常見的ICU高鈣血癥究竟是什么原因(共10頁)

1、常見(chn jin)的ICU高鈣血癥究竟是什么(shn me)原因？ 2015-11-30 HYPERLINK javascript:void(0); 醫(yī)學(xué)界急診(jzhn)與重癥頻道 醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道 醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道 微信號 yxj-jzzz功能介紹 歡迎關(guān)注醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道，我們將為您提供最新、最熱的學(xué)科資訊。高鈣血癥在ICU住院病人中并不少見，不一定是病人的直接致死原因，但是在住院病人的并列死亡因素中，這卻是一個并不少見的表現(xiàn)。這也許只是疾病惡化的一個伴隨癥狀，更多的時候高鈣血癥卻扮演者一個幕后推手的角色，因此對于這個問題，你真的不容輕視！整理：Tony Ge來源：醫(yī)學(xué)界

2、急診與重癥頻道高鈣血癥概念及要點(diǎn)高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高。由于通常所測定的是總鈣，而不是離子鈣，因此必須注意影響離子鈣的因素。血清白蛋白濃度是臨床上最重要的因素，因?yàn)榘椎鞍资茄h(huán)中主要的鈣結(jié)合蛋白。在血清白蛋白嚴(yán)重降低的情況下(如在惡性腫瘤患者)，正常的血清總鈣濃度實(shí)際上代表著異常增高的離子鈣濃度。酸堿度也影響血清鈣與蛋白質(zhì)的結(jié)合，堿中毒可使離子鈣濃度降低，酸中毒可使之升高。當(dāng)進(jìn)入細(xì)胞外液的鈣(腸、骨)超過了排出的鈣(腸、腎)則發(fā)生高鈣血癥，血鈣濃度高于2.75mmol/L。引起高鈣血癥的病因有兩大類：PTH依賴性和非PTH依賴性高鈣血癥。 一般認(rèn)為血清鈣在3.75mmol/L以

3、上，可發(fā)生高鈣危象，處理不當(dāng)有生命危險，是一種臨床急癥。高鈣血癥的分類(fn li)高鈣血癥的臨床表現(xiàn)與血鈣升高幅度和速度有關(guān)(yugun)。根據(jù)血鈣水平，ICU高鈣血癥可分為(fn wi)輕度：血鈣在2.63.0mmol/L之間；中度：3.03.4mmol/L之間；重度：3.4mmol/L以上。高鈣血癥之癥狀體征1.神經(jīng)精神癥狀 輕者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有頭痛、肌無力、腱反射減弱、抑郁、易激動、步態(tài)不穩(wěn)、語言障礙、聽力、視力和定向力障礙或喪失、木僵、行為異常等精神神經(jīng)癥狀。高鈣危象時可出現(xiàn)譫妄、驚厥、昏迷。神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生主要是高鈣對腦細(xì)胞的毒性，可干擾腦細(xì)胞電生理活動。2.心血管和

4、呼吸系統(tǒng)(h x x tn)癥狀 可引起血壓升高和各種( zhn)心律失常。心電圖可見Q-T間期縮短(sudun)、ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯和低血鉀性u波，如未及時治療，可引起致命性心律不齊。因高鈣血癥可引起腎排水增多和電解質(zhì)紊亂，使支氣管分泌物黏稠，黏膜細(xì)胞纖毛活動減弱，支氣管分泌物引流不暢，易招致肺部感染、呼吸困難，甚至呼吸衰竭。3.消化系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、便秘，重者發(fā)生麻痹性腸梗阻。鈣可刺激胃泌素和胃酸分泌，故高鈣血癥者易發(fā)生消化性潰瘍。鈣異位沉積于胰腺管，且鈣刺激胰酶大量分泌，故可引發(fā)急性胰腺炎。4.泌尿系統(tǒng)癥狀 高血鈣可致腎小管損害，使腎小管濃縮功能下降，加

5、之大量鈣從尿中排出，從而引起多尿、煩渴、多飲，甚至失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。鈣在腎實(shí)質(zhì)中沉積可引起間質(zhì)性腎炎、失鹽性腎病。腎鈣質(zhì)沉積癥，最終發(fā)展為腎功能衰竭，也易發(fā)生泌尿系感染和結(jié)石。5.鈣的異位(y wi)沉著表現(xiàn) 高鈣血癥易發(fā)生異位鈣沉著，可沉著于血管壁、角膜、結(jié)合膜。鼓膜、關(guān)節(jié)周圍和軟骨，可分別引起肌肉萎縮、角膜病、紅眼綜合征、聽力(tngl)減退和關(guān)節(jié)功能障礙等。6.血液(xuy)系統(tǒng) 因鈣離子可激活凝血因子，故可發(fā)生廣泛性血栓形成。7.高血鈣危象 血鈣增高至4mmol/L以上時，表現(xiàn)為多飲、多尿、嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭、氮質(zhì)血癥。如不及時搶救，患者可死于腎功能衰竭和循環(huán)衰竭。在少數(shù)嚴(yán)重

6、的病例可有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括嗜睡、乏力和反射減弱。心電圖Q-T間期縮短提示高鈣血癥。心動過緩和度房室傳導(dǎo)阻滯也有報道。急性高鈣血癥可出現(xiàn)明顯的血壓升高。胃腸道表現(xiàn)包括無力性便秘和厭食，在嚴(yán)重病例可有惡心和嘔吐，不同原因的高鈣血癥都可伴隨急性胰腺炎。高鈣血癥常見(chn jin)并發(fā)癥1.高鈣血癥的許多表現(xiàn)，對于原發(fā)病(f bng)來說并不是特異的，極嚴(yán)重的高鈣血癥可引起昏迷和死亡。2.高鈣血癥有干擾抗利尿激素的作用，因此可以導(dǎo)致多尿和煩渴。明顯(mngxin)的高鈣血癥可伴有腎功能可逆性的減退。如果高鈣血癥持續(xù)存在，腎功能將發(fā)生永久性的損害，特別是當(dāng)血磷也升高時，高鈣血癥可導(dǎo)致腎鈣化和間質(zhì)性腎

7、炎，腎結(jié)石也可發(fā)生。在伴有高磷血癥的患者，鈣有很大可能沉積在其他軟組織，包括皮膚和角膜。3.高鈣血癥易誘發(fā)洋地黃中毒，應(yīng)警惕。治療藥物及急癥處理原則及策略原則：應(yīng)根據(jù)血鈣升高的程度采取不同的治療對策1.輕度(qn d)高鈣血癥的治療 輕度(qn d)高鈣血癥是指血癥在2.75mmol/L以上(yshng)，3.0mmol/L以下。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。對甲狀旁腺功能亢進(jìn)者的處理尚有不同意見。如無威脅生命的高鈣血癥、骨密度正常者可進(jìn)行觀察，監(jiān)測血清鈣、腎功能、骨密度和尿鈣排泄。2.中度高鈣血癥的治療 指血鈣濃度在3.03.4mmol/L之間。此等病人多有癥狀，與血鈣升高的速率有關(guān)。除

8、治療引起高鈣血癥的原發(fā)性疾病外，可采取后述治療措施，包括：靜脈滴注生理鹽水?dāng)U容，使患者輕度“水化”。如果欲使血鈣下降快些，可用襻利尿藥(但禁用噻嗪類利尿藥)。如有腎功能不全，襻利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用襻利尿藥，可使血鈣在12天內(nèi)下降0.250.75mmol/L。如果血鈣下降不理想，可再加用雙磷酸鹽口服。3.重度高鈣血癥的治療 重度高鈣血癥指血鈣在3.75mmol/L(13.5mg/dl)以上，即高鈣危象。不管有無癥狀均應(yīng)緊急處理。治療方法包括：擴(kuò)充血容量：擴(kuò)充血容量可使血鈣稀釋，增加尿鈣排泄。只要病人心臟功能可以耐受，在監(jiān)測血鈣和其他電解質(zhì)、血流動力學(xué)變化情況下，可輸入較大量的生

9、理鹽水。增加(zngji)尿鈣排泄：用襻利尿劑可增加(zngji)尿鈣排泄。減少(jinsho)骨的重吸收：用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動員進(jìn)入血液。雙磷酸鹽可抑制破骨細(xì)胞活性。雙磷酸鹽可與骨礦物質(zhì)牢固結(jié)合，并對膦酸酶裂解作用有抵抗，且半衰期長?？蓪㈦p磷酸鹽放在500ml以上生理鹽水中靜脈滴注，于4h內(nèi)滴完。各種雙磷酸鹽的給藥途徑、用量和降血鈣的效果有一定差異。其他具有抑制骨重吸收作用的可選藥物還有：a.氨磷汀(amifostine，WR-2721)：此藥為有機(jī)三磷酸鹽，為放射治療或化學(xué)藥物治療腫瘤中的正常組織保護(hù)劑，它可抑制PTH分泌以使血鈣降低，并能直接抑制骨的重吸收，減少腎小管

10、鈣的重吸收。b.降鈣素：有鮭魚及鰻魚降鈣素，可抑制骨的重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，從而(cng r)使血鈣降低。鮭魚降鈣素劑量為28U/kg，鰻魚降鈣素劑量(jling)為0.4.6U/kg，每6小時肌注(j zh)或皮下注射1次，6h內(nèi)可使血鈣降低0.250.5mmol/L。但作用時間短，且在幾小時或幾天內(nèi)出現(xiàn)“逸脫”現(xiàn)象而失效。與糖皮質(zhì)激素或光輝霉素合用有協(xié)同作用，且糖皮質(zhì)激素可消除前述降鈣素的“逸脫”現(xiàn)象。c.糖皮質(zhì)激素：除甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥外，可用以治療其他原因所引起的高鈣血癥，還可作為高鈣血癥病因的鑒別診斷。口服潑尼松4080mg/d，或200300mg氫化可的松靜脈滴注，持續(xù)35天，其起

11、效作用慢，維持時間短，故常與其他降鈣藥物聯(lián)合應(yīng)用。d.光輝霉素(普卡霉素)：具有抑制DNA合成，減少骨重吸收和拮抗PTH應(yīng)用。靜脈注射2550mg/kg，血鈣可于3648h降至正常。因其毒性大，故一般只注射1次，必要時可在第1次用藥后57天重復(fù)1次。此藥對肝、腎和造血系統(tǒng)有毒。e.順鉑(cisplatin)：有直接抑制骨的重吸收作用，具有安全(nqun)、有效和療效持久的特點(diǎn)，其療效最短可維持4天，最長可達(dá)115天，平均(pngjn)38天，1次靜脈滴注(jn mi d zh)劑量為100mg/m2。癌癥引起的高鈣血癥在其他降鈣藥無效時可采用此藥治療。f.西咪替?。?00600mg加入生理鹽水中靜脈滴注，每半小時1次。g.鈣螯合劑：依地酸二鈉可與鈣形成可溶解的復(fù)合物，從尿中排出。每天24g加于生理鹽水中靜脈滴注，于4h滴完。此藥對腎有毒，故有腎功能不全者應(yīng)慎用或不用。對腎功能嚴(yán)重不全者可用透析治療。治療原發(fā)性疾病在ICU 住院病人的高血鈣處理中，最關(guān)鍵的手段莫過于仔細(xì)觀察，不放過每一個疑點(diǎn)，在高血鈣出現(xiàn)的早期找尋原因，馬上處理以免進(jìn)展為中重度高鈣血癥，增減病人住院周期及治療費(fèi)用