以?？谱o士為主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護理方案的探討

1、以?？谱o士為主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護理方案的研究【摘 要】為了進一步提高我國延續(xù)性護理質(zhì)量，使我國慢性病患者得到持續(xù)、高質(zhì)量 的延續(xù)性護理服務(wù)，充分提升延續(xù)護理的社會效益和經(jīng)濟效益。本文在全面回顧總結(jié)了我國 延續(xù)性護理服務(wù)存在的問題的基礎(chǔ)上，借鑒國內(nèi)外先進的延續(xù)性護理服務(wù)模式。探討以?？?護士為主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護理方案，并對方案設(shè)計展開了詳細的論述?！娟P(guān)鍵詞】?？谱o士主導(dǎo)；慢性病；延續(xù)性護理；方案Abstract In order to further improve Chinas continuing nursing care quality, make our chronic disease

2、 patients continuity nursing service was continuous, high quality, and fully enhance continuing nursing social benefit and economic benefit. Based on the comprehensive review summarizes the existing nursing problems continue in our country, from the continuity of nursing service mode of domestic and

3、 foreign advanced . To explore the chronic disease continuity of care scheme which led by the specialist nurse，and discusses the scheme design in detail.key words Specialist nurse lead; Chronic disease; Continuity of care; Scheme慢性病簡稱慢性非傳染性疾病，主要是指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻 塞性肺部疾病、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計

4、數(shù)據(jù)，目前中國有 慢性病患者超過2.6億，每年1030萬各種死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整個疾 病經(jīng)濟負擔(dān)70%1。慢性病的治療與康復(fù)所需時間長，患者長期住院不僅加重家庭經(jīng)濟負擔(dān)， 也占據(jù)社會醫(yī)療資源，慢性病患者提前出院成為必然趨勢，這使得出院后的延續(xù)護理就顯得 愈發(fā)重要。然而，目前我國延續(xù)護理還處于探索階段，對于延續(xù)護理服務(wù)的提供者、實施 對象、內(nèi)容及方式等尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且相關(guān)的法規(guī)有待完善2，客觀上影響了延續(xù)護 理服務(wù)質(zhì)量。因此，本文在借鑒國外APN （高級實踐護士）為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式的基 礎(chǔ)上，探索適合我國現(xiàn)階段國情的一種延續(xù)性護理方案：即以?？谱o士為主導(dǎo)的慢性病延續(xù)

5、 性護理方案。1延續(xù)性護理的相關(guān)概念1延續(xù)性護理的定義美國老年病協(xié)會將延續(xù)護理定義為設(shè)計一系列的護理活動，確保患者在不同健康照顧場 所之間轉(zhuǎn)移，或不同層次健康照顧機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時，所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性， 預(yù)防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化。近年來護理學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、慢性病等多學(xué)科人員 針對延續(xù)性護理進行廣泛的研究，形成了多種延續(xù)性護理模式，包括：出院計劃模式、個案管理模式、延續(xù)護理模式、APN （高級實踐護士）主導(dǎo)的延續(xù)護理模式等。1. 2 APN主導(dǎo)的延續(xù)性護理APN即高級實踐護士。APN主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式是基于醫(yī)院的一種延續(xù)性護理模式。 1989年由美國賓夕法尼亞大學(xué)的多學(xué)科小組

6、研究發(fā)展而來，其主要服務(wù)對象是因疾病住院 并出院后返回家中的慢性病患者。該模式認(rèn)為慢性病患者在其出院時仍有延續(xù)性護理需求， 而綜合性的出院計劃及出院后的延續(xù)護理能夠為其提供適當(dāng)?shù)淖o理服務(wù)，從而降低再入院率 及家屬的照顧壓力。該項工作整個過程由APN負責(zé)，目標(biāo)是使患者在轉(zhuǎn)移中的健康狀況達 到最優(yōu)化，并制定患者出院后的隨訪計劃?；颊叱鲈汉?，由專屬的APN負責(zé)實施家庭訪問， 并保證患者可隨時與APN聯(lián)系獲得支持。相關(guān)研究表明APN延續(xù)性護理模式能夠減少患 者住院次數(shù)，延長其再次住院的時間間隔，降低其再入院率及醫(yī)療費用，并能提高其生活質(zhì) 量，有很強的實用性4。3專科護士在某一特殊或?qū)ｉT的護理領(lǐng)域具有高

7、水平和專長的專家型臨床護士，部分發(fā)達國家制定 了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，例如要求其具有碩士或博士學(xué)位。2我國延續(xù)性護理的現(xiàn)狀問題我國延續(xù)護理處于探索階段，我國延續(xù)性護理在快速發(fā)展的同時也存在一定的問題。具 體表現(xiàn)在以下幾點：1缺乏專人主導(dǎo)下的多學(xué)科團隊合作隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們逐漸認(rèn)識到對于病情復(fù)雜的慢性病患者，在延續(xù)護理過程中不 僅是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，而且需要多學(xué)科、多專業(yè)的共同協(xié)助，予其針對性、系統(tǒng)性 的治療。付偉等5在綜述各國延續(xù)護理模式基礎(chǔ)上也提出多學(xué)科的團隊合作是延續(xù)護理實踐 的核心要素。然而在目前延續(xù)性護理過程中缺乏專人主導(dǎo)，無法組織協(xié)調(diào)所需學(xué)科專家與患 者進行良好互動。2患者與醫(yī)護人員尚未

8、建立穩(wěn)定的延續(xù)護理關(guān)系就參入延續(xù)性護理的人員而言，還沒有設(shè)置專職的延續(xù)性護理崗位。患者無法與同一 位醫(yī)護人員建立長期穩(wěn)定的治療護理關(guān)系，導(dǎo)致患者的問題不能得到及時的反饋和解決。就 患者而言，出院計劃制定階段，缺乏服務(wù)對象的篩選標(biāo)準(zhǔn)，目前在延續(xù)性護理服務(wù)對象的選 擇上存在著一定的隨意性。2. 3延續(xù)性護理內(nèi)容和方式有待進一步規(guī)范化醫(yī)院開展的延續(xù)護理實踐形式多樣，具體包括電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)咨詢、上門訪視及各種專 科門診等，但在具體實施方面缺乏針對性、系統(tǒng)性的管理，不同科室或不同患者接受的延續(xù) 護理形式較為單一。相關(guān)研究6結(jié)果表明，大部分科室只能選擇部分病人提供單一的電話隨 訪。喬娟等7也在綜述國內(nèi)電話

9、隨訪延續(xù)護理實踐的基礎(chǔ)上，指出電話隨訪的隨訪時間和隨 訪內(nèi)容隨意性較大。2. 4延續(xù)護理人員專業(yè)能力參差不齊延續(xù)性護理服務(wù)提供者資質(zhì)不夠明確，缺乏統(tǒng)一的入選標(biāo)準(zhǔn)，參與此項工作的護理人員 能力參差不齊，導(dǎo)致延續(xù)性護理服務(wù)質(zhì)量得不到保證。相關(guān)研究顯示：參與延續(xù)性護理人員 缺乏系統(tǒng)的延續(xù)護理觀念，在一定程度上影響了延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量6。3以專科護士為主導(dǎo)延續(xù)性護理的必要性2. 1國家相關(guān)政策支持2011年原衛(wèi)生部頒布的中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）中指出：“增強 醫(yī)療機構(gòu)長期護理服務(wù)能力。醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，將護理服務(wù)延伸到家 庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護理和康復(fù)

10、，拓展護理服務(wù)領(lǐng)域”8。表明延續(xù)護理的重 要性得到了相關(guān)政府部門的重視，也將成為我國護理事業(yè)發(fā)展的重要方向。2. 2患者健康需求的提高隨著慢性病患者對疾病知識的了解，對健康有了更高標(biāo)準(zhǔn)、更多層次的需求，期望在生 理、心理及社會功能恢復(fù)等多方面得到幫助。因此在延續(xù)性護理過程中需要多學(xué)科專家的共 同參與，包括醫(yī)生、社會工作者、營養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)理療師、行政管理人員等9,10】。相 關(guān)研究表明跨學(xué)科專業(yè)團隊的組建對延續(xù)護理質(zhì)量的提高具有重要意義口口。2. 3護理工作性質(zhì)的演變隨著醫(yī)療的迅猛發(fā)展，護理工作性質(zhì)較以前發(fā)生了很大的變化，護士的價值不僅體現(xiàn)在 單純的技術(shù)操作上，而且越來越多的體現(xiàn)在患者病情

11、判斷方面。?？谱o士的培養(yǎng)滿足了當(dāng)今 護理工作的需求。?？谱o士主導(dǎo)的延續(xù)性護理，不僅在專業(yè)技術(shù)上為患者提供規(guī)范而全面的指導(dǎo)，而且能 預(yù)判患者病情變化，充分發(fā)揮利用跨學(xué)科團隊的作用，從而進一步提高延續(xù)性護理實施效果 和服務(wù)質(zhì)量。4方案探討首先應(yīng)該指出的是以?？谱o士為主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護理是一項綜合性、系統(tǒng)性的工 作，工作范疇涉及醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科。筆者認(rèn)為?？谱o士主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性 護理工作應(yīng)該包括護理方案的設(shè)計，典型模式的整理，相關(guān)管理支持體系和綜合效益評價體 系幾個方面的內(nèi)容（圖1）。以上方面共同作用構(gòu)成一個科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作系統(tǒng)。本次 研究主要針對護理方案的設(shè)計這部分內(nèi)容進行詳細

12、的探討。一護理方案的設(shè)計j一典型模式的整理?？谱o士主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護相關(guān)管理支持體系一綜合效益評價體系?？谱o士主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護理工作系統(tǒng)（圖1）結(jié)合國外關(guān)于APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護理的相關(guān)研究，本研究將?？谱o士主導(dǎo)的慢性病 延續(xù)性護理方案分為綜合性的出院計劃及出院后的延續(xù)護理兩個部分。4.1制定綜合性的出院計劃在發(fā)達國家，病人的出院計劃被認(rèn)為是使病人得到有效延續(xù)護理的基礎(chǔ)保證，是延續(xù) 護理的重要組成部分。實施有效的出院計劃已得到醫(yī)學(xué)工作者和政府健康主管部門廣泛 的重視和認(rèn)可，并已制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策。出院計劃是包含多步驟、多階段的過程，要 考慮病人醫(yī)療需求、心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況和社會環(huán)境等多方

13、面內(nèi)容，并能預(yù)測病人護理需求 的變化，保證延續(xù)護理的實施。美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）也提出：出院計劃是一個集中性、 協(xié)調(diào)性、多學(xué)科整合的過程，其核心是評估和明確健康需求，接洽相關(guān)機構(gòu)或部門，實施并 評價，在美國出院計劃已成為醫(yī)院評定的標(biāo)準(zhǔn)之一，并列為病人的權(quán)利之一 4】。英國、美 國等發(fā)達國家和我國香港地區(qū)已經(jīng)制定相關(guān)法規(guī)并實施出院計劃，達到了預(yù)期的效果。4. 1. 1建立統(tǒng)一的評估體系，明確延續(xù)護理服務(wù)對象的入選標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)評估體系，可明確患者是否需要延續(xù)護理服務(wù)，而且避免了延續(xù)護理對象選擇的主 觀性。對于病種單一，病情穩(wěn)定的患者，做好系統(tǒng)全面的出院健康指導(dǎo)；對于病情復(fù)雜，經(jīng) 評估確定需要接受延續(xù)護

14、理的患者，由專科護士主導(dǎo)，根據(jù)患者情況聯(lián)系相關(guān)專業(yè)人員（包 括醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師和社會工作者等）進行會診，初步制定具有針對性的 出院計劃。評估體系與入選標(biāo)準(zhǔn)的建立有利于延續(xù)護理資源的效用和效率最大化，將有限的 資源以最有效的方式提供給最需要的慢性病患者。4. 1. 2?？谱o士主導(dǎo)的多學(xué)科團隊合作由?？谱o士主導(dǎo)的服務(wù)團隊的多學(xué)科性，可以滿足病人多方面、多層次的需求。?？谱o 士在慢性病患者出院計劃中的主導(dǎo)作用表現(xiàn)在：及時準(zhǔn)確反饋患者病情變化，組織協(xié)調(diào)所需學(xué)科專家進行會診，進一步提高延續(xù)護理實施效果。4. 1. 3 選擇適當(dāng)?shù)难永m(xù)性護理服務(wù)方式根據(jù)患者病情和經(jīng)濟狀況，通過與患者協(xié)商，選

15、擇適當(dāng)?shù)难永m(xù)性護理方式。目前常見的 有電話隨訪、家庭訪視、專家門診、基于網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育、延續(xù)護理中心、患者俱樂部 等。每種方式都有其優(yōu)缺點，建議建立在循證基礎(chǔ)上，由?？谱o士主導(dǎo)綜合相關(guān)學(xué)科專家意 見，結(jié)合病人具體情況，選擇適當(dāng)?shù)?、有針對性的延續(xù)護理方式，以更好地保障延續(xù)護理服 務(wù)的可及性與服務(wù)效果，從而保證延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量。4. 1 .4制定出院計劃在綜合相關(guān)學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者具體情況，考慮到患者醫(yī)療需求、心理狀 態(tài)、經(jīng)濟狀況和社會環(huán)境等多方面內(nèi)容。制定出綜合性具有針對性的出院計劃，為出院后延 續(xù)護理的實施做好準(zhǔn)備和銜接工作。專科護士主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護理方案的設(shè)f 一綜合性的

16、出院計劃（圖2）4.2實施出院后的延續(xù)護理隨著患者健康意識的不斷提高，出院不再是醫(yī)療護理服務(wù)的終結(jié)。相關(guān)研究15顯示， 有延續(xù)護理服務(wù)需求的出院患者中，愿意選擇出院接受延續(xù)護理的占75.71%，這說明大部 分患者愿意接受出院延續(xù)護理服務(wù)。4 . 2. 1按照出院計劃開展工作在出院后的延續(xù)護理中，嚴(yán)格執(zhí)行出院計劃，未經(jīng)?？谱o士同意不得隨意更改。在執(zhí)行 過程中，如因患者的醫(yī)療需求、心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況、社會環(huán)境等因素的改變，需要調(diào)整出 院計劃，則需要在?？谱o士主導(dǎo)下，綜合相關(guān)學(xué)科專家意見，與患者商議，共同修正調(diào)整原 有計劃。4. 2. 2 動態(tài)評估患者病情建立穩(wěn)定治療關(guān)系在出院后的延續(xù)護理中，動態(tài)評

17、估患者病情變化。對于病情不穩(wěn)定，需要住院治療的患 者，建議其返回醫(yī)院接受治療。對于病情穩(wěn)定的患者，繼續(xù)在專科護士主導(dǎo)下實施出院后的 延續(xù)護理。需要強調(diào)的是從入院計劃的制定，到出院后延續(xù)護理的實施，都是由同一名?？?護士負責(zé)，并保證患者可以隨時與該護士取得聯(lián)系獲得支持。穩(wěn)定的關(guān)系也有利于護士全面 詳細了解患者的病情。4. 2. 3 根據(jù)病情反饋調(diào)整延續(xù)護理服務(wù)的內(nèi)容及方式不同的疾病、同一疾病的不同階段延續(xù)性護理服務(wù)的內(nèi)容和方式也不統(tǒng)一，?？谱o士根 據(jù)自己所掌握的?？浦R，在綜合相關(guān)學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上，調(diào)整護理服務(wù)內(nèi)容或方式。 最大限度的保證延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量。?？谱o士主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護理方案的

18、設(shè)計出院后的延續(xù)護理（圖3）應(yīng)該認(rèn)識到，在慢性病患者延續(xù)護理的過程中，從入院后延續(xù)護理服務(wù)對象的篩選到 綜合性出院計劃的制定再到出院后延續(xù)護理的實施，是一個動態(tài)化調(diào)整的過程。由專科護士 主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護理，能早期識別和有效應(yīng)對病情惡化的危險因素，能主導(dǎo)組織協(xié)調(diào)相 關(guān)學(xué)科專家對患者進行會診，可給予患者不間斷的跟蹤教育和心理支持，最大限度的保證延 續(xù)性護理服務(wù)的實施效果和服務(wù)質(zhì)量。綜上所述，?？谱o士主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護理方案的建立，突出了在延續(xù)護理過程中， ?？谱o士專人負責(zé)，組織發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢的特點，以期進一步提升慢性病患者延續(xù)性護理服 務(wù)質(zhì)量。但是作為一個系統(tǒng)性很強的工作，在慢性病延續(xù)性護理

19、管理支持體系、護理工作綜 合效益評價體系等方面，需要在今后工作中不斷探索完善。參考文獻：國家食品藥品監(jiān)督管理局.關(guān)于印發(fā)中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)的 通知.2013-02-01. HYPERLINK /mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.shtml /mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.shtml陳曦，畢越英，陳海花.連續(xù)護理的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及展望J.中華護理雜志，2012, 47 (8)： 758-760.Shortell SM，Rundall TG，Hsu J. Improving patient care by link

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