葡萄膜炎藥物治療課件(PPT 73頁)

1、葡萄膜炎的藥物治療（糖皮質(zhì)激素）北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院眼科教研室宋立整理第1頁，共73頁。糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程超生理劑量的糖皮質(zhì)激素則還有抗炎、抗免疫等藥理作用第2頁，共73頁。糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)功能減退自身免疫性疾病器官移植變態(tài)反應(yīng)性疾病急性脊髓神經(jīng)損傷心臟手術(shù)體外循環(huán)的預(yù)處理后其他大型手術(shù)感染性疾病休克腫瘤各科都用第3頁，共73頁。糖皮質(zhì)激素對葡萄膜炎的治療葡萄膜炎是臨床常見的一類免疫相關(guān)性炎性疾病糖皮質(zhì)激素是非感染性葡萄膜炎的一線用藥特點：起效快，安全 給藥途徑：局部滴用、眼周注射、玻璃體

2、腔注藥周身口服或靜脈第4頁，共73頁。糖皮質(zhì)激素的分類內(nèi)源性：皮質(zhì)醇，即氫化可的松外源性：人工合成藥物，如潑尼松 潑尼松龍 地塞米松第5頁，共73頁。皮質(zhì)醇的生物合成合成部位：腎上腺皮質(zhì)合成方式：脈沖式分泌（6:009:00） 成人分泌1520mg/d第6頁，共73頁。皮質(zhì)醇分泌調(diào)控下丘腦垂體腎上腺軸（HPA）付反饋效應(yīng)第7頁，共73頁。HPA軸興奮應(yīng)激下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇CRHACTHCRH: 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素第8頁，共73頁。決定因素：血漿皮質(zhì)醇水平HPA軸抑制(負(fù)反饋效應(yīng))皮質(zhì)醇CRHACTH皮質(zhì)醇第9頁，共73頁。清晨最高逐漸下降午夜最低皮質(zhì)

3、醇自發(fā)節(jié)律第10頁，共73頁。外源性糖皮質(zhì)激素的抑制效應(yīng)抑制效應(yīng)上午輕下午較重午夜十分顯著地塞米松0.75mg口服檢測次日8點血漿皮質(zhì)醇（正常值16g /dl,11.218.8)服藥時間血漿皮質(zhì)醇抑制率%8:0011.22416:005.66524:000.994第11頁，共73頁。HPA軸抑制后功能恢復(fù)恢復(fù)順序恢復(fù)時間59月甚至長達(dá)數(shù)年應(yīng)用ACTH不能縮短恢復(fù)時間下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇CRHACTH第12頁，共73頁。藥用糖皮質(zhì)激素比較品種等效劑量mg鈉潴留HPA抑制(h)氫化可的松20612潑尼松51236地塞米松0.754872潑尼松生物活性低 肝臟轉(zhuǎn)化 潑尼松龍(生物活性增強(qiáng))

4、肝功能不正常應(yīng)直接服用潑尼松龍第13頁，共73頁。糖皮質(zhì)激素選擇潑尼松優(yōu)于地塞米松地塞米松對HPA軸抑制長達(dá)4872小時對代謝影響大易發(fā)生并發(fā)癥第14頁，共73頁。全身并發(fā)癥發(fā)生率靜脈點滴口服QDQOD第15頁，共73頁。全身并發(fā)癥醫(yī)源性柯性綜合征表現(xiàn)糖尿病消化道潰瘍股骨頭壞死滿月臉、牛臀肩、高血壓糖皮質(zhì)激素拮抗胰島素血糖增高糖皮質(zhì)激素胃酸消化道潰瘍服用抗酸藥（雷尼替定:150mg/bid)第16頁，共73頁。眼部并發(fā)癥后囊下白內(nèi)障與發(fā)生率相關(guān)因素 劑量 時間 如潑尼松治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（4年）劑量（mg）發(fā)生率（%）101110-15301580第17頁，共73頁。眼部并發(fā)癥激素性青光眼糖尿

5、病高度近視 局部激素周身激素 激素品種地塞米松潑尼松龍F(tuán)ML（艾氟龍） 相關(guān)因素高危人群第18頁，共73頁。給藥方式全身用藥局部用藥口服頓服分次口服隔日口服靜脈點滴滴用、眼周注射、玻璃體腔注藥第19頁，共73頁。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用基本原則（楊培增）個體化原則：因人、因類型、因程度而異簡單化原則：適量和足量原則聯(lián)合用藥原則：用最小劑量的藥物、最簡便的給藥途徑適量即恰好能控制炎性反應(yīng)的合適劑量足量每天用量要足夠總劑量要足夠用于治療頑固性葡萄膜炎第20頁，共73頁。簡單化原則能滴眼給藥治療就不使用眼周注射治療能眼周注射治療就不使用全身用藥治療全身治療（頑固性或復(fù)發(fā)性）以口服用藥最為安全、經(jīng)濟(jì)且副作用較小

6、。Read等比較單純口服和靜脈沖擊治療后改為口服給藥治療VKH的效果，發(fā)現(xiàn)其在病程、視力及并發(fā)癥均無明顯差異，表明口服給藥可獲得滿意效果，療效與激素的用藥途徑無關(guān)。第21頁，共73頁。糖皮質(zhì)激素的全身用藥第22頁，共73頁。糖皮質(zhì)激素口服醋酸潑尼松/醋酸潑尼松龍： 11.5mg/kg/day適應(yīng)癥：中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎第23頁，共73頁。給藥方式頓服優(yōu)于分次口服頓服與內(nèi)生皮質(zhì)醇同步衰減對HPA軸抑制小分次口服對HPA抑制大第24頁，共73頁。Myles:強(qiáng)的松治療18例病人正常值（11.2-17g/dl）服藥方式療效血漿皮質(zhì)醇抑制率（%）單次口服相似11.66.432分次口服3

7、.04.882第25頁，共73頁。隔日口服隔日口服有效潑尼松70mg/qod,7個月 鞏固療效 對HPA幾無抑制血漿皮質(zhì)醇 （g/dl ）治療前16.62.0治療后15.11.4第26頁，共73頁。糖皮質(zhì)激素靜脈點滴琥珀酸甲基潑尼松龍：適應(yīng)癥：1g/d3天嚴(yán)重威脅視功能的急性炎癥沖擊治療醋酸潑尼松/醋酸潑尼松龍口服第27頁，共73頁。切忌靜脈點滴地塞米松糖皮質(zhì)激素靜脈點滴靜脈點滴地塞米松得不償失益少副作用極大第28頁，共73頁。協(xié)和眼科糖皮質(zhì)激素治療方案大劑量激素方案一般劑量方案激素調(diào)整方案第29頁，共73頁。大劑量激素方案適應(yīng)癥禁忌癥后葡萄膜炎及全葡萄膜炎急性視神經(jīng)炎 兒童 孕婦（激素可致畸

8、） 老年人 精神病病人嚴(yán)重或病程長（VKH）未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療第30頁，共73頁。大劑量激素方案給藥原則劑量每日頓服（QD）劑量大劑量小減量快減量幅度大隔日頓服（QOD)減量慢減量幅度小第31頁，共73頁。檢測尿糖感染性病灶：結(jié)核消化道潰瘍精神病家族史大劑量激素：應(yīng)服用鎮(zhèn)靜劑 如硝基安定5mg/prn大劑量激素方案注意事項第32頁，共73頁。大劑量潑尼松方案首次劑量：1.5-2mg/kg/d，視病情酌情增減，每3日減量，每次減量20mg。至60mg后，每3日減量，每次減量10mg；60mg后進(jìn)入相對安全用藥期。至40mg后，改為隔日口服70mg，每5次減量10mg。至40mg后，隔日口服，每5

9、次減量5mg。至20mg后，隔日口服，每5次減量2.5mg。以后維持量2.5mg，隔日口服，2周至4周。第33頁，共73頁。以口服潑尼松100mg為例QD3天（每3日減量）100mg 80mg 60mg 50mg 40mgQOD5次（每10日減量） 減10mg：70-60-50-40 減5mg： 35-30-25-20 減2.5mg：17.5-15-12.5-10-7.5-5-2.5 2.5mg持續(xù)至10個月（總療程時間10個月）第34頁，共73頁。QD大劑量潑尼松方案時間：療程之6%總劑量之36.6%及時控制內(nèi)眼炎癥第35頁，共73頁。QOD大劑量潑尼松方案時間：療程之94%總劑量之63.7

10、%繼續(xù)促進(jìn)炎癥緩解鞏固療效維持HPA軸功能正常減少并發(fā)癥第36頁，共73頁。一般劑量方案適應(yīng)癥：輕度或中度炎癥后葡萄膜炎全葡萄膜炎劑量 0.5-1mg/kg/d 第37頁，共73頁。激素調(diào)整方案補(bǔ)救性措施 促進(jìn)炎癥緩解 促進(jìn)HPA功能恢復(fù)第38頁，共73頁。激素調(diào)整方案的具體措施更換糖皮質(zhì)激素品種調(diào)整劑量及方式地塞米松潑尼松 多次口服總劑量 加倍劑量 QOD14天 如炎癥穩(wěn)定緩解單次劑量7天繼續(xù)QOD，減量第39頁，共73頁。兒童應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意事項生長抑制與劑量相關(guān)長期糖皮質(zhì)激素治療服用潑尼松2mg/kg/d，可導(dǎo)致 生長完全停止 生長激素治療：不能逆轉(zhuǎn)終生侏儒骨質(zhì)疏松 補(bǔ)鈣及維生素D 避

11、免激烈運動，防止骨折第40頁，共73頁。糖皮質(zhì)激素的局部用藥第41頁，共73頁。局部糖皮質(zhì)激素劑型溶液懸液磷酸鹽（如磷酸地塞米松）：澄明 醇式：如氟美龍 醋酸酯：如醋酸強(qiáng)的松龍（百力特）第42頁，共73頁。劑型-藥代動力學(xué)通透性： 醋酸酯醇式磷酸鹽生物利用度：醋酸酯醇式磷酸鹽第43頁，共73頁。人房水潑尼松龍高峰濃度滴50l/2小時為高峰激素濃度（g/ml）1%醋酸潑尼松龍669.6135.50.5%潑尼松龍磷酸鈉25.64.0假設(shè)：1%潑尼松龍磷酸鈉51.2 g/ml則1%醋酸型/1%磷酸鈉型13.1第44頁，共73頁。角膜生物利用度（g/min/g）角膜情況1%醋酸潑尼松龍1%潑尼松龍磷酸

12、鈉無炎癥2236968炎癥23951074無炎癥：醋酸型/磷酸鈉型2.3炎癥：醋酸型/磷酸鈉型2.2第45頁，共73頁。醋酸酯糖皮質(zhì)激素維持時間長脂溶性強(qiáng)儲存于淚膜水液層及角膜上皮細(xì)胞層緩慢釋放 顆粒小通透性強(qiáng)第46頁，共73頁。糖皮質(zhì)激素局部用藥的給藥途徑滴用眼周注射玻璃體腔注藥第47頁，共73頁。單眼炎癥：周身用藥的輔助治療糖皮質(zhì)激素局部用藥的適應(yīng)癥前部葡萄膜炎中間葡萄膜炎后部葡萄膜炎囊樣黃斑水腫第48頁，共73頁。注射可致藥物可致糖皮質(zhì)激素局部用藥的副作用出血感染瘢痕形成視網(wǎng)膜血管閉塞視神經(jīng)損傷視網(wǎng)膜脫離晶狀體后囊下混濁眼壓升高第49頁，共73頁。激素誘發(fā)青光眼的相關(guān)因素激素品種濃度用藥

13、持續(xù)時間地塞米松潑尼松氟美龍濃度高發(fā)生快46周發(fā)生第50頁，共73頁。局部糖皮質(zhì)激素高度敏感者原發(fā)性開角型青光眼糖尿病高度近視第51頁，共73頁。原發(fā)性開角型青光眼（POAG）激素高度敏感者激素敏感性比較0.1%地塞米松gid /6周對象眼壓31mmHg(%)正常人群24POAG96第52頁，共73頁。不同品種/升眼壓效應(yīng)0.1%地塞米松 VS 0.1%氟美龍（FML）7例POAG基礎(chǔ)眼壓：17mmHg/gid/6周激素眼壓(mmHg)地塞米松41.13.8氟美龍19.63.7第53頁，共73頁。不同品種/抗炎升壓效應(yīng)醋酸潑尼松龍 VS 醋酸氟美龍激素抗炎效應(yīng)升壓效應(yīng)1%醋酸潑尼松龍 51%大

14、0.1%醋酸氟美龍48%小第54頁，共73頁。高度近視/激素高度敏感者PRK術(shù)后，169只眼/1%強(qiáng)的松龍/gid/1個月（協(xié)和眼科）眼壓(mmHg)發(fā)生率(%)2413.9308.9第55頁，共73頁。激素性青光眼/處理及時停用激素。約2周后眼壓恢復(fù)正常改用FML（艾氟龍）繼續(xù)滴用激素抗青光眼藥物 短期眼壓暫時不升高 長期使用 危險!禁忌!第56頁，共73頁。激素增加房水排出阻力機(jī)制繼續(xù)進(jìn)展抗青光眼藥物多數(shù)減少房水生成結(jié)果：青光眼損害進(jìn)展，惡化降眼壓藥物 不宜使用噻馬洛爾類藥物或碳酸酐酶抑制劑 適利達(dá)、盧美根或阿法根效果較好第57頁，共73頁。局部激素應(yīng)用選擇：醋酸酯糖皮質(zhì)激素球結(jié)膜下注射球

15、筋膜下注射（如黃斑囊樣水腫）滴用：1%醋酸潑尼松第58頁，共73頁。球結(jié)膜下注射醋酸潑尼松龍12.5mg(25mg/ml,0.5ml)不宜注射磷酸地塞米松（房水生物利用度僅能維持2小時） 有效時間可維持三天 不宜多次注射第59頁，共73頁。球筋膜下注射（如黃斑囊樣水腫）醋酸甲基潑尼松龍/40mg，療效持續(xù)3周避免刺入球內(nèi)第60頁，共73頁。局部滴用藥物選擇：1%醋酸潑尼松用法與療效（例實驗性角膜炎）1%潑尼松龍眼藥水滴用用法療效（炎癥減輕%）Q4h11Q2h30Qh50Q1/2h61Q15m68Q5m4/h72效應(yīng)：Q15mQ5m4/h第61頁，共73頁。復(fù)方制劑的應(yīng)用抗生素激素復(fù)方制劑：典必

16、舒/帕利百最佳適應(yīng)癥：內(nèi)眼手術(shù)后禁忌癥：急性細(xì)菌或病毒感染激素細(xì)菌繁殖病毒復(fù)制加重感染第62頁，共73頁。1%強(qiáng)的松龍?zhí)厥鈶?yīng)用用法： Q5m4/h 即每小時前20分鐘內(nèi)每5分鐘滴一次 如8:00/8:05/8:10/8:15 用途:鑒別前葡萄膜炎是否活動高眼壓性前葡萄膜炎第63頁，共73頁。鑒別前葡萄膜炎是否活動單純房水閃光陽性（無kp）不一定是炎癥活動體征鑒別方法：Q5m4/h，23天 房水閃光不變：炎癥不活動 房水閃光減輕：炎癥活動第64頁，共73頁。治療高眼壓性前葡萄膜炎臨床表現(xiàn)治療無睫狀充血房水閃光陰性前房角開放羊脂狀KP高眼壓1%強(qiáng)的松龍，Q5m4/h，23天同步KP減少眼壓下降第6

17、5頁，共73頁。曲安奈德/玻璃體腔內(nèi)注射適應(yīng)癥：劑量：療效：黃斑水腫頑固性葡萄膜炎糖尿病視網(wǎng)膜血管疾病4mg水腫消退視力增進(jìn)第66頁，共73頁。曲安奈德（TA）副作用眼壓升高加速白內(nèi)障發(fā)展眼內(nèi)炎 兒童眼周圍注射腎上腺功能抑制第67頁，共73頁。臨床慎用曲安奈德權(quán)衡利弊特別注意問題忌用：原發(fā)性開角型青光眼慎用：糖皮質(zhì)激素敏感者糖尿病高度近視應(yīng)嚴(yán)密隨診眼壓第68頁，共73頁。關(guān)于國產(chǎn)曲安奈德（昆明積大）說明書強(qiáng)調(diào)不宜玻璃體內(nèi)注射嚴(yán)禁靜脈注射鞘內(nèi)注射如發(fā)生并發(fā)癥特別是眼內(nèi)炎法律問題好心苦果第69頁，共73頁。葡萄膜炎的其他治療方法免疫調(diào)節(jié)劑治療生物制劑治療玻璃體手術(shù)治療葡萄膜炎并發(fā)癥治療甲氨甲氨蝶呤 環(huán)孢素麥考酚酸酯 硫唑嘌呤抗腫瘤壞死因子制劑干擾素a 白細(xì)胞介素2受體拮抗劑黃斑囊樣水腫脈絡(luò)膜新生血管并發(fā)性白內(nèi)障并發(fā)性低眼壓第70頁，共73頁?？?結(jié)糖皮質(zhì)激素是葡萄膜炎首選治療藥物對頑固性或復(fù)發(fā)性葡萄膜炎可聯(lián)合免疫制劑治療生物制劑也顯示獨特療效玻璃體腔內(nèi)