神經(jīng)外科護(hù)理程序演練

1、神經(jīng)外科護(hù)理程序演練護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01內(nèi)容準(zhǔn)備1 護(hù)理評估 2護(hù)理問題 3 評價(jià)提問 4護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01充分的準(zhǔn)備個(gè)人準(zhǔn)備：儀表大方，態(tài)度和藹，體現(xiàn)人文關(guān)懷，洗手。患者準(zhǔn)備：查閱資料，了解病情、診斷、治療、輔助檢查，排除患者疼痛、不適、外出、特殊治療等不能配合體檢的因素。用物準(zhǔn)備：聽診器，電筒（檢查性能）、棉簽、壓舌板、叩診錘、彎盤、卷尺、記錄用筆、紙。環(huán)境準(zhǔn)備：病房光線充足，溫濕度適宜（20-22），有床簾，陪客限制，保護(hù)隱私。護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01護(hù)理評估-匯報(bào)病史1、412床，蔣興珠，女性，54歲，小學(xué)文化，已婚。2、現(xiàn)病史：患者因突發(fā)頭痛嘔

2、吐伴神志不清三小時(shí)，CT提示：右側(cè)額顳腦出血，急診于1月13日收入院。入院時(shí)：T：36.8、P：76次/分、R：20次/分、BP：151/93mmHg，平車推入病房，中昏迷，GCS評分4分，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔直徑5mm，對光反射消失。右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征（-）。左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)巴賓斯基征（+）。 3、治療經(jīng)過：入院后予完善術(shù)前準(zhǔn)備，即刻在全麻下行右側(cè)額顳開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。目前，術(shù)后第12天，一級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)?；颊呱裰厩逍?，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，失語，左側(cè)偏癱，肌力0級(jí)，左側(cè)巴賓斯基征（+）。 右側(cè)肌力5級(jí)。吸氧3L

3、/min，留置胃管，臥氣墊床，霧化吸入bid ，測神志、瞳孔、BP、P、R、Spo2 q4h，予降壓、抗炎、止血、醒腦、化痰、營養(yǎng)補(bǔ)液治療。護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01護(hù)理評估匯報(bào)病史4、既往史：患者既往無手術(shù)史，無傳染病史，有高血壓病史。5、過敏史：無藥物、食物過敏史。6、家族史：無糖尿病等家族遺傳性疾病史?；颊咛K州人，家庭和睦，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。7、生育史：育有一子。8、飲食目前鼻飼流質(zhì)，夜間睡眠好，生活不能自理，大便兩天一次，無吸煙嗜酒不良嗜好。輔助檢查：1月12日痰培養(yǎng)：無細(xì)菌生長。4月17日血生化：總蛋白68g/L；血常規(guī)WBC:8.9*109/L，Hb:110g/L；血電解質(zhì)鉀：；

4、鈉：140mmol/L。護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01護(hù)理體檢體檢內(nèi)容個(gè)人準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 體格檢查開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)14：00T:36.5、P:86次/分，R:20次/分、BP:130/83mmHg、Spo2 100%護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01體檢內(nèi)容體檢內(nèi)容開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)頭部 頸部 胸部 腹部 會(huì)陰部 四肢及神經(jīng)反射 身高160cm、體重52kgT 36.5、P 86次/分、R 20次/分、BP 150/83mmHg、spo2 100%護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01頭部傷口情況：清潔干燥、已拆線、痂皮部分脫落，右側(cè)骨窗一個(gè)，10cm*8

5、cm，稍膨隆。骨窗3級(jí)評分1級(jí)（觸之如唇）。瞳孔：雙側(cè)等大等圓，直徑3mm，對光反射+。結(jié)膜紅潤、無水腫。鼻腔：清潔、留置胃管一根（置入深度55cm），標(biāo)識(shí)清晰，鼻飼流質(zhì)，能全力1000mlgd。吸氧3升/分。口腔：清潔衛(wèi)生，無異味，無出血、潰瘍、活動(dòng)假牙。注：骨窗壓力3級(jí)評分 觸之如唇為1級(jí) 觸之如鼻為2級(jí) 觸之如額為3級(jí)護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01頸部 腦膜刺激征：（）無頸項(xiàng)強(qiáng)直護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直克匿格征（Kernig）布魯金氏征（Brudzinski)腦膜刺激征（見于蛛血、顱壓增高等）護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01胸、背部 溝通，暴露胸部，注意

6、保護(hù)隱私。視診：胸部皮膚完整、胸廓無畸形。聽診：由外向內(nèi)、左右對稱比較。鎖骨中線第一肋間、鎖骨中線第四肋間、腋中線第六肋間。背部：肩胛間區(qū)四處、肩胛線第八肋間。聽診前可先檢查背部及尾骶部皮膚，必要時(shí)拍背。注意安全，拉起護(hù)欄。護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01腹部 視診：腹部外形（蹲下平視）、腹部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈有無曲張。無包塊。聽診：腸鳴音，左下腹開始，臍周四角逆時(shí)針，最后右下腹(1分鐘） 。觸診：自左下腹開始滑行觸診，沿逆時(shí)針方向移動(dòng)。護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01會(huì)陰部 皮膚：清潔、無異味。護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01?？茩z查四肢肌力病理反射（巴賓斯基征）腦膜刺激征（已查

7、）護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01病理反射病理反射錐體束受損巴賓斯基征奧本海姆征戈登征查多克征護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01護(hù)理問題護(hù)理診斷目標(biāo)措施生命體征改變化的危險(xiǎn)與顱腦損傷有關(guān)生命體征變化能夠得到及時(shí)正確的觀察記錄和處理1）正確判斷意識(shí)障礙程度。2）監(jiān)測神志、瞳孔、BP、P、R Spo2 q4h。 3）吸氧3-5升/分。進(jìn)食模式的改變與留置胃管有關(guān)病人腸內(nèi)營養(yǎng)的需要得到滿足1）妥善固定胃管，保持胃管在位通暢。2）鼻飼營養(yǎng)液量每次不大于200ml，間隔2-3h.溫度38-40。3）每次進(jìn)食前均應(yīng)檢查胃管是否在胃內(nèi)，進(jìn)食后應(yīng)注入少量溫開水，以免管存食、腐敗。意外發(fā)生的危險(xiǎn)與顱骨缺損有關(guān)

8、病人及家屬知曉預(yù)防意外發(fā)生的措施，避免意外發(fā)生1）傷口拆線后1個(gè)月方可洗頭，避免搔抓傷口，以免頭皮破損造成感染。2）健側(cè)臥位，慎行患側(cè)臥位，防止腦組織受壓。改變體位時(shí)勿過于劇烈，避免勞累。3）注意保護(hù)骨窗局部，外出戴防護(hù)帽，盡量少去公共場所。 護(hù)理程序的運(yùn)用四病區(qū)2016-01護(hù)理問題護(hù)理診斷目標(biāo)措施自理能力下降與偏癱有關(guān)病人得到周到的生活護(hù)理1）加強(qiáng)生活護(hù)理，口腔護(hù)理bid，保持病人清潔 。 2）保持床單元清潔。3）協(xié)助病人梳頭、洗臉、大小便。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)病人住院期間不發(fā)生皮膚受損 1）每23小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。 3）正確使用便器，避免拖拉推病人。廢用綜合癥的危險(xiǎn)住院期間能得到有效的功能鍛煉，不發(fā)生廢用綜合癥1）向病人及家屬解釋廢用綜合征的不良后果及肢體功能鍛