必須得到有效落實！保潔工作在院感防控中的 兩面性和重要性！第65頁，共81頁。 能遏制多重耐藥菌流行的勢頭嗎？第66頁，共81頁。護士晨間護理的清潔消毒工作盡量使用超細纖維清潔布巾。必須做到一人一巾。床鋪濕式清掃。清潔布巾用后及時清潔、消毒，晾干備用。第67頁，共81頁。加強床旁設(shè)備的清潔消毒重視監(jiān)護儀、心電圖機、輸液泵、微量注射器、霧化器等床邊設(shè)備的及時清潔和消毒。提倡使用一次性消毒濕巾，清潔消毒一步完成。提高清潔消毒工作的依從性和執(zhí)行率。減少護理人員的職業(yè)傷害。第68頁，共81頁。對于多重耐藥菌感染患者，在日常診療護理中還有那些要注意？第6