病例討論之膀胱癌術(shù)后并發(fā)結(jié)腸-尿道瘺一例

1、腹痛待查(di ch)病例3病例討論江蘇大學(xué)附屬(fsh)醫(yī)院急診外科梁亞鵬1共三十四頁(yè)患者，男，52歲，因下腹痛10h就診。10h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)隱痛，無(wú)陣發(fā)性加重(jizhng)，無(wú)放射痛，無(wú)惡心嘔吐及腹瀉、便血，自測(cè)體溫38.1，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予輸液抗炎、解痙治療腹痛不緩解，轉(zhuǎn)診我院。 2共三十四頁(yè)既往13個(gè)月前因膀胱癌行膀胱全切除+尿路改道術(shù)（雙側(cè)輸尿管右側(cè)腹壁造口，尿道內(nèi)口殘端封閉）。術(shù)后予常規(guī)(chnggu)放、化療。2周前術(shù)后定期復(fù)查，行全腹部CT平掃+增強(qiáng)提示盆腔腫瘤復(fù)發(fā)，在CT引導(dǎo)下行盆腔碘125放射性粒子植入治療。否認(rèn)其他病史。 3共三十四頁(yè)查體：T38.2 ，P9

2、2次/min，R18次/min，BP110/75mmHg，SpO295%。體型消瘦。神志清，精神萎。皮膚、鞏膜無(wú)黃染。兩肺呼吸音清，心律齊。腹部平坦，下腹正中長(zhǎng)約10cm縱行陳舊手術(shù)瘢痕，右側(cè)腹壁造口處無(wú)紅腫，尿色黃。腹肌軟，無(wú)明顯緊張，下腹正中壓痛，反跳痛不明顯。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛、反跳痛。腸鳴音34次/min。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。直腸指診未見(jiàn)異常，尿道外口有少量臭味(chu wi)黃褐色液體流出（患者及家屬主動(dòng)提示）。 4共三十四頁(yè)輔助(fzh)檢查： （1）血常規(guī)：WBC12.6109/L，NEU%93.1% ，HGB89g/L，PLT171109/L。 （2）CRP：43mg/L。 （3）

3、尿常規(guī)：深黃、渾濁，RBC1520/HP，WBC13/HP。 （4）腎功能：正常。（5）腹部B超、腹部立位平片未見(jiàn)明顯異常。 5共三十四頁(yè)急診科首診醫(yī)師：患者的初步診斷是什么(shn me)？診斷依據(jù)是什么(shn me)？該診斷能否對(duì)病情作出合理解釋?zhuān)?共三十四頁(yè)分別(fnbi)請(qǐng)普外科、泌尿外科會(huì)診普外科主治醫(yī)師：患者無(wú)明顯腹膜刺激征，腹部立位平片未見(jiàn)異常，考慮空腔臟器(zn q)破裂、穿孔可能性不大，認(rèn)為癌腫侵及尿道壞死組織脫落可能較大。建議進(jìn)一步行全腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查。泌尿外科主治醫(yī)師：膀胱癌術(shù)后13個(gè)月，發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥可能性不大。 且無(wú)泌尿系感染證據(jù)。7共三十四頁(yè)8共三十四頁(yè)

4、9共三十四頁(yè)10共三十四頁(yè)11共三十四頁(yè)12共三十四頁(yè)13共三十四頁(yè)14共三十四頁(yè)15共三十四頁(yè)16共三十四頁(yè)17共三十四頁(yè)普外科主治醫(yī)師閱片后認(rèn)為目前無(wú)明確手術(shù)指征，可暫時(shí)留觀解痙、抗炎治療，觀察腹部癥狀、體征變化。患者為參保病人，家屬要求住院。急診科首診醫(yī)師希望患者住院。普外科主治醫(yī)師匯報(bào)，普外科副主任醫(yī)師建議立即行逆行尿路造影，見(jiàn)造影劑進(jìn)入盆腔，部分進(jìn)入結(jié)腸(jichng)，證實(shí)存在結(jié)腸-尿道瘺。 18共三十四頁(yè)19共三十四頁(yè)20共三十四頁(yè)21共三十四頁(yè)明確診斷后收住普外科。家屬(jish)拒絕手術(shù)，保守治療兩周，病情逐漸惡化，最終放棄治療，自動(dòng)出院。22共三十四頁(yè)放射性粒子(lz) 膀

5、胱癌的治療(zhlio)以手術(shù)為主，放、化療為輔。對(duì)于膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵及盆腔者可行放射性粒子植入治療(zhlio)，碘125粒子是其中最常用的一種。 23共三十四頁(yè)通常在CT引導(dǎo)下，根據(jù)三維立體治療計(jì)劃將放射性粒子植入腫瘤或受腫瘤侵犯的組織中，包括腫瘤可能經(jīng)淋巴擴(kuò)散的組織。通過(guò)粒子微型放射源持續(xù)放出的低能量X射線(xiàn)及射線(xiàn)連續(xù)不間斷地作用(zuyng)于腫瘤，使進(jìn)入活躍期的腫瘤細(xì)胞被抑制和殺滅，從而使局部腫瘤得到有效控制 。24共三十四頁(yè)但是，放射性粒子(lz)是一把雙刃劍，在抑制和殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，有可能對(duì)附近的正常組織造成損傷。該患者盆腔碘125放射性粒子植入治療2周后出現(xiàn)結(jié)腸瘺，考慮可能與

6、粒子植入治療有關(guān)（不排除腫瘤晚期侵犯腸壁造成腸瘺可能）。25共三十四頁(yè)結(jié)腸(jichng)瘺結(jié)腸損傷或腫瘤行結(jié)腸修補(bǔ)(xib)或腸切除吻合術(shù)后，發(fā)生吻合口裂開(kāi)、漏液，多發(fā)生在術(shù)后45d，術(shù)后開(kāi)始腹痛較輕，后又出現(xiàn)持續(xù)腹痛加重，伴腹膜刺激征、發(fā)熱，血象明顯升高，此時(shí)首先考慮腹腔感染或有形成腸瘺可能。26共三十四頁(yè)常用檢查方法包括：1、經(jīng)胃管注入美藍(lán)，腹腔引流或傷口流出藍(lán)色液體，可證實(shí)腸瘺存在。2、腹部立位平片示膈下游離氣體增加也提示腸瘺可能。開(kāi)腹手術(shù)后膈下可能存在殘存氣體，應(yīng)逐漸減少、完全吸收。3、如有可疑外瘺瘺管，可經(jīng)可疑瘺管插入導(dǎo)管注入造影劑，明確(mngqu)腸瘺是否存在及部位、大小、走行

7、方向。 27共三十四頁(yè)該患者發(fā)生結(jié)腸瘺時(shí)間較短，腹膜刺激征輕微，結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎一般出現(xiàn)較晚，但感染較嚴(yán)重。 一旦延誤診斷、治療(zhlio)，后果極為嚴(yán)重！可能危及患者生命！28共三十四頁(yè)特殊(tsh)患者查體必須仔細(xì)！發(fā)現(xiàn)尿道外口有少量臭味黃褐色液體流出，考慮癌腫侵及尿道壞死組織脫落或腸瘺可能，通過(guò)逆行尿路造影迅速明確診斷，為下一步治療贏得了時(shí)間。29共三十四頁(yè)臨床上膀胱癌術(shù)后并發(fā)結(jié)腸-尿道瘺極為少見(jiàn)。該患者由于病史詢(xún)問(wèn)詳盡，了解患者有發(fā)生腸瘺的高危因素；體格檢查仔細(xì)，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)了“尿道外口有少量糞臭味黃褐色液體流出”這一提示腸瘺存在可能的重要線(xiàn)索；輔助檢查針對(duì)

8、性強(qiáng)，腹部立位平片雖然未見(jiàn)明顯異常，立即進(jìn)一步行逆行尿路造影迅速(xn s)明確診斷。 30共三十四頁(yè)針對(duì)該病人，作為急診一線(xiàn)醫(yī)師，做到了早期迅速診斷，為下一步確定性手術(shù)(shush)治療創(chuàng)造了條件，避免了延誤診斷可能造成的嚴(yán)重后果。31共三十四頁(yè)個(gè)人(grn)體會(huì)1、低年資(nin z)醫(yī)師臨床積累經(jīng)驗(yàn)較少，遇到少見(jiàn)臨床情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，尋求幫助、指導(dǎo)。2、急診科醫(yī)師在診斷急腹癥方面有自己的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，思路更廣，見(jiàn)識(shí)更多。針對(duì)特殊患者，要有自己的診斷思路和判斷，不能迷信專(zhuān)科醫(yī)師意見(jiàn)。3、患者的合理請(qǐng)求應(yīng)適當(dāng)支持。32共三十四頁(yè)謝謝(xi xie)大家！謝謝(xi xie)大家33共三十四頁(yè)內(nèi)容摘要腹痛待查病例3病例討論。2周前術(shù)后定期復(fù)查，行全腹部CT平掃+增強(qiáng)提示盆腔腫瘤復(fù)發(fā)，在CT引導(dǎo)下行盆腔碘125放射性粒子植入治療。（5）腹部B超、腹部立位平片未見(jiàn)明顯異常。普外科主治醫(yī)師：患者無(wú)明顯腹膜刺激征，腹部立位平片未見(jiàn)異常，考慮空腔臟器破裂、穿孔可能性不大，認(rèn)為癌腫侵及尿道壞死組織脫落(tulu)可能較大。對(duì)于膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵及盆腔