手術切口分類與愈合分級

1、XX市中醫(yī)院院感科匯編手術切口分類及愈合分級類切口（清潔切口）術前切口處無污染、無炎性病灶，即術中未違反無菌操作原則以及未進入呼吸、消化、泌尿、生殖腔道等的手術切口，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者。類切口（沾染或污染的清潔切口）指進入呼吸、消化、泌尿、生殖腔道等，但無炎性病灶及感染的手術切口。類切口（污染切口）包括開放性、新鮮的各種損傷切口；陳舊性有壞死組織和臨床存在感染的傷口；術中無菌狀態(tài)遭受嚴重破壞，如開放性心臟按摩或胃腸手術其內(nèi)容物溢出至傷口。切口分類/愈合級別簡表切口分類切口分類/愈合級別切口分類/愈合意義類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口愈

2、合化膿類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口愈合欠佳/丙感染切口/切口化膿6-1XX市中醫(yī)院院感科匯編正確掌握手術切口分類及愈合等級鑒定原則手術切口分類及愈合等級是評價手術質量的客觀指標，因此要按統(tǒng)一標準予以鑒定，但在實際工作中很多醫(yī)師對切口分類及愈合等級標準掌握不好，有的統(tǒng)計人員對此也概念模糊，影響了無菌切口甲級愈合率、手術感染率、院內(nèi)感染率等醫(yī)療指標的準確統(tǒng)計。結合我院在手術切口分類及愈合等級鑒定中容易發(fā)生的問題及對策進行討論與同行們共同借鑒。1、不屬統(tǒng)計X圍內(nèi)手術切口切口愈合統(tǒng)計只限于初期完全縫合

3、的切口。部分縫合切口、片狀植皮的創(chuàng)面以及引流超過48小時以上的切口，都不在統(tǒng)計X圍內(nèi)。如鼻息肉摘除術、扁機體剝離術（擠切術）、鼻中隔粘膜下矯正術、宮頸息肉摘除術、大面積燒傷清創(chuàng)術、臉板腺囊腫刮除術、各類切開引流術等均不屬統(tǒng)計X圍。對于這些手術切口，概念明確，相對容易掌握，但有一些切口則要根據(jù)情況具體分析。如某病例，病案首頁記載手術名稱是雙乳腺癌根治術，切口分類類。僅從病案首頁看切口分類是正確的，但查閱病案有記載：“術后第四天傷口愈合好、無紅腫、無滲出，拔除引流管加壓包扎。術后第十天右側傷口腋下有積水感，查見右腋下皮膚隆起，觸之軟，考慮積液，拆線數(shù)針擠出黃色液5ml”根據(jù)病案記載可鑒定切口愈合不

4、好有缺陷，為乙級愈合。但由于為引流切口并已超過48小時，已不屬切口統(tǒng)計X圍之內(nèi)，因此這一病例應不再統(tǒng)計。6-2XX市中醫(yī)院院感科匯編2、愈合等級鑒定中容易發(fā)生的問題主要有兩種情況：第一種把丙級愈合計為乙級愈合。如一病例，病案首頁記載為化膿性闌尾炎行闌尾切除術，類切口乙級愈合。查閱病案時有記載“術后第七天換藥見切口隆起，表皮已愈合，擴開切口后約10ml黃白色粘稠膿液流出，膿腔位于肌層，給予清洗引流?！辈“钢星宄涊d有化膿感染情況并切開清洗引流，是典型的化膿感染切口，應計丙級愈合。但醫(yī)師認為，這是一例化膿性闌尾炎病例，化膿又來自肌層，與本身是化膿性闌尾炎有關，表皮愈合是好的，應計乙級愈合，實際上在

5、鑒定切口分類時將此手術計為類切口就已經(jīng)對化膿性闌尾炎進行過描述，愈合情況則應按愈合標準進行鑒定，不應將切口分類與愈合等級兩者混淆。無論哪類手術切口化膿都應計為丙級愈合。第二種把乙級愈合計為甲級愈合。如一甲狀腺次全切除病例，病案首頁記載：“類切口甲級愈合?！辈v中記載：術后第6天“切口紅腫”，術后12天出院。而出院小結中未對切口愈合、拆線等情況作詳細描述。切口感染出現(xiàn)癥狀一般57天完全表現(xiàn)出來，但常常由于術后廣泛應用抗菌藥物以預防感染，少數(shù)病人在術后一、二月甚至數(shù)月才出現(xiàn)化膿感染，這一病例病案雖未作詳細描述，但術后第6天切口紅腫，說明已有感染癥狀，由此可鑒定為愈合欠佳或者愈合有缺點，應計為乙級愈

6、合。3、切口分類鑒定中容易發(fā)生的問題主要有三種情況：6-3XX市中醫(yī)院院感科匯編第一種：把類切口計為類可能污染切口。這些手術由于已鄰近感染區(qū)或者組織直接暴露于感染物屬污染切口。這類手術不同于單純的空腔臟器手術，故計為類可能污染切口不準，又如口腔科的先天性腭裂修補術等口腔手術由于與口腔通連應為類污染切口：計為類可能污染切口也不準。第二種：類切口計為類切口。如把普通外科的胃大部切除術、胃癌根治術、泌尿外科的睪丸鞘膜修補術、創(chuàng)傷骨科的斷指再植術等計為類無菌切口。在這些手術中空腔臟器手術由于可能受空腔臟器內(nèi)容物的污染應為類可能污染切口。另外，皮膚滅菌不易徹底的如開放性外傷手術、外陰手術以及泌尿系統(tǒng)手術

7、均不屬無菌切口，應計為類可能污染切口。第三種：把類無菌切口計為類可能污染切口，如把白內(nèi)障吸出術、顱咽管瘤切除術等計為類可能污染切口，眼科、神經(jīng)外科的非外傷手術一般是有充分術前準備，且從臨床上看也符合無菌要求的手術，應為類無菌切口。4、對策：有章可循解放軍總后勤部衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)療護理技術操作常規(guī)（以下簡稱常規(guī)第三版中對外科手術切口分類及愈合等級作了明確規(guī)定：“手術切口分為三類：類為無菌切口，類為可能污染切口，類為污染切口。愈合等級分為三級：甲級為愈合優(yōu)良，乙級為愈合欠佳，丙級為切口化膿。”同時還規(guī)定，“對于個別分類確有困難的切口一般定為下一類；即：不能確定為“”者可以“”計，不能確定為“”者6-

8、4XX市中醫(yī)院院感科匯編可以“”計。從上述切口分類鑒定容易發(fā)生的幾種問題中我們不難看出，有些問題的出現(xiàn)恰恰是違反這一原則而把下一類定為了上一類。這是不熟悉常規(guī)中有關標準造成的，因此各級醫(yī)師以及統(tǒng)計人員要認真學習標準，熟悉標準，才能有章可循，也才能做到對切口分類、愈合等級按統(tǒng)一標準予以鑒定。常規(guī)中對切口分類、愈合等級標準已作了原則性的規(guī)定，但由于各級醫(yī)師對標準的學習、理解、認識存在偏差，以及在實施過程中還會碰到一些具體問題，難免出現(xiàn)同一手術切口分類或愈合等級有不同鑒定的情況，對此各手術科室應組織臨床醫(yī)師學習常規(guī)，對本科常見手術切口分類、愈合等級作出具體規(guī)定，并參照執(zhí)行。使科室醫(yī)師對各種手術的切口

9、分類、愈合等級一目了然，便于執(zhí)行，便于統(tǒng)一。4.1綜合分析醫(yī)療質量指標一般是由統(tǒng)計人員搜集病案首頁有關項目通過計算而得。病案首頁填寫認真與否，質量好壞，直接影響指標計算準確性。如果統(tǒng)計人員對病案首頁項目不加分析地搜集，就容易把糟粕當精華，計算出來的指標也失去了真實意義，甚至給領導決策造成誤導。同時又由于統(tǒng)計人力的限制，不可能通讀每份病案。我們在工作中體會到，分析病案首頁與查閱病案相結合是一個切實可行的辦法。如普通外科手術一般拆線時間為7天，當首頁的出院日期與手術日期之差超過一般拆線時間，就應考慮切口愈合有情況，并有的放矢地查閱病案有關部分。又如出院診斷為腎結石，手術名稱為腎結石切開取石術，6-5XX市中醫(yī)院院感科匯編切口分類級，因首頁中出院診斷與手術名稱都很明確，說明切口分類填寫不準，這時糾正切口分類即可，不需再查閱病案。4.2重點把關根