醫(yī)學(xué)精品課件糖尿病-(2011-4學(xué)時(shí))

1、 糖 尿 病 Diabetes Mellitus (DM)濱醫(yī)附院內(nèi)分泌科 劉長梅2021/7/16 星期五1一、概 念 及 概 況2021/7/16 星期五22011年的世界糖尿病日活動(dòng)將突出傳達(dá)5個(gè)關(guān)鍵信息：糖尿病是致命的：每8秒鐘就有一人因糖尿病喪生，每年有400萬人因糖尿病死亡。 糖尿病“一視同仁”：不分年齡、無論貧富、不分國家。 糖尿病已不容忽視：每年400萬人喪生、100萬人截肢、數(shù)百萬經(jīng)濟(jì)收入和生產(chǎn)力的損失。 治療糖尿病、挽救生命，是人人享有的權(quán)力，而不是部分人的特權(quán)：教育、藥品、技術(shù) 選擇健康：要求健康食品和環(huán)境，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，良好飲食。每個(gè)人都可以有所貢獻(xiàn)。 2021/7/16

2、星期五3糖尿病患病率顯著提高，尤其在發(fā)展中國家表現(xiàn)更為突出。據(jù)WHO估計(jì)，全球目前有超過1.5億糖尿病患者，到2025年將增加到3億。中國糖尿病流行的現(xiàn)狀 近20年我國T2DM患病率急劇上升 全國部分省市的調(diào)查1980年 1.0% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元2002年 4-5% 人均年收入 7078元我國DM患病率還會(huì)繼續(xù)增加2021/7/16 星期五4概 況目前，中國已取代印度，成為全球糖尿病第一大國。“可以說，糖尿病在中國已成燃眉之急，希望中國人在關(guān)注經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，關(guān)心自己的健康?！?月21日，國際糖尿病聯(lián)盟主席吉恩克勞德穆班亞教授在接受本報(bào)專訪時(shí)

3、指出，中國糖尿病發(fā)病率6.7%，已高過世界平均水平6.4%。而且，中國糖尿病高危人群也在擴(kuò)大，約有1.5億。如今，每天都有約16000人成為糖尿病患者，有約3000人死于由糖尿病引起的各種并發(fā)癥。2021/7/16 星期五52021/7/16 星期五62003-2025全球IGT人群上升迅速： 2003年 3.14億 2025年 4.72億IGT轉(zhuǎn)變成糖尿?。?2003年 1600-3100萬/年 2025年 2400-4700萬/年IGTIFG未診斷的糖尿病確診的糖尿病2021/7/16 星期五7糖代謝調(diào)節(jié)激素血糖胰島素胰高糖素生長激素生長抑素糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺甲狀腺激素作用最突出降血糖激素

4、升血糖激素2021/7/16 星期五8糖尿病（diabetes mellitus)是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征。導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、以及水和電解質(zhì)代謝的紊亂。久病可引起多系統(tǒng)臟器，尤其是眼、腎、神經(jīng)、心血管等組織的功能不全和衰竭。急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）。2021/7/16 星期五9二、糖 尿 病 的 分 型2021/7/16 星期五10I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特殊類型A. B細(xì)胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺

5、外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病糖尿病分型2021/7/16 星期五11（一）1 型 糖 尿 病指由于胰島B細(xì)胞破壞或功能缺失導(dǎo)致胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病，有2種亞型：免疫介導(dǎo)1型糖尿病，包括急發(fā)型、緩發(fā)型，前者為自身免疫機(jī)制參與發(fā)病的1型糖尿病，后者又稱為成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）。特發(fā)型1型糖尿病。是在某些人種（如美國黑人及南亞印度人）所見的特殊類型。2021/7/16 星期五12（二）2型糖尿病指由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或者胰島素分泌不足

6、為主伴胰島素抵抗所致的糖尿病。其病理生理改變表明其異質(zhì)性，其發(fā)病可能包含多種病因。2021/7/16 星期五13（三）其他特殊類型糖尿病B細(xì)胞功能的基因缺陷：青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）：發(fā)病年齡小于25歲；無酮癥傾向，進(jìn)展緩慢，至少5年內(nèi)不需要胰島素治療；3代以上家族史，常染色體顯性遺傳規(guī)律線粒體基因突變糖尿?。耗赶颠z傳；起病早；常伴神經(jīng)性耳聾或其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)；消瘦；病程中常最終需用胰島素治療胰島素作用的基因缺陷；胰腺外分泌疾?。粌?nèi)分泌疾?。凰幬锘蚧瘜W(xué)物誘導(dǎo)；感染；不常見的免疫介導(dǎo)糖尿??；伴糖尿病的其他遺傳綜合征2021/7/16 星期五14（四）妊娠糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)

7、現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的24-28周進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為妊娠糖尿病。2021/7/16 星期五15三、病因和發(fā)病機(jī)制2021/7/16 星期五16（一）1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制1、多基因遺傳：IDDM1為T1DM易感性的主效基因，其他為次效基因。2個(gè)糖尿病易感基因HLADQ和DR編碼基因。文獻(xiàn)報(bào)道與DQ基因關(guān)系最密切。2、環(huán)境因素：啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)：在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素，如病毒感染，化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食，可啟動(dòng)免疫反應(yīng)3、自身免疫： 體液免疫 細(xì)胞免疫 免疫系統(tǒng)的激活 免疫細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子胰島細(xì)胞損傷

8、2021/7/16 星期五174、自然史：遺傳易感性啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)免疫學(xué)異常：出現(xiàn)自身抗體。 ICA：陽性率80%，持續(xù)時(shí)間短。 IAA：陽性率40-50%，特異性低 GAD：陽性率60-96%，特異，持續(xù)時(shí)間長。進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失臨床糖尿?。簹埓鍮細(xì)胞10%。胰島B細(xì)胞完全被破壞。2021/7/16 星期五181型糖尿病的自然病史 環(huán)境因素 如病毒感染 牛奶 營養(yǎng)遺傳易感性 糖尿病起病死亡例如某些HLA類型ICA+ 高血糖依賴胰島素合并癥致殘視網(wǎng)膜病變腎病動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭冠心病截肢2021/7/16 星期五19遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生 細(xì)胞破壞

9、T1DM發(fā)病機(jī)制2021/7/16 星期五20 （二）2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制1、遺傳易感性：多基因變異，異質(zhì)性。 環(huán)境因素：老齡化、生活方式變化和肥胖2、胰島素抵抗及胰島素分泌異常： 胰島素抵抗 高胰島素血癥 血糖升高 胰島素分泌異常：早期分泌相減弱或缺失，第二時(shí)相 分泌高峰延遲（餐后低血糖）。3、葡萄糖毒性和脂毒性4、自然史2021/7/16 星期五212021/7/16 星期五22節(jié)儉基因?qū)W說2021/7/16 星期五23胰 島 素 抵 抗正常細(xì)胞2021/7/16 星期五24胰島素抵抗細(xì)胞2021/7/16 星期五25遺傳（ 細(xì)胞缺陷）環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素

10、分泌不足胰島素相對缺乏T2DM發(fā)病機(jī)制2021/7/16 星期五262型糖尿病的自然病史 環(huán)境因素 例如 營養(yǎng) 肥胖 體力活動(dòng)不足遺傳易感性 糖尿病起病死亡胰島素抵抗高胰島素血癥HDL高血糖高血壓合并癥致殘視網(wǎng)膜病變腎病動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭冠心病截肢I(xiàn)GT2021/7/16 星期五27胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理 胰島素 敏感性 胰島素 分泌大血管病變 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型 糖尿病 糖耐量低減 出現(xiàn)胰島 素抵抗 正常糖代謝 Leslie RDG等，糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制第22章

11、，131156頁，1997）2021/7/16 星期五28四、臨 床 表 現(xiàn)2021/7/16 星期五29（一）基本臨床表現(xiàn)；代謝紊亂癥狀群： 三多一少：多尿、多飲、多食和消瘦、體力減少 皮膚瘙癢，外陰瘙癢 視力模糊并發(fā)癥或伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致無癥狀，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高2021/7/16 星期五30五、并 發(fā) 癥2021/7/16 星期五31 糖尿病年人均治療費(fèi)用（歐元）T1DM：T2DM：2021/7/16 星期五32（一）急 性 并 發(fā) 癥1、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、 乳酸酸中毒（二）感 染 性 并 發(fā) 癥：感染：皮膚癤、癰、泌尿系感染、腎乳頭壞死真菌感

12、染：真菌性陰道炎、肺結(jié)核 2021/7/16 星期五33（三）慢 性 并 發(fā) 癥1、大血管病變2、微血管病變3、神經(jīng)病變4、眼部其它病變5、糖尿病足2021/7/16 星期五34糖尿病并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥卒中冠心病糖尿病足 視網(wǎng)膜病變腎臟病變2021/7/16 星期五351、大血管病變： 動(dòng)脈粥樣硬化：引起心、腦血管疾病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化（下肢疼痛、感覺異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽導(dǎo)致截肢）。2、微血管病變： 管腔直徑小于100微米以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。 典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 受累組織：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌2021/7/16 星期五36糖

13、尿病腎?。好?xì)血管間腎小球硬化癥，病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。 3種病理類型： 結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性 彌漫性腎小球硬化：無特異性，最常見 對腎功能影響最大 滲出性病變：無特異性 糖尿病腎病分期：5期。（UAER尿白蛋白排泄率）2021/7/16 星期五37糖尿病腎病的分期I期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高II期：基底膜增厚，UAER正常，但運(yùn)動(dòng)后升高III期：早期腎病 UAER 20-200g/min（正常200g/min，即300mg/24h， 相當(dāng)于尿蛋白總量0.5g/24hV期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低， 血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。2021

14、/7/16 星期五38 糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)(一） 期 別 眼底檢查所見背景期IIIIII有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)有黃白色“硬性滲出” 有白色“軟性滲出”（+） 較少，易數(shù)（+） 較多，不易數(shù)（+） 較少，易數(shù)（+） 較多，不易數(shù)（+） 較少，易數(shù)（+） 較多，不易數(shù)2021/7/16 星期五39 糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)（二） 期 別 眼底檢查所見增殖期IV VVI眼底有新生血管或并有玻璃體出血眼底纖維血管增殖、玻璃體機(jī)化視網(wǎng)膜脫離、失明2021/7/16 星期五40正常眼底2021/7/16 星期五412021/7/16 星期五422021/7/16 星期五433、神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病

15、變：對稱性，肢端感覺異常：手、襪套狀分布，麻木、針刺、燒灼感、踏棉花感、痛覺過敏、靜息痛。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累：肌無力、肌萎縮（手、足、大腿肌）、癱瘓。腦神經(jīng)病變：少見動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹自主神經(jīng)病變：胃輕癱、神經(jīng)原性膀胱、心動(dòng)過速、直立性低血壓、排汗異常等。2021/7/16 星期五442021/7/16 星期五452021/7/16 星期五464、眼部其它病變：屈光改變、白內(nèi)障、青光眼、 黃斑病等5、糖尿病足：足部感染、潰瘍、和深層組織破壞。 由神經(jīng)營養(yǎng)和外傷共同引起Charcot關(guān)節(jié)。2021/7/16 星期五47基本概念： 糖尿病足 是糖尿病患者足或下肢組 織破壞的一種病理狀態(tài)，是下肢血管病變

16、、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，皮膚到骨與關(guān)節(jié)的各層組織均可受累，最常見的足潰瘍。2021/7/16 星期五482021/7/16 星期五492021/7/16 星期五50糖尿病足2021/7/16 星期五51Diabetes and Foot CareWorld Diabetes Day 2005Put Feet First:Prevent Amputations2021/7/16 星期五52關(guān)愛健康,積極防治糖尿病足千里之行 始于足下一“失足”成千古恨2021/7/16 星期五53六、實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查2021/7/16 星期五541、尿糖測定：重要線索；受腎糖閾的影響。2、血葡萄糖測定：

17、診斷主要依據(jù) 血漿、血清血糖較全血血糖高15%。 靜脈血漿葡萄糖：3.9-6.1 mmol/L 血糖儀：毛細(xì)血管全血。3、葡萄糖耐量試驗(yàn)： OGTT: 成人口服75克葡萄糖，0、30、60、120分鐘后取血測定血糖水平4、糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白（FA）測定: HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。 FA反映2-3周血糖水平。（一）糖代謝異常嚴(yán)重程度或控制程度的檢查：2021/7/16 星期五55（二）胰島B細(xì)胞功能檢查：胰島素和C肽測定 空腹胰島素5-20mU/L 胰島素分泌在30-60分鐘上升至高峰，為正常的5-10倍，3-4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。2型患者高峰延遲。 C

18、肽不受外源胰島素影響，較好反應(yīng)胰島功能 空腹0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的56倍（三）并發(fā)癥檢查：（四）有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查：2021/7/16 星期五562021/7/16 星期五57七、診斷及鑒別診斷（一）診斷線索：（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.空腹血漿葡萄糖（FPG）的分類: 3.9-6.0mmol/L（110mg/dl）為正常， 6.1-6.9mmol/L為空腹血糖過高（未達(dá)糖尿病，簡稱IFG）， 7.0mmol/L（126mg/dl）為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實(shí)）。2.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖（2HPG）的分類: 7.8mmol/L(140mg/dl)為正常 7.9-11.0mmol/

19、L為糖耐量減低（IGT） 11.1mmol/L（200mg/dl）考慮為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實(shí)）2021/7/16 星期五581. 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致（二）糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)（1999 WHO） 2021/7/16 星期五59IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l負(fù)荷后2小時(shí)血糖 mmol/lT

20、2DM的自然進(jìn)程2021/7/16 星期五60（三）鑒 別 診 斷1、尿糖陽性的鑒別診斷： 腎糖閾降低 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 胃大部切除術(shù)后 彌漫性肝病 應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多 非葡萄糖糖尿2、藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等3、繼發(fā)糖尿病2021/7/16 星期五611、2型糖尿病的鑒別 1型糖尿病 2型糖尿病起病年齡 青少年發(fā)病40歲起病方式 多急劇，少數(shù)緩起 緩慢而隱襲癥狀 常典型，消瘦 不典型或無癥狀，肥胖急性并發(fā)癥 自發(fā)性酮癥傾向 酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥 微血管病變?yōu)橹?大血管病變?yōu)橹?胰島素及C肽 低下或缺乏 峰值延遲或不足自身抗體 多陽性 常為陰性胰島素治療

21、反應(yīng) 依賴外源性胰島素 生存不依賴胰島素，應(yīng)用 生存，對胰島素敏感 時(shí)對胰島素抵抗2021/7/16 星期五62八、糖尿病的治療2021/7/16 星期五63治療 原則 早期治療長期治療綜合治療治療措施個(gè)體化目標(biāo)糾正代謝紊亂消除糖尿病及其相關(guān)問題的癥狀防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生維持良好健康和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率提高患者生活質(zhì)量2021/7/16 星期五64糖尿病控制目標(biāo)Optimal 血漿葡萄糖 (mmol/L) FPG2-hPG4.4-6.14.4-8.0HbA1c(%) 6.5血壓 (mmHg)1.0甘油三酯(mmol/L)1.5LDL- cholestero

22、l(mmol/L)2.52021/7/16 星期五65治療糖尿病現(xiàn)代治療五個(gè)要點(diǎn)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)療法血糖檢測藥物治療糖尿病教育 除積極控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂、嚴(yán)格控制血壓、抗血小板、處理肥胖、戒煙、和處理胰島素抵抗等措施并達(dá)標(biāo)，具體治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用藥物治療2021/7/16 星期五66廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1456-1479糖尿病治療“五駕馬車”2021/7/16 星期五67治療一.糖尿病健康和心理療法:使病人認(rèn)識糖尿病和樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。二.合理飲食治療：計(jì)算理想體重，制定總熱量，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪合理搭配，分別占總熱量的50-60%

23、、15%、30%，合理分配飲食。三.體育鍛煉：進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)。注意在胰島素相對不足時(shí)，運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肝葡萄糖輸出增多，血糖升高，游離脂肪酸和酮體增多；胰島素相對過多，運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝糖生成降低，血糖降低，誘發(fā)低血糖反應(yīng)四.糖尿病監(jiān)測：餐前餐后血糖、腎功能、血脂、血壓、眼底、心電圖等。2021/7/16 星期五68一、糖尿病教育 對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監(jiān)測2021/7/16 星期五692021/7/16 星期五70做好心理準(zhǔn)備憤怒恐懼失落自信712021/7/16 星期五71象正常人一樣生活象正常人一樣工作結(jié)婚生育長壽202

24、1/7/16 星期五72二飲食治療：基礎(chǔ)治療措施，長期嚴(yán)格堅(jiān)持 1. 總熱量：理想體重25-40kcal 理想體重（kg）身高（cm）105 2. 碳水化合物：占50-60%。產(chǎn)熱4kcal/g. 蛋白質(zhì)：占15%，0.8-1.2g/kg，動(dòng)物蛋白1/3以上。 產(chǎn)熱4kcal/g。 脂肪：占30%，9kcal/g。 3. 合理分配：分3餐或4餐， 按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配2021/7/16 星期五73維生素、無機(jī)鹽要充足改善生活方:合理的飲食結(jié)構(gòu) 蛋白質(zhì)占15-20%脂肪占25-30%碳水化合物占50-60% 控制總熱能 飲食均衡 合理搭配2021/7/16 星期五

25、74每日人體所需營養(yǎng)的用量主食：250克300克(不能少于150克)蛋肉類：100克150克油類：20克30克水果類：200克300克蔬菜類：500克奶類：250克鹽 ：6g水 ：1500ml2000ml 2021/7/16 星期五75三體育鍛煉：1型在接受胰島素治療時(shí)，常波動(dòng)于胰島素不足和胰島素過多之間 胰島素不足時(shí)，肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加 胰島素過多時(shí)，運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至發(fā)生低血糖 2型 尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂一、有氧運(yùn)動(dòng)二、循序漸進(jìn)三、持之以恒2021

26、/7/16 星期五76不宜進(jìn)行體育鍛煉者 （1）1型DM病情未穩(wěn)定 （2）合并糖尿病腎病者 （3）伴眼底病變者 （4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病 （5）糖尿病足 （6）腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等2021/7/16 星期五77四、糖尿病監(jiān)測2021/7/16 星期五78五藥物治療口服藥物胰島素2021/7/16 星期五79各類口服降糖藥的作用部位磺脲類瑞格列奈胰腺胰島素分泌受損葡萄糖 葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑2021/7/16 星期五802021/7/16 星期五81SU類促進(jìn)胰島 細(xì)胞分泌胰島素的機(jī)制假說 磺脲類降糖藥 與

27、細(xì)胞膜結(jié)合 關(guān)閉ATP-敏感的K+通道 細(xì)胞膜去極化 電壓-敏感的Ca 2+通道開放 允許Ca 2+到流入到 細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞內(nèi)Ca 2+活性增強(qiáng) 刺激胰島素釋放 2021/7/16 星期五822021/7/16 星期五832021/7/16 星期五842021/7/16 星期五852021/7/16 星期五86低血糖癥狀發(fā)抖出虛汗心跳加快頭暈想睡焦慮不安饑餓情緒不穩(wěn)頭疼四肢無力視覺模糊872021/7/16 星期五872021/7/16 星期五882021/7/16 星期五892021/7/16 星期五902021/7/16 星期五91雙胍類藥物作用機(jī)制胰 島 素 分 泌 減 少減少肝糖輸出控制

28、血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌 肉胰 腺肝臟1.增加外周組織（如肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用 2.改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗3.通過抑制糖異生及糖原分解，降低過高的肝葡萄糖輸出 4.降低脂肪酸氧化率5.提高葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)能力2021/7/16 星期五92(二)雙胍類 機(jī)制 ：1.增加外周組織（如肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用 2.改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗3.降低脂肪酸氧化率 4.提高葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)能力；5.通過抑制糖異生及糖原分解，降低過高的肝葡萄糖輸出 適應(yīng)癥：1.2型糖尿病，肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜； 2. 1型糖尿病，用胰島素治療血糖不穩(wěn)禁忌癥：副作用：胃腸道反應(yīng)；過敏反應(yīng)；

29、促進(jìn)無氧糖酵解產(chǎn)生乳酸代表藥物：二甲雙胍、苯乙雙胍2021/7/16 星期五931.2型糖尿病，肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜； 2. 1型糖尿病，用胰島素治療血糖不穩(wěn)2021/7/16 星期五942021/7/16 星期五952021/7/16 星期五96二甲雙胍的副作用胃腸道反應(yīng)；過敏反應(yīng)；促進(jìn)無氧糖酵解產(chǎn)生乳酸酸中毒2021/7/16 星期五97正常的糖吸收模式十二指腸時(shí) 間糖苷酶抑制劑對糖的消化和吸收的作用糖空腸回腸大腸十二指腸糖空腸回腸大腸血 糖時(shí) 間血 糖該藥抑制十二指腸分解淀粉的葡萄糖苷酶，使小腸對糖的吸收平攤到十二指腸、空腸和回腸。這樣一來，餐后血糖的高峰變成了“丘陵”給予適量2

30、021/7/16 星期五982021/7/16 星期五992021/7/16 星期五1002021/7/16 星期五1012021/7/16 星期五102拜糖平禁忌癥對肝腎功能不全者慎用；不宜用于胃腸功能紊亂孕婦、哺乳期婦女和兒童2021/7/16 星期五103（四）胰島素增敏劑（噻唑烷二酮 TZD,格列酮類)機(jī)制：1.激活PPARr(過氧化物酶體增殖物激活受體)，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄，減輕外周組織對胰島素的抵抗； 2.減少肝中糖異生作用；適應(yīng)癥：T2DM患者，尤其胰島素抵抗明顯者主要不良反應(yīng)：禁忌癥：代表藥：羅格列酮(4-8mg/d)、吡格列酮(15-30mg/一次/ d ）20

31、21/7/16 星期五104格列酮類的作用機(jī)制-細(xì)胞胰島素分泌？脂肪細(xì)胞噻唑烷二酮類肝臟肝糖產(chǎn)生葡萄糖攝取肌肉血漿FFA胰島素敏感性 =葡萄糖轉(zhuǎn)化 脂肪合成 脂肪分解和FFA排出脂肪細(xì)胞數(shù)目leptin 和 TNF-分泌(?) ?2021/7/16 星期五1052021/7/16 星期五1062021/7/16 星期五1072021/7/16 星期五1082021/7/16 星期五1092021/7/16 星期五110正常人的胰島素分泌特點(diǎn)Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988500400300200100006001200180024000600胰腺

32、胰島素分泌pmol/min時(shí)間2021/7/16 星期五111胰島素抵抗肝糖產(chǎn)生胰島素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000糖尿病微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥 2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變糖尿病發(fā)生NGT2021/7/16 星期五112正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新

33、合成的胰島素及胰島素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 時(shí)間(分鐘)血 漿 胰 島 素第一時(shí)相第二時(shí)相葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L2021/7/16 星期五113Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:13812型糖尿病正常人fmol/L60060120180240300糖攝入后時(shí)間(分鐘）603045血漿胰高糖素pmol/L012024036060060120180240300血漿胰島素mmol/L60060120180240300糖攝入后時(shí)間（分鐘）5101520血漿血糖mol/kg/min600601201802403008內(nèi)

34、源性葡萄糖生成412早期胰島素釋放不足造成餐后高血糖2021/7/16 星期五114Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病的病理生理學(xué): 餐時(shí)胰島素分泌不足FPG 8-12 mmol/LFPG 1215 mmol/LFPG 18 mmol/L正常人2型糖尿病人0.401.000.800.60胰島素平均濃度0.200300306090120150180210240時(shí)間 (分鐘)nmol/L2021/7/16 星期五1151920193019401950196019701980199020001923 動(dòng)物胰島素1973

35、單組分胰島素1987 人胰島素1996 胰島素類似物1946 NPH 胰島素1953 長效胰島素胰島素發(fā)展史2021/7/16 星期五116Frederick Banting (1891-1941)Charles Best Charles Best (1899-1978)2021/7/16 星期五117胰島素治療前胰島素治療后首批接受胰島素治療的兒童之一2021/7/16 星期五118五.胰島素治療適應(yīng)證 （1）1型糖尿?。唬?）糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)；（3）合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外；（4）因伴發(fā)病需外科治療的圍

36、手術(shù)期；（5）妊娠和分娩；（6）2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；（7）全胰切除引起的繼發(fā)性糖尿病。制劑類型 按起效作用快慢和維持作用時(shí)間，胰島素制劑可分為速（短）效、中效和長（慢）效三類。 各型作用特點(diǎn):速效胰島素主要控制1餐后高血糖；中效胰島素主要控制2餐后高血糖，以第2餐飯為主；長效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素2021/7/16 星期五1192021/7/16 星期五120作用類別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（h)開始 高峰 持續(xù)速（短）效 普通（正規(guī)）胰島素（RI) （regular insulin) 中效 低精蛋白胰島素(NPH） 慢胰島素鋅混懸液 (Lent

37、e insulin zinc suspension) 長效 精蛋白鋅胰島素（PZI） 特慢胰島素鋅混懸液 (ultralente insulin zinc suspension)0.5 2-4 6-81-3 6-12 18-263-8 14-24 28-36各種胰島素制劑的特點(diǎn)注：因受胰島素劑量、吸收、降解等多因素影響，且個(gè)體差異大，作用時(shí)間僅供參考2021/7/16 星期五121 治療原則與方法1型糖尿病 初始量 0.5-1.0U/kg.d常用強(qiáng)化方案 RI RI RI NPH2型糖尿病 FPG11.1mmol/L FPG13.9-16.7mmol/L 0.3U/kg.d，可停用胰島素。20

38、21/7/16 星期五122基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí) 間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌2021/7/16 星期五123采用強(qiáng)化胰島素治療方案后，有時(shí)早晨空腹血糖仍然較高，其可能的原因有 （1）夜間胰島素作用不足 （2）“黎明現(xiàn)象”，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇、生長激素等對抗激素分泌增多所致 （3）Somogyi現(xiàn)象，即在夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖 夜間多次（

39、0、2、4、6、8時(shí)）測定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因 2021/7/16 星期五124NPH胰島素的問題 黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象2021/7/16 星期五125黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低血糖，并造成早晨反應(yīng)性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平血糖水平黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象2021/7/16 星期五126胰島素不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)：心慌、出汗、饑餓感、精神癥狀、昏迷過敏：皮膚瘙癢、皮疹。脂肪營養(yǎng)不良水腫視力模糊2021/7/16 星期五127糖尿病合并妊娠的治療 全部用胰島素治療：除了僅用飲食控制就能把糖尿病控制很好

40、的病例外，只要需要用藥，一律使用胰島素，原用口服降糖藥的病人應(yīng)一律停藥，改用胰島素治療，以避免口服藥可能造成的不良影響，如畸形、新生兒低血糖癥及新生兒乳酸性酸中毒等等；2021/7/16 星期五128 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)劉長梅2021/7/16 星期五129概述(1)是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一；可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)；是內(nèi)科重要急癥之一；要求迅速、合理的治療；對內(nèi)科醫(yī)師(或全科醫(yī)師)專業(yè)知識的 要求；對醫(yī)師職業(yè)精神的高度要求；對醫(yī)師工作鍛煉和考驗(yàn)；2021/7/16 星期五130概述(2)酮癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病昏迷2021/7/16 星期五131 酮體的生成酮體三種成份；乙酰乙

41、酸最先生成；丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物；羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物；酮體主要在肝臟生成。酮體生成超過氧化能力，形成酮癥；大量消耗堿儲(chǔ)，引起DKA 2021/7/16 星期五132 DKA 發(fā)病基本環(huán)節(jié)胰島素升糖激素 脂肪分解 2021/7/16 星期五133 DKA 的誘因1、感染2、胰島素使用不當(dāng)3、飲食失調(diào)4、精神因素5、應(yīng)激：創(chuàng)傷 手術(shù) 妊娠 分娩2021/7/16 星期五134 DKA 的主要病理生理改變1、失水2、代謝性酸中毒3、電解質(zhì)平衡紊亂4、多臟器病變：周圍，腎臟，中樞5、攜帶氧系統(tǒng)失常2021/7/16 星期五135 DKA 的臨床表現(xiàn)1、糖尿病癥狀加重：煩渴、多尿2、消化系統(tǒng)

42、：惡心、嘔吐3、神經(jīng)系統(tǒng)：不同程度意識障礙4、呼吸系統(tǒng)及誘因的表現(xiàn)5、脫水貌2021/7/16 星期五136DKA 的幾個(gè)特殊表現(xiàn)腹痛 低體溫及異常的“正常體溫” 白細(xì)胞數(shù)2021/7/16 星期五137實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿：尿糖 尿酮體2、血糖 血酮體3、電解質(zhì)4、血?dú)夥治黾岸趸冀Y(jié)合力5、其他2021/7/16 星期五138糖尿病常見急性并發(fā)癥鑒別 常見誘因 血糖 血酮 血漿滲透壓 PH CO2-CP mmol/L mmol/L mmol/L （容積）低血糖昏迷 胰島素過量 33.3 正常 350 正?；蚪档?正常滲狀態(tài) 患者，大量失 水、感染乳酸中毒 休克、感染、 正常或 正常 正常 7.35 30 洶酒 增高糖尿病酮癥 胰島素不足 常為28 高 正常 7.35 33.3者 5 或稍高 常伴高滲 2021/7/16 星期五139 DKA 的治療目的： 糾正急性代謝紊亂 防治并發(fā)癥 降低病死率原則： 及時(shí) 合理 個(gè)別化2021/7/16 星期五140一、 輸液是首要的治療措施恢復(fù)血容量重建器官有效灌注利于胰島素發(fā)揮作用降低血糖降低血酮降低胰島素對抗激素濃度2021/7/16 星期五141輸液方法輸多少輸什么如