病例組合的統(tǒng)計(jì)分類(lèi)(共8頁(yè))

1、病例(bngl)組合的統(tǒng)計(jì)分類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生管理的一項(xiàng)基礎(chǔ)(jch)研究第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生(wishng)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(710032) 張音徐勇勇提要目的:論證病例組合的統(tǒng)計(jì)分類(lèi)是醫(yī)療衛(wèi)生管理的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究。方法:從病例組合的定義、應(yīng)用范圍、歷史回顧到具體的統(tǒng)計(jì)方法,論述進(jìn)行該項(xiàng)研究的重要意義。結(jié)果:4萬(wàn)病例的AID分類(lèi)預(yù)實(shí)驗(yàn),形成了132個(gè)病例組合。結(jié)論:病例組合研究必要且可行。關(guān)鍵詞病例組合醫(yī)療衛(wèi)生管理統(tǒng)計(jì)分類(lèi)算法研究背景(一)問(wèn)題的提出1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)是 醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容?，F(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)是在20世紀(jì)初由Ponton和M aceachern研究并建立起來(lái)的,諸如:占床率、

2、平均住院天數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率等,他們主張將這些指標(biāo)在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間加以比較1。盡管一般都認(rèn)為這些指標(biāo)在醫(yī)療質(zhì)量和效率方面仍然有效,但是問(wèn)題在于:作為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均指標(biāo)是隨著其為之服務(wù)的對(duì)象病人構(gòu)成不同而變化的,所以直接用平均指標(biāo)衡量醫(yī)療質(zhì)量和效率,而不考慮病種構(gòu)成的不同,評(píng)價(jià)就缺乏可比性。近年來(lái),國(guó)內(nèi),軍內(nèi)普遍提倡的單病種質(zhì)量管理,如國(guó)家衛(wèi)生部的100余個(gè)單病種2,總后衛(wèi)生部的65個(gè)單病種,雖然考慮到目標(biāo)群可比性的問(wèn)題,但還是存在以下問(wèn)題:現(xiàn)行的單病種質(zhì)控體系對(duì)“目標(biāo)群”的定義多局限于相同的疾病,未考慮同一疾病下,病情等有關(guān)因素對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響而導(dǎo)致的不可比性;病種覆蓋面窄,不可能對(duì)所

3、有病例實(shí)施有效的質(zhì)量控制,不利于對(duì)醫(yī)院工作進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。因此,單病種并非很合理的醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)單位。2.公費(fèi)醫(yī)療的費(fèi)用(fi yong)控制我國(guó)醫(yī)院收治病人具是“保障(bozhng)福利”的性質(zhì)(xngzh),作為一種由供方控制醫(yī)療費(fèi)用的公費(fèi)醫(yī)療制度,醫(yī)療的消耗主要由醫(yī)院和醫(yī)生掌握。因此,對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行合理有效的約束,抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng),避免諸如“人情方”、“大處方”等不合理醫(yī)療消費(fèi),是控制醫(yī)療消耗的主要途徑,但現(xiàn)行的體制并沒(méi)有具體的約束辦法。3.醫(yī)院經(jīng)費(fèi)撥款我國(guó)部分現(xiàn)行的經(jīng)費(fèi)撥款制度是按傷病員的實(shí)際占用床位日進(jìn)行撥款,這較以前的按照床位數(shù)撥款有了明顯改進(jìn),但也存在明顯不足,如只考慮到醫(yī)

4、療的“量”,未考慮到醫(yī)療的“質(zhì)”;未能區(qū)別各醫(yī)院由于收治病種不同而出現(xiàn)的實(shí)際消耗差別較大的情況,其補(bǔ)償缺乏公平性,這里所說(shuō)的“質(zhì)”,是指病人的診斷分類(lèi),病情,以及年齡、身份、費(fèi)別等社會(huì)學(xué)特征,它們對(duì)資源消耗都有著決定性的作用3。(二)病例組合的定義上述的種種問(wèn)題,歸根到底,都是因醫(yī)療的產(chǎn)出沒(méi)有合理的測(cè)量單位所致。因?yàn)闊o(wú)論是質(zhì)量的評(píng)價(jià)還是費(fèi)用的控制及補(bǔ)償,都應(yīng)基于醫(yī)療的產(chǎn)出,即對(duì)產(chǎn)出進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)產(chǎn)出進(jìn)行消耗的控制和補(bǔ)償。病例組合(casem ix)被廣泛認(rèn)為是一種直接、合理、有效的醫(yī)療產(chǎn)出測(cè)量單位4。國(guó)際上對(duì)病例組合尚沒(méi)有統(tǒng)一的定義,由美國(guó)官方認(rèn)可的病例組合方案疾病診斷相關(guān)分類(lèi)(DRGs)手

5、冊(cè)中對(duì)病例組合模型的含義介紹如下5:病例組合是指一些相互聯(lián)系但又有區(qū)別的病人各方面特征的歸類(lèi)分組;這些特征包括病人病情、疾病預(yù)后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度等5個(gè)方面。英國(guó)國(guó)家病例組合辦公室(NCMO,the NationalCasem ixOffice)認(rèn)為所謂病例組合是衛(wèi)生保健各方面的組合,這樣的組合能把病人分成不同的組;能被組合在一起的衛(wèi)生保健變量很多,但這些變量要與病人所接受的治療、醫(yī)療的需求及醫(yī)療的產(chǎn)出高度相關(guān);病例組合要求一組內(nèi)的病人在兩方面具有相似性;臨床特征及醫(yī)療資源消耗,其代表性病例組合方案為衛(wèi)生保健資源分類(lèi)法(HRGs)6。我們認(rèn)為,病例組合是指將病人按某些特

6、征歸類(lèi)分組,這些特征包括病人的臨床特征、醫(yī)療資源消耗以及與之相關(guān)的其他指標(biāo)(zhbio)。根據(jù)分組的不同目的,可以選擇不同的分組軸心,同時(shí)選擇不同的分組變量。病例組合作為一種醫(yī)療產(chǎn)出的測(cè)量單位,其目的在于使患者特性與診療特性分離,方便醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療費(fèi)用的管理。(三)病例組合(zh)的應(yīng)用1.醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)補(bǔ)償建立同資源(IsoRe-source)病例組合方案,即同一組病人在醫(yī)療資源消耗上具有一致性,分別規(guī)定每個(gè)組合的醫(yī)療成本和價(jià)格,按病例定額支付給醫(yī)院。如美國(guó)著名的PPS制度7。這種按定額預(yù)付的方式,使醫(yī)院考慮為獲得利潤(rùn)而主動(dòng)降低經(jīng)營(yíng)成本,控制費(fèi)用,被公認(rèn)為比較先進(jìn)的醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償方

7、法。2.醫(yī)療質(zhì)量控制建立同結(jié)果(IsoOut-come)病例組合方案,即同一組病人在臨床特征上具有相似性,擬定每組典型病人的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)標(biāo)準(zhǔn),即可對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)與監(jiān)督。另外,采用病例組合的質(zhì)量管理,可填補(bǔ)現(xiàn)行質(zhì)管指標(biāo)中無(wú)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的不足,質(zhì)量和效益并行,能激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員注重醫(yī)療質(zhì)量的提高,努力降低損耗,并增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。3.投入產(chǎn)出管理根據(jù)產(chǎn)出的測(cè)量單位病例組合,可建立標(biāo)準(zhǔn)化和定量化的醫(yī)療產(chǎn)出模型,為客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療的產(chǎn)出提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí),病例組合指數(shù)可作為醫(yī)院成本分析中的解釋變量,參與構(gòu)建成本效益模型。研究歷史(lsh)回顧按照一定(ydng)方法對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)的思想可追溯到起于20

8、0年前的國(guó)際疾病分類(lèi)(Interna-tional Classification ofD isease, ICD),此分類(lèi)以解剖、病因、病理、臨床表現(xiàn)等作為混合分類(lèi)軸心,所有疾病都可依此歸入適當(dāng)類(lèi)目,一病一碼,被認(rèn)為是迄今最精細(xì)的疾病分類(lèi),已普遍為國(guó)際社會(huì)所接受8。目前,該分類(lèi)已發(fā)展到第10版本(ICD-10, 1993年),主要用于病案的管理、應(yīng)用、流行病學(xué)、衛(wèi)生服務(wù)的計(jì)劃、檢查和評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)等方面,但它用于醫(yī)療衛(wèi)生管理卻有許多不如人意處:疾病與癥狀混合(hnh),不易區(qū)別病情嚴(yán)重程度;無(wú)預(yù)后因素;同一編碼,醫(yī)療消耗可能相差很大;分類(lèi)數(shù)目太多,達(dá)萬(wàn)種以上。根據(jù)病例組合定義構(gòu)建的組合方案主要有以

9、下幾種。1.DRGs9它是最早,最具規(guī)模,也最為有名的病例組合方案。第一代DRGs由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心1976年完成。它的資料取自美國(guó)三個(gè)州共70萬(wàn)出院病例的病歷總結(jié),病人被劃分成383個(gè)DRG。第二代DRGs1981年完成,從332所醫(yī)院的140萬(wàn)出院病例總體中抽取了訓(xùn)練樣本40萬(wàn),形成了467個(gè)DRG。聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局(HCFA)每年對(duì)DRGs版本進(jìn)行修訂,至1992年已公布HCFA DRGsV版。AP-DRGs是美國(guó)現(xiàn)行DRGs的最新版本,它是HCFA DRGs版的改良版本,共有785個(gè)DRGs編號(hào),實(shí)際具有607個(gè)DRGs組。1983年, DRGs與PPS掛鉤,美國(guó)公費(fèi)醫(yī)療(M

10、edicaid和Mdeicare基金出資)由實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)改為預(yù)付款制,對(duì)全球醫(yī)療費(fèi)用支付方式產(chǎn)生巨大影響。1993年美軍部份醫(yī)院也開(kāi)始試行按DRGs補(bǔ)償。2.HRGs10由英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生局信息管理組專(zhuān)設(shè)的病例組合辦公室制定和實(shí)施,其研究始于1986年,到1997年,已發(fā)表HRGs-3版。3.ANDRGs澳大利亞(o d l y)根據(jù)本國(guó)病例對(duì)DRGs的修訂版本, 1993年7月1日起實(shí)行并與PPS掛鉤。4.Stager病情分類(lèi)軟件11按ICD-9-CM編碼把病人分到420個(gè)診斷組內(nèi),每個(gè)診斷組再?gòu)妮p到重分為四個(gè)等級(jí)(dngj)。在用Stager改進(jìn)DRGs的研究中,顯示二者合用比單獨(dú)使用DRGs能多

11、解釋510%的費(fèi)用變異。HCFA認(rèn)為, Stager是一種較好的DRGs的改良方法。該方法由美國(guó)托馬斯杰斐遜大學(xué)(dxu)1984年開(kāi)發(fā)。5.PMC利用ICD-9-CM編碼,將病人劃分為852個(gè)PMC組,每一組由專(zhuān)家給出醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),由美國(guó)藍(lán)十字保險(xiǎn)在1985年組織研制。6.APACHE急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)指標(biāo),它是一種不依賴(lài)于病人診斷編碼的疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法。主要根據(jù)12項(xiàng)急性生理指標(biāo)以及年齡與慢性病記分,然后,利用所記分?jǐn)?shù)對(duì)病人進(jìn)行分組。該方法能夠很好地預(yù)測(cè)病人的病死率,借以反映醫(yī)療質(zhì)量,主要用于ICU病人。由喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1981年研制。7.CSI計(jì)算機(jī)病情指數(shù)。將ICD-9-

12、CM編碼劃分為820個(gè)診斷分類(lèi),由計(jì)算機(jī)根據(jù)診斷分類(lèi)將病人再分至14個(gè)病情分級(jí),然后自動(dòng)計(jì)算出每個(gè)病人的總病情分?jǐn)?shù)。由美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院1982年研制。8.病種病例分型12按病種由臨床醫(yī)生填“病例分型卡”后輸入計(jì)算機(jī)分型,每個(gè)病種分ABC三型,并有與之配套的病種診療技術(shù)方案,以實(shí)施質(zhì)量控制。由天津市醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所馬駿等于1993年完成。病例組合的方案還很多,近年來(lái)國(guó)外病例組合的研究對(duì)象已經(jīng)從住院病人向急診病人、門(mén)診病人、家庭護(hù)理院及康復(fù)之家病人等方向(fngxing)擴(kuò)張,精神科、小兒科、老年科等專(zhuān)科病人的病例組合也是熱門(mén)的研究課題。統(tǒng)計(jì)(tngj)方法從已知的病例組合看,組合的方法(

13、fngf)基本上可分為兩類(lèi):一類(lèi)基于專(zhuān)家意見(jiàn),如上述組合方案的、,根據(jù)專(zhuān)家對(duì)疾病的理解,建立具有相似臨床特征的病例組合,這類(lèi)方案對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制有較好的作用。另一類(lèi)分組設(shè)計(jì)則基于統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù),如上述組合方案的、,通對(duì)對(duì)大量住院病例的統(tǒng)計(jì)分析,建立具有相似資源消耗的病例組合。這類(lèi)方案對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和投入產(chǎn)出管理有較優(yōu)的能力。此類(lèi)組合方案的建立,一般需要下面兩個(gè)要素: 1.統(tǒng)計(jì)分類(lèi)指標(biāo):即將病人分類(lèi)的根據(jù),多采用資源消耗指標(biāo),如住院天數(shù)、住院費(fèi)用及成本等,也可以采用死亡率等醫(yī)療指標(biāo)。2.分類(lèi)算法:即將病人分類(lèi)的統(tǒng)計(jì)方法,多采用樹(shù)型模型,主要有AID算法,它是DRGs的分類(lèi)算法;CART算法,它是HRG

14、s的分類(lèi)算法;線(xiàn)性模型算法,主要用于費(fèi)率調(diào)整。在我國(guó)進(jìn)行病例組合統(tǒng)計(jì)分類(lèi)研究的必要性和可行性1.必要性1990年至1996年,全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用每年遞增37%左右,超過(guò)同期國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增速25個(gè)百分點(diǎn)。1996年全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總額約2 200億元,到2000年將達(dá)到8 265億元,這是一組令人震驚的數(shù)字。同時(shí),如本文第一部分所述。舊體制下的醫(yī)療管理存在諸多問(wèn)題,隨著改革的深入,醫(yī)院走向市場(chǎng),醫(yī)院管理將從粗放型經(jīng)驗(yàn)管理走向定量的科學(xué)管理。病例組合,作為醫(yī)療衛(wèi)生管理的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究,對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制與補(bǔ)償、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)與監(jiān)督、醫(yī)療投入產(chǎn)出的計(jì)量經(jīng)濟(jì)模型等課題具有基石意義。2.可行性建立病例組合的前提條件是

15、要有大規(guī)模的訓(xùn)練樣本。軍隊(duì)醫(yī)院自1993年1月正式(zhngsh)運(yùn)用統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)軟件以來(lái),迄今已積累了700多萬(wàn)病案首頁(yè),其中60%為地方病人,分布地域廣泛。軍隊(duì)傷病員有規(guī)范化的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(biozhn),以軍隊(duì)病人為對(duì)象建立病例組合的條件相對(duì)較為成熟。積累經(jīng)驗(yàn)后,再擴(kuò)大到軍隊(duì)和地方醫(yī)院收治的全體病人,最終研究建立適合我國(guó)國(guó)情和經(jīng)濟(jì)條件的病例組合方案。我們對(duì)軍隊(duì)26所醫(yī)院的4萬(wàn)多例軍隊(duì)病人(bngrn)進(jìn)行了AID試驗(yàn)分類(lèi),形成了132個(gè)病例組合。通過(guò)對(duì)組間異質(zhì)性和組內(nèi)同質(zhì)性的統(tǒng)計(jì)分析,以及各分類(lèi)參數(shù)的測(cè)算,結(jié)果較為理想。擴(kuò)大樣本量后,可望形成具有實(shí)用價(jià)值的軍隊(duì)病人的病例組合方案。S

16、tatistical C lassification in CaseM ixthe Foundationof M edical Care Adm inistration Study,Zhang Ying,Xu Yongyong,Department of Health Statistics,TheFourthM ilitaryMedicalUniversity(710032),X ianObjective:To conclude the study of case m ix is the foundation of medical care adm inistration.M ethods:B

17、y de-scribing the definition, usage, history and statisticsmethods of casem ix, to exam ine the significance of casem ix measures inreimbursing the hospital, monitoring the quality of Patientcare, and estimating of inputoutput functions.Result:Casem ix scheme of 132 groupswas constructed by AID algo

18、rithmon the base of a sample of 40, 000m ilitary discharge records.Conclusion:The study of caesm ix is necessary and feasible.Key wordsCasem ixM edical care adm inistration A lgorithm of statistical classification參考文獻(xiàn)1.梅里良正.不同疾病及診療行為的醫(yī)療費(fèi)用分析.中國(guó)醫(yī)院(yyun)管理1995; 15(10): 622.王宏,陳育德.淺議我國(guó)疾病費(fèi)用(fi yong)研究存在的

19、問(wèn)題及發(fā)展趨向.中國(guó)醫(yī)院管理1996; 16(1): 213.胡靜,等.住院費(fèi)用影響因素(yn s)分析的遞歸系統(tǒng)模型.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)1996; 13(6): 14.K lastorin, T. D. and W ates, G. A. On the measurement ofhospital:CaesM ix.M edicalCare 1980; 18(6): 6785.胡向陽(yáng),等.病例組合概念及其應(yīng)用.中華醫(yī)院管理雜志1994; 10(12): 736.6.TheNationalCaseM ix O ffice.Case-m ixM easures in Ac-cident and EmergencyM edicin