醫(yī)學(xué)精品課件新-多層螺旋CT血管成像(CTA)

1、多層螺旋CT血管成像（CTA）放射科一、CT血管成像技術(shù)二、CTA與常用的幾種血管成像技術(shù)的比較三、CTA臨床應(yīng)用概況四、各部位動(dòng)脈解剖五、CTA在疾病診斷中的應(yīng)用一、CT血管成像技術(shù)（一）、 定義：CTA是以螺旋CT尤其是多層螺旋CT（MDCT）掃描成像為基礎(chǔ)，通過血管注射對比劑（離子型及非離子型含碘對比劑）以達(dá)到顯示全身各部位血管（動(dòng)脈和靜脈）為目的的一項(xiàng)無創(chuàng)性血管檢查技術(shù)。廣義，CTA包括CT動(dòng)脈成像技術(shù)（CTA）、CT靜脈成像技術(shù)（CTV）及CT微循環(huán)成像技術(shù)（CT灌注 CTP）。狹義，通常所說的CTA是指CT動(dòng)脈成像及CT靜脈成像技術(shù)。今天我們主要介紹的是CT動(dòng)脈成像。（二）基本原理

2、：CT血管成像技術(shù)是經(jīng)靜脈注射對比劑，利用螺旋CT在受檢者靶血管內(nèi)對比劑充盈的高峰期（理想狀態(tài)是處于高峰期，而且興趣區(qū)內(nèi)血管腔對比劑充盈均勻，處于平臺(tái)期）進(jìn)行連續(xù)的原始數(shù)據(jù)容積采集，然后運(yùn)用計(jì)算機(jī)的后處理功能重建靶血管，形成成像的血管影用于血管疾病的診斷。（三）、影響CTA血管成像質(zhì)量要素1、靜脈內(nèi)對比劑團(tuán)注的選擇： 對比劑濃度350或370Img/ml 對比劑注射速率3-4ml/s、 注射對比劑后的掃描時(shí)間：顱腦1820s,頸動(dòng)脈1015s, 主動(dòng)脈2025s，門靜脈5055s, 下腔靜脈6070s，或使用造影劑跟蹤出發(fā)掃描技術(shù)進(jìn)行掃描。 病人血管的個(gè)體差異及掃描醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及設(shè)置。2、掃描參

3、數(shù)的選擇： 掃描采集層厚23mm,螺距3或3.5，掃描時(shí)盡量可能縮小掃描野，以免影響分辨率；掃描后將重建間隔縮小為0.5或13、后處理技術(shù)： 多平面重建技術(shù)（MPR）最大密度投影（MIP)、容積再現(xiàn)重組（VR）、表面遮蔽顯示（SSD)、仿真內(nèi)鏡顯示（VE）。（四）常用圖像后處理方法1、多方位重組（ MPR ）： 即利用三維重組技術(shù)對CT掃描后采樣獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行任意方位的斷層圖像重組。包括平面重組和曲面重組，主要用于觀察血管的比鄰關(guān)系和將迂曲的血管在同一圖像上顯示。MPR顯示胸主動(dòng)脈 MPR顯示椎動(dòng)脈MPR顯示腹主動(dòng)脈及左側(cè)髂總動(dòng)脈2、最大密度投影（MIP）：是把掃描后的三維數(shù)據(jù)疊加起來，以操作

4、者選定的方向作為投影線，在該投影線方向，三維數(shù)據(jù)中的最高密度體素投影到一個(gè)二維數(shù)據(jù)中，其余體素則被刪除。MIP可以從任意角度投影。主要用于觀察血管鈣化情況。顱內(nèi)血管胸腹部血管腹部及盆部血管盆部及大腿血管四肢血管3、容積再現(xiàn)重組（VR）：首先確定掃描容積內(nèi)像素密度直方圖，以直方圖的不同峰值代表不同的組織，然后計(jì)算每個(gè)像素的不同組織百分比，繼而換算成不同的灰階，以不同的灰階（或彩色）及不同的透明三維顯示容積內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)。主要以三維立體觀察血管情況。腦底動(dòng)脈環(huán)頸部血管 胸、腹部血管4.表面遮蓋法重建技術(shù)（SSD）：其作用同VR，但是三維立體空間效果不如VR，容易丟失部分原始數(shù)據(jù)，優(yōu)勢會(huì)出現(xiàn)假象，現(xiàn)在

5、較少應(yīng)用。二、CTA與常用的幾種血管成像技術(shù)的比較（一）CTA與DSA比較CTADSA優(yōu)點(diǎn)：（1）無創(chuàng)性檢查，以更低的代價(jià)和更低的危險(xiǎn)性獲取了重要信息。（2）一次注藥可以掃描區(qū)域的大范圍的靶器官血管顯示。（3）能同時(shí)顯示血管內(nèi)、外及血管壁的情況。（4）能二維、三維顯示并多角度、多方位觀察。不足：CTA的靶器官血管顯影是靜脈注射對比劑后通過血液循環(huán)到達(dá)的濃度,而DSA是對比劑直接注射至靶器官血管,故DSA在空間、時(shí)間和對比分辨率方面仍在有一定優(yōu)勢。但在部分器官顯示中尤其是較大的血管顯示方面，CTA亦可以取代DSA成為金標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)點(diǎn)：良好的空間分辨率，可顯示0.5mm的腦血管，文獻(xiàn)報(bào)道對腦血管的診斷

6、率可達(dá)8995%.常常作為血管診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。不足：(1)創(chuàng)傷性檢查：操作復(fù)雜、技術(shù)難度大、創(chuàng)傷性大（誘發(fā)出血、損傷血管內(nèi)膜、栓子脫落等）、對比劑使用量大、輻射量大。（2）雙側(cè)血管時(shí)常常需要分別做。（3）管壁血栓不能顯示；血管周圍結(jié)構(gòu)顯示差。（4）二維顯示，無旋轉(zhuǎn)功能。（二）CTA與MRA比較CTAMRA（1）無創(chuàng)性檢查。（2）空間分辨率高于MRA。（3）掃描時(shí)間短，特別冠狀、腎動(dòng)脈顯示的圖像質(zhì)量優(yōu)于MRA。（1）無創(chuàng)性檢查。（2）通常無需對比劑，但狹窄或擴(kuò)張血管產(chǎn)生的渦流會(huì)致使血管顯示不良或夸大現(xiàn)象。必要時(shí)亦需增強(qiáng)。（3）無輻射。（三）CTA與超聲多普勒比較CTA超聲多普勒（1）較好的時(shí)間、空

7、間分辨率。（2）更直觀的圖像效果并進(jìn)行較為完善的后處理成像。（3）深淺血管的良好顯示。對較小血管顯示優(yōu)于超聲多普勒。（4）良好的圖像較超聲多普勒更少依賴醫(yī)生的檢查技術(shù)。（1）實(shí)時(shí)性。（2）低價(jià)格。（3）可反復(fù)檢查。（4）無需使用對比劑。（5）能顯示血流方向及流速。（6）高度依賴醫(yī)生的技術(shù)水平。三、CTA臨床應(yīng)用概況（一）CTA的適應(yīng)癥、禁忌癥1、CTA檢查適應(yīng)癥： 動(dòng)脈血管多層螺旋CT血管成像技術(shù)已經(jīng)很成熟，總體來說全身各大臟器的血管都可以進(jìn)行CTA檢查。大臟器血管可以顯示34級(jí)分支水平，肺動(dòng)脈甚至可以顯示更細(xì)分支。在許多血管性病變的檢查方式中甚至可以取代DSA有望成為新的金標(biāo)準(zhǔn)。2、CTA的

8、禁忌癥（1）碘對比劑禁忌癥的病人，如碘過敏、甲亢未控制、嚴(yán)重腎功能不全等。（2）不適合X線檢查的人群,如孕婦。（3）對一些對碘對比劑高風(fēng)險(xiǎn)人群，要在醫(yī)療評估及做好相應(yīng)預(yù)防措施后實(shí)施。如過敏體質(zhì)、過高的高血壓、血清肌酐水平過高、充血性心力衰歇等。（二）CTA在全身各部位的臨床應(yīng)用1、頭頸部 診斷作用：動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、腫瘤供血等。部分甚至可以取代DSA的作用。限度：直徑小于2mm的動(dòng)脈瘤敏感性較低，約502、冠狀動(dòng)脈診斷作用：冠狀動(dòng)脈鈣化評分、冠狀動(dòng)脈變異、狹窄或梗阻，心功能評價(jià)。限度： 16排螺旋CT機(jī)為冠狀動(dòng)脈入門機(jī)型，64排螺旋CT機(jī)為常規(guī)機(jī)型。檢查控制好心

9、率、呼吸頻度等對成像質(zhì)量很重要。3、心臟診斷作用：先天性心臟?。ǚ?、室缺）、大血管畸形、肺循環(huán)異常（充血、瘀血、肺水腫）。限度：由于心搏及CT分辨率影響，較小的心內(nèi)結(jié)構(gòu)缺損難于顯示；對于瓣膜的運(yùn)動(dòng)沒有超聲顯示直觀。4、肺血管診斷作用：肺動(dòng)脈、靜脈及支氣管動(dòng)脈異常（動(dòng)靜脈畸形、肺動(dòng)脈栓塞、血管瘤等）、肺腫瘤供血情況。限度：6級(jí)以下的肺動(dòng)脈顯示不良。5、肝臟血管診斷作用：肝動(dòng)脈血管畸形、肝癌術(shù)前評價(jià)、肝切除、肝灌注化療前計(jì)劃、各種原因所致門靜脈擴(kuò)張治療前評價(jià)、肝臟移植前供體的篩選和受體血管評價(jià)、移植后并發(fā)癥的隨訪、門脈高壓及其側(cè)支循環(huán)和門靜脈栓塞等。限度：由于掃描速度及空間分辨率的限制，肝動(dòng)脈遠(yuǎn)端

10、細(xì)小分支及門靜脈、肝靜脈三級(jí)以下的顯示欠佳。6、腎和腸系膜血管診斷作用：腎動(dòng)脈變異、腎動(dòng)脈與周圍組織器官的關(guān)系、腎血管基礎(chǔ)病變和量化腎動(dòng)脈狹窄（可用于狹窄疑似病例的篩查）、腎動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架置入術(shù)后的隨訪、腎移植前風(fēng)險(xiǎn)評估及移植后療效評價(jià)的常規(guī)檢查。腸系膜血管栓塞、血管異常（動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等）、血管壓迫等。限度：腎、腸系膜上動(dòng)脈23級(jí)顯示良好，4級(jí)約50%的顯示率。嚴(yán)重腎功能不全，碘對比劑使用受限。7、主動(dòng)脈、盆腔血管、下肢血管診斷作用：各種主動(dòng)脈病變（主動(dòng)脈變異、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、血管畸形、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈硬化、狹窄等）?？梢杂^察病變血管內(nèi)外及壁的情況；可量化狹窄的程度及分級(jí)。下肢血

11、管可以一次性顯示腹主動(dòng)脈下段至足背動(dòng)脈。動(dòng)靜脈畸形可以顯示供血、回流血管并能了解遠(yuǎn)端血管粗細(xì)、形態(tài)、畸形血管與周圍組織的關(guān)系。外傷所致的血管狹窄、閉塞、脂肪栓子、動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤等顯示較好。限度：較細(xì)的血管顯示不良。四、各部位動(dòng)脈解剖雙側(cè)頸總及頸內(nèi)外動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈顱腦血管 雙側(cè)椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈肺動(dòng)脈及肺靜脈（后面觀）腹主動(dòng)脈及其分支（腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈）腹主動(dòng)脈及其分支（腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、）腸系膜上動(dòng)脈及其分支腹部血管及其分支左腎動(dòng)脈及其分支髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈分支 下肢血管腘動(dòng)脈、脛前、脛后及腓動(dòng)脈五、CTA在疾病診斷中的應(yīng)用（ 一）頭頸部血管病例：患者女，10歲，頭暈，

12、目眩，頭痛2月，加重1周。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末及大腦中動(dòng)脈起始部小動(dòng)脈瘤。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈A1段及大腦中動(dòng)脈m1、2段增粗、伸長、迂曲，其中頸內(nèi)動(dòng)脈末及大腦中動(dòng)脈起始部輕微膨大，直徑約5mm，病例：患者男，63歲，左側(cè)椎動(dòng)脈第四(顱內(nèi))段、基底動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化；左椎動(dòng)脈第四段及基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。左椎動(dòng)脈顱內(nèi)段見局部管壁鈣化，局部管腔輕度擴(kuò)張，邊緣不光整；基底動(dòng)脈呈球狀擴(kuò)張，橫徑約12MM，管壁見多發(fā)鈣化斑塊，擴(kuò)張后段輕度狹窄。病例：患者女，60歲，反復(fù)頭暈10多年。左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段硬化伴動(dòng)脈瘤。椎動(dòng)脈呈右側(cè)優(yōu)勢型，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段可見小斑點(diǎn)狀鈣化及局限性管腔擴(kuò)張，直徑約4.1mm,上端細(xì)小。

13、病例：患者男，90歲，輕度頭暈頭痛。右椎動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤。右側(cè)椎動(dòng)脈上段增寬，直徑約7mm,長約30mm。病例 2 患者男，66歲，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤形成。 雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段局限性擴(kuò)張。病例：患者男，20歲，左側(cè)頂枕葉區(qū)腦動(dòng)靜脈畸形。平掃左側(cè)大腦半球枕葉皮質(zhì)區(qū)密度不均。增強(qiáng)后左側(cè)頂枕葉可見迂曲擴(kuò)張的異常強(qiáng)化血管團(tuán)，大小約3024X37mm, 左側(cè)大腦中動(dòng)脈參與供血，大腦中淺靜脈參與引流。 病例：患者女，24歲，左腦干出血伴破入腦室系統(tǒng)。左側(cè)腦干區(qū)可一見異常扭曲血管團(tuán)，由基底動(dòng)脈發(fā)出三根分支供血，并可見兩根粗大的引流靜脈。病例：患者女，34歲，左側(cè)丘腦出血伴破入腦室系統(tǒng)。左側(cè)丘腦區(qū)可見一異常扭曲血

14、管團(tuán)，其分別由左側(cè)大腦后動(dòng)脈發(fā)出兩根分支供血及兩根粗大的大腦大靜脈引流向直竇，病例：患者男，25，抽搐、頭暈1天。左頂葉腦膜瘤。左腦膜動(dòng)脈供血。病例：患者男，64歲，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段始缺失。病例：患者男，16歲，左側(cè)乙狀竇血栓。左側(cè)乙狀竇血栓見不規(guī)則低密度充盈缺損，其中央見條狀高密度影并與靜脈影相延續(xù)。病例：患者男，61歲，頭暈。直竇與橫竇交匯之竇匯及左側(cè)橫竇靜脈血栓。直竇與橫竇交匯之竇匯及左側(cè)橫竇見斑片狀低密度充盈缺損影。病例：患者女，81歲，頭暈頭痛6天，動(dòng)脈硬化，血管狹窄狀態(tài)。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段及大腦中動(dòng)脈水平段管腔狹窄。病例：患者女，55歲，右顳葉、右枕葉、左側(cè)小腦多發(fā)腦軟化灶。右

15、側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄，狹窄程度約50，遠(yuǎn)端分支細(xì)小，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如，遠(yuǎn)段由對側(cè)大腦前動(dòng)脈供血。病例：患者男，45歲，右大腦前動(dòng)脈起始部狹窄。病例4：患者男，40歲，椎動(dòng)脈右側(cè)優(yōu)勢型，左椎動(dòng)脈顱內(nèi)段細(xì)小。 病例，患者女，55歲，椎動(dòng)脈顱內(nèi)端變異。椎動(dòng)脈呈左側(cè)優(yōu)勢型，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段分為兩支，并呈環(huán)狀匯合于基底動(dòng)脈。（二）胸、腹部血管病例：患者女，54歲，胸腹痛半小時(shí)。 I型胸、腹主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈根部至右側(cè)髂總動(dòng)脈管腔內(nèi)可見螺旋走行的內(nèi)膜線影，分隔主動(dòng)脈呈雙腔改變，真、假腔內(nèi)均見對比劑充盈，內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈根部。病例：患者男，90歲，假性動(dòng)脈瘤。相當(dāng)于L2-3水平腹主動(dòng)脈左前壁見

16、一囊袋狀結(jié)構(gòu)與主動(dòng)脈相連，大小約35mmx32mm,其外圍可見厚約10mm新月狀低密度無造影劑充填區(qū)，其間未見明顯線樣影。病例：患者男，76歲，夾層動(dòng)脈瘤。 腹主動(dòng)脈約L2L3椎間盤水平可見撕裂。病例：患者女 ，61歲，肝硬化病史10多年。食管胃底靜脈曲張。病例：患者男，59歲，右肺上葉尖段中央型肺Ca伴縱膈淋巴結(jié)及上腔靜脈瘤栓形成。右肺上葉動(dòng)脈受壓狹窄。病例：患者男，60歲，右側(cè)中央型肺癌伴上腔靜脈癌栓。病例：患者男，54歲，肝臟巨塊型肝癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、門靜脈右支癌栓形成。肝癌血管增多雜亂，門靜脈右支充盈缺損。病例：患者男，35歲，肝硬化并多中心型肝Ca、廣泛門靜脈及腸系膜上靜脈Ca栓形成

17、。病例：患者男，31歲，彌漫型肝癌。肝動(dòng)脈分支推移變細(xì)。病例：患者男，55歲，肝右葉巨塊型肝癌伴腔靜脈，心房癌栓。病例：患者男，45歲，胰頭癌腸系膜上動(dòng)脈空回腸分支起始部受壓狹窄。病例：患者男，49歲，肝左葉肝癌并動(dòng)靜脈瘺。動(dòng)脈期門靜脈提前顯影。病例：患者女，65歲，突發(fā)腹痛5小時(shí)伴嘔吐。腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支呈漩渦狀旋轉(zhuǎn)。病例：患者，男，75歲，反復(fù)腹部痛5年加重10天，手術(shù)情況：小腸扭轉(zhuǎn)（7200）平掃病例：患者男，61歲，腸系膜上動(dòng)脈栓塞，脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄并梗死。脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腸系膜部分分支狹窄及連續(xù)性中斷；腸系膜上動(dòng)脈距起始部約26MM處管徑膨大，直徑約9MM，長度約15MM。病例：患者男，

18、75歲，腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈廣泛硬化。病例：患者男，47歲，腹主動(dòng)脈粥樣硬化，附壁血栓形成；雙腎動(dòng)脈狹窄，右側(cè)明顯。左側(cè)髂總動(dòng)脈狹窄。病例：患者男，52歲，左腎萎縮伴左腎動(dòng)脈較細(xì)，考慮左腎動(dòng)脈發(fā)育不良所致。病例：患者女，63歲，異位右鎖骨下動(dòng)脈。 右鎖骨下動(dòng)脈起于主動(dòng)脈弓內(nèi)側(cè)經(jīng)食管氣管后方走行。病例：患者男，57歲，腹腔動(dòng)脈干變異（腹腔腸系膜干）病例：患者男，44歲，右副腎動(dòng)脈病例：患者女，86歲，腹主動(dòng)脈中段狹窄閉塞。腹主動(dòng)脈腔從L1上緣水平逐漸變細(xì)，至L1下緣水平中斷、閉塞，呈殘根狀，L1上緣至L2下緣腹主動(dòng)脈段未見顯示，約長2.5cm，其間見多條扭曲、密集側(cè)支循環(huán)血管在脊柱旁、腹后腔建立。 （三）下