常用ICU評分及注意事項(共10頁)

1、格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼語言運動自發(fā)睜眼4正常交談5按吩咐動作6語言吩咐睜眼3言語錯亂4對疼痛刺激定位反應5疼痛刺激睜眼2只能說出(不適當)單詞3對疼痛刺激屈曲反應4無睜眼1只能發(fā)音2異常屈曲(去皮層狀態(tài))3眼腫骨折不能睜眼C無發(fā)音1異常伸展(去腦狀態(tài))2平素有語音障礙D無反應1氣管插管或切開無法言語T洼田飲水試驗（GCS評分12分以上(yshng)適用）：1級（優(yōu)）5秒內能順利將30ml水1次飲下，無嗆咳2級（良）5秒內能順利將30ml水分2次飲下，無嗆咳3級（中）大于5秒將30ml水1次飲下，但有嗆咳4級（可）大于5秒將30ml水分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，大于5秒不

2、能將30ml水全部咽下Ramsay鎮(zhèn)靜(zhnjng)評分（RamsaySadationScale）分值描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應BPS鎮(zhèn)痛(zhn tn)評分具體描述分值面部表情放松1有點緊張（eg.皺眉）2緊張（eg.緊閉雙眼）3面部扭曲4上肢運動無活動1部分彎曲2全部彎曲（包括手指）3持久彎曲4機械通氣順應程度耐受1有咳嗽但大部分時間能耐受2對抗呼吸機3通氣無法進行4Riker鎮(zhèn)靜(zhnjng)和躁動評分SAS分值描述7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖

3、拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激(cj)：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘術后疼痛(tngtng)評分分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對于術后因氣管切開或保留

4、氣管導管不能說話的病人，可在術前訓練病人用5個手指來表達自己從04的選擇。面部表情評分法：（FacesPainScale，FPS）肌肉運動評分法，MAAS分值描述7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或

5、大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應惡性刺激時無運動惡性刺激：指吸痰或用力按壓(ny)眼眶、胸骨或甲床5秒鐘ICU譫妄診斷(zhndun)的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)臨床特征評價指標精神狀態(tài)突然改變患者是否出現精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時有時無或者時而加重時而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；A

6、SE的聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現“A”時點頭或捏手示意）？若患者已經脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。思維無序若患者在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（1）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。（3）現在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。意識程度變化（指清醒以外的任何的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、

7、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當的交談，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當的應答。當予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當的應答，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢ν饨缤耆珶o意識，給予強烈刺激也無法進行交流。褥瘡危險(wixin)因素評估表(Breden 評分法)評分內容 評分及依據1分2分3分4分感覺：對壓迫有關的不適感受能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失未受損害潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生活動：身體活動程度臥床不起局限于床

8、上偶爾步行經常步行活動能力：改變和控制體位能力完全不能嚴重限制輕度限制不受限營養(yǎng)：通常攝食情況惡劣不足適當良好摩擦和剪力有有潛在危險無墜床危險因素評分墜床危險因子（可多選）分數最近一年曾有不明原因跌倒經歷1年齡65歲1意識障礙1體能虛弱（生活能部分自理，白天過半時間要臥床或坐椅）3視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內障、青光眼、眼底病、復視）1頭暈、眩暈、體位性低血壓2活動障礙、肢體偏癱3服用影響意識或活動的藥物散瞳劑鎮(zhèn)靜安眠劑降壓利尿劑鎮(zhèn)攣抗癲劑麻醉止痛劑1住院期間無家人或其他人陪伴1備注(bizh)：1、病人入院或轉入24小時內進行評估；2、病情改變（意識、肢體活動改變）;由責任護士評估(pn

9、 )，每周重新評估一次；3、總分4分，需列為護理(hl)問題-高危性傷害、跌倒。呼吸機參數設置：呼吸輔助模式SIMV IPPV呼吸頻率過高報警40 次/分呼吸頻率R12 次/分分鐘通氣量過低報警46 L/分 潮氣量VT810 ml/kg呼出潮氣量過高報警740 ml壓力支持2530 mbar呼出潮氣量過低報警50 ml呼氣末正壓PEEP36 mbar氣道壓力過高報警45 mbar靈敏度Trigger14 L/分氣道壓力過低報警3 mbar吸氣峰流速Flowpeak4080 L/分Pinsp吸氣壓 40 mbarMV 分鐘通氣量 610L/min氧濃度 60% FiO2:21+4氧流量PASB

10、PEEP基礎上的輔助壓力030 mbar 吸氣末停頓0.1 秒Tinsp 吸氣時間（與呼吸頻率調節(jié)I:E）0.81.5 秒 （I:E 1:1.52）濕化溫度3236 氧分壓表：氣壓：2.76 mbar 分壓：0.20.4 mbar 試機時間3 min XXX人民(rnmn)醫(yī)院危重癥評分(png fn)系統(tǒng)（APACHE評分(png fn)表）姓名 性別 年齡 科室 床號 住院號 1.APS部分（A）生理參數+4+3+2+10+1+2+3+4直腸溫度（）413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均動脈壓（mmHg）1601301591101297

11、0109556949心率（bpm）180140179110139701095569405439呼吸（bpm）503549253412241011695A-ADO2（mmHg）50035049920034970617055607.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血清鈉(mol/L)180160179155159150154130149120129111119110血清鉀(mol/L)766.95.55.93.55.433.42.52.92.5血清肌酐（mol/l）309.4176.830113316853124605059.94649.930

12、45.92029.920WBC402039.91519.9314.912.9524151.93240.92231.91821.91517.915APS部分=13項生理評分總和+（15-GCS）；有急性腎衰竭時肌酐分數加倍；FiO20.5時用A-ADO2，FiO240 mmHg.呼吸機依賴；4.透析中；5.免疫功能受累：免疫抑制劑治療，化療放療，長期大量類固醇應用，有白血病，淋巴瘤，AIDS.血氣分析型呼吸衰竭 PaO260mmHg,PaCO2正?；蛳陆敌秃粑ソ?PaO260mmHg,PaCO250 mmHg 吸O2條件下:(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg,可判斷為吸O2

13、條件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg,可計算氧合指數，FiO20.210.04氧流量其公式為:氧合指數=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 PaO2:物理溶解在動脈血漿中的O2分子所產生的張力正常值: 80-100mmHg 意義: 反映氧合狀態(tài)評介低氧分級PaO2=102-(0.33年齡)mmHg 10.0反映酸堿狀態(tài)的主要指標pH: 正常值:動脈血pH 7.357.45意義: pH:失代償性酸中毒;pH:失代償性堿中毒PaCO2:物理溶解在動脈血漿中的CO2分子所產生的張力正常值: 35-45mmHg意義: 原發(fā)性呼酸 原發(fā)性呼堿SB (st

14、andard bicarbonate):標準條件下測得的血漿HCO3- 濃度. 正常值: 22-26 mmol/L意義: 原發(fā)性 代堿 原發(fā)性 代酸AB(actual bicarbomate ) :實際條件下測得的血漿HCO3-濃度.正常值: 22-26 mmol/L意義: 原發(fā)性代堿 原發(fā)性代酸SB與AB關系： HCO3 包括AB 和 SB；正常人：SBAB；呼酸：AB SB；呼堿：AB SB呼堿：AB SBHCO3- （AB）實際條件下測得的血漿HCO3-濃度22-26mmol/LBE標準條件下，將1升全血或血漿滴定到 pH 7.4所需的酸或堿的量3 mmol/LBE正值增大代堿 BE負值

15、增大代酸PaO2物理溶解在動脈血漿中的O2分子所產生的張力80-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓35-45mmHg原發(fā)性呼酸 原發(fā)性呼堿SaO2動脈血中血紅蛋白實際結合的氧量與所能結合的最大氧量之比963%補液計算(j sun)：輕度(qn d)脫水約90120ml/kg，中度脫水約120150ml/kg，重度脫水約150180ml/kg輕度(qn d)脫水約2-4%體重，中度脫水約4-6%體重，重度脫水約6%體重。滲透壓計算=2（Na+K）+GLU+BUN高鈉時補液量：每日補水量（ml）=體重（kg）K實測血清鈉（mmol/L）142+1500K系數男性為4，女性為3，嬰兒為5補

16、鈉: 一般在Na+30ml/ h 后補鉀， -般濃度為3g/L，當尿量500ml/d時，日補鉀量可達1O12g。不宜超過15g。糾正酸堿平衡紊亂。內生肌酐清除率計算：成人 80120mlmin；新生兒 4065mlmin。 內生肌酐清除率公式為Ccr=(140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 內生肌酐清除率計算過程中應注意肌酐的單位 女性按計算結果0.85。注：Ccr（內生肌酐清除率） Scr（血肌酐）內生肌酐清除率低于參考值的80以下者，則表示腎小球濾過功能減退。 內生肌酐清除率低至5070 ml/min

17、，為腎功能輕微(qngwi)損害。 內生肌酐清除率3150 ml/min, 為腎功能中度(zhn d)損害。 內生肌酐清除率30ml/min以下(yxi)，為腎功能重度損害。 內生肌酐清除率低至1120ml/min，為早期腎功能不全。 內生肌酐清除率低至610ml/min，為晚期腎功能不全。 內生肌酐清除率低于5ml/min，為腎功能不全終末期。如果Ramsay評分3 4 分，力月西3-5mg/h + 芬太尼0.5ug/kg.h 如果BPS評分小于6分，芬太尼50ug/h 力月西0.03mg/kg.h 力月西5分鐘靜推2mg 評分NoYes疼痛ICU程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程RSS評分小于3分每2小時RSS評分芬太尼5分鐘靜推50ug 評分1分躁動，2mg靜推RSS評分3.4分RSS評分大于4分