生理學(xué)：_尿的生成和排出

1、第八章尿的生成和排出人體通過呼吸和消化系統(tǒng)，攝入代謝和所需的氧和營養(yǎng)物質(zhì)。在物質(zhì)代謝過程中，氧和能源物質(zhì)被不斷地消耗，為各種生命活動提供所需的能量，同時產(chǎn)生對人體無用甚至有害的終產(chǎn)物。排泄（excretion） 機體將代謝終產(chǎn)物和進入體內(nèi)的異物及過剩不需要的物質(zhì)經(jīng)血 液循環(huán)，通過某些器官排出體外的過程。所以，排泄是體內(nèi)物質(zhì)代謝過程中的最后一個環(huán)節(jié)，是多系統(tǒng)功能互相協(xié)調(diào)才得以完 成的一種重要生命活動。人體主要的排泄途徑：皮膚：水、鹽類、少量尿素、乳酸等。肺：CO2 H2O揮發(fā)性藥物等。消化道：排泄物混合在糞便中。Ca、Mg Fe、P等電解質(zhì)、膽色素、毒物等。膽色素-肝臟排泄在腸中起變化的膽色素（

2、尿膽素、糞膽素）。無機鹽-經(jīng)大腸粘膜排出的，如鈣、鎂、鐵等。唾液腺：碘、鉛等。腎臟：最重要，以尿的形式由腎排出。所含排泄物的種類最多、數(shù)量最大；并隨機體 的不同狀態(tài)而改變尿量和尿中物質(zhì)的含量。有：水、尿素、尿酸、肌酎、鹽類、藥物、毒物 等。腎的功能：1）排泄功能：排出機體的大部分代謝終產(chǎn)物及進入體內(nèi)的異物。2）調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、滲透壓及酸堿平衡-維持穩(wěn)態(tài)。調(diào)節(jié)細胞外液量和血液滲透壓。保留體液中的重要電解質(zhì)，如：Na+、K+、Cl等。排出過剩H+維持酸堿平衡。3）內(nèi)分泌功能：產(chǎn)生腎素、促紅細胞生成素等。尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌三個基本過程。本章主 要討論尿的

3、生成過程及其調(diào)節(jié)機制、腎臟排泄功能的生理意義及輸尿管和膀胱的排尿活動。第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量一、腎的功能解剖：（一）腎單位和集合管：1.腎單位（nephron ）是腎的基本單位，與集合管共同完成泌尿功能。人兩側(cè)腎有170240萬個腎單位。F腎小體腎小囊r近曲小管3丘端小管1髓神降支粗段髓神降支細段V腎小管1適神細段髓神升支細段1r髓神升支粗段腎小球（毛細血管球）尿液濃縮的基礎(chǔ)：近髓腎單位的長髓神和直小血管。(三)球旁器(juxtaglomerular apparatus )主要分布于皮質(zhì)腎單位，由球旁細胞、球外系膜細胞和致密斑組成；近髓腎單位幾乎 不含腎素。.球旁細胞(juxtaglom

4、erular cell )位于入球小動脈中膜內(nèi)的肌上皮樣細胞，由血管平滑肌細胞演變而來；內(nèi)含分泌顆粒，顆粒內(nèi)含有腎素，故又稱為顆粒細胞。.致密斑(macula densa )位于遠曲小管的起始部分；升支進入皮質(zhì)行至腎小球血管近旁時，貼近腎小球入球小動脈的上皮細胞就變?yōu)楦咧鶢罴毎?，局部呈現(xiàn)斑狀隆起，成為致密斑；致密斑與入/出球小動脈相接觸；可感受小管液中NaCl含量的變化，并將信息傳遞給球旁細胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放。.球夕卜系膜細胞 ( extraglomerular mesangial cell )是入球小動脈和出球小動脈之間的一群細胞，具有吞噬功能。與致密斑相互聯(lián)系，細胞內(nèi)有細絲，有收縮能力。(

5、四)腎的神經(jīng)支配目前發(fā)現(xiàn)只有交感神經(jīng)支配。主要是從胸12至腰2脊髓發(fā)出，其纖維經(jīng)腹腔神經(jīng)叢隨血管進入腎皮質(zhì)和外髓層支配腎動脈(尤其是入、出球小動脈的平滑肌)、腎小管和球旁細胞。交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素的主要作用是：引起血管收縮，調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球濾過率、腎小管的重吸收和腎素的釋放；一般情況下，腎交感神經(jīng)的緊張性活動很弱，發(fā)揮作用時，腎表現(xiàn)為縮血管反應(yīng)。腎的各種感受器可經(jīng)腎神經(jīng)傳入纖維進入脊髓，并投射到中樞的不同部位，調(diào)節(jié)血壓 和水鹽平衡。(五)腎的血液供應(yīng)腹主動脈垂直分出一腎動脈一其分支經(jīng)葉間動脈一弓形動脈一小葉間動脈一入球小動脈一腎小球毛細血管網(wǎng)一出球小動脈一毛細血管網(wǎng)一匯合成靜脈，由

6、小葉間靜脈一弓形靜脈一葉間靜脈一腎靜脈。二、腎血流量及其調(diào)節(jié)兩腎占體重的0.5 % (300g),正常成人安靜時血流量達 1200ml/min ,相當(dāng)于心輸出 量的1/51/4;其中約94%供應(yīng)皮質(zhì)層，約5%供應(yīng)外髓，其余不到1%供應(yīng)內(nèi)髓；通常所 說的腎血流量主要指腎皮質(zhì)血流量。腎血流量的調(diào)節(jié)涉及兩方面：腎血流量要與腎臟的泌尿機能相適應(yīng)(主要靠自身調(diào)節(jié)來實現(xiàn))；腎血流量要與全身的血液循環(huán)的調(diào)節(jié)相配合(主要靠神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)來調(diào)控)c(一)腎血流量(renal blood flow )的自身調(diào)節(jié)腎血流量的自身調(diào)節(jié)：不依賴于神經(jīng)和體液因素的作用，腎血流量在一定的動脈血壓 變動范圍內(nèi)保持相對恒定的現(xiàn)象

7、。(1)特點：(離體腎的灌注實驗)腎 A的灌注壓(相當(dāng)于體內(nèi)的平均動脈壓)為 80 (10.7Kpa) 180 mHg(24Kpa)時，腎血流量保持相對恒定；在 20mmHg(2.7Kpa)80 mHg / 80mmHg 180mHg時，血流量與灌注壓呈正變關(guān)系。(2)機制：肌源學(xué)說和管-球反饋肌源學(xué)說入球小動脈壁平滑肌緊張性變化是腎血流量自身調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)；在一定范圍內(nèi)，當(dāng)灌注壓升高，入球小動脈受牽張作用強，平滑肌緊張性升高，入球小動脈口徑減小，血流阻力增大，導(dǎo)致腎血流量不致因壓力升高而升高，當(dāng)達到180mHg時,平滑肌收縮達到極限；反之，入球小動脈平滑肌舒張，達到80mHg時達舒張極限。證據(jù)：

8、用罌粟堿、水合氯醛等藥物抑制血管平滑肌的活動后，自身調(diào)節(jié)消失。管-球反饋(tubulogomerular feedback )腎血流量和腎小球濾過率T 一到達遠曲小管和致密斑的小管液流量T 一致密斑將信息 反饋至腎小球一腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)正常；反之，也成立。(二)腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié).神經(jīng)因素：主要為交感神經(jīng)，釋放的去甲腎上腺素有縮血管作用。(1)作用：一般情況下不起作用，神經(jīng)緊張性低，對血流量無影響；交感神經(jīng)興 奮性增高一腎血流減少。(2)生理意義：劇烈運動/環(huán)境溫度增高一肌肉/皮膚血流量升高一神經(jīng)興奮一腎血 流減少一保證重要器官血供；大失血、休克、缺氧等病理情況一神經(jīng)活動增強一

9、腎血流減 少。.體液因素：主要是腎上腺素、去甲腎上腺素和血管升壓素。(1)作用：收縮血管，減少腎血流量。(2)生理意義：與交感神經(jīng)類似，安靜條件下無明顯調(diào)節(jié)作用。劇烈運動：交感神經(jīng)興奮，調(diào)節(jié)腎上腺髓質(zhì)分泌Adr、NE增多。此時保證活動器官供血，如：肌肉、腦和心肺等。失血性/中毒性休克一交感神經(jīng)興奮增強、血管緊張素和血管升壓素生成、釋放增多， 使腎血管強烈收縮，腎血流量減少甚至無血流，以保證心腦的血供。第二節(jié)腎小球的濾過功能尿生成的過程：腎小球濾過；腎小管和集合管的重吸收；腎小管和集合管的分 泌與排泄。腎小球濾過-血液流經(jīng)腎小球時，血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜濾入腎小囊形 成原尿的過程。微穿

10、刺實驗證明：腎小球的濾過液就是血漿的超濾液。腎小囊內(nèi)液除了蛋白質(zhì)含量甚 少之外，各種晶體物質(zhì)如葡萄糖、氯化物、無機磷酸鹽、尿素、尿酸和肌酎等的濃度都與血 漿中的非常接近，滲透壓和酸堿度也與血漿相似。原尿的特點：不含血細胞和大分子蛋白質(zhì)；除蛋白以外的其它成分及濃度與血漿近似；其滲透壓和酸堿度也與血漿近似。腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)單位時間內(nèi)(每分鐘)兩腎生成的超濾液量。GFR與體表面積有關(guān)，所以常表示為125ml/min/1.73m2 一兩側(cè)腎臟每一晝夜 從腎小球濾出的血漿總量可高達180升，約為體重的3倍。濾過分數(shù)(filtration fr

11、action )腎小球濾過率和腎血漿流量的比值。為(125ml/min)/(660ml/min) x 100% = 19%;GFR的大小決定于濾過系數(shù)(Kf)(濾過膜的面積及其通透性的狀態(tài))和有效濾過壓(effective filtration pressure,PUF),即 GFR= KfXPUF一、濾過膜及其通透性(一)濾過膜的結(jié)構(gòu)：內(nèi)層：毛細血管的內(nèi)皮細胞；含許多直徑為50100nm的圓形窗孔(fenestration) ;可 阻止血細胞通過，但對血漿中的其它物質(zhì)幾乎無限制作用。中層：最厚，約300nm的非細胞性的基膜，是濾過膜的主要屏障；由水和凝膠形成直徑48nm的多角形纖維網(wǎng)孔；允許

12、水和部分溶質(zhì)通過，分子量大的蛋白質(zhì)不能通過，分子量小的也可通過一基膜伸展性較大。外層：腎小囊內(nèi)層的上皮細胞層；其伸出的足突附在基膜上形成裂隙，裂隙上覆蓋一層濾過裂隙膜（filtration slit membrane ,膜上有直徑約 414nm的微孔；可限制蛋白的通過。（二）膜屏障.機械屏障：膜結(jié)構(gòu)中的三種孔道 -機械屏障。通透性的大小與物質(zhì)的分子量和半徑有關(guān)：分子量70000,半徑4.2nm的物質(zhì)完全不能通過，如：大分子蛋白質(zhì)；分子量 6000,半徑 2.0nm的物質(zhì)可以自由通過，如：小分子物質(zhì)等，葡萄糖分子的有效半徑為0.36nm,分子量為180;分子量介于600070000,半徑介于2.

13、04.2nm,隨有效半徑增加濾過量逐漸降低。如：有效半徑小于2.0nm的中性右旋糖酎可自由通過濾過膜，有效半徑大于4.2nm的右旋糖酎完全不能通過，有效半徑在2.04.2nm的右旋糖酎，其濾過量與有效半徑成反比。所以，基膜上的網(wǎng)孔構(gòu)成機械屏障的最主要部分。.電屏障：三層膜均覆蓋一層帶負電荷的物質(zhì)（糖蛋白）一電屏障。只能阻擋剛能通過孔道的大分子物質(zhì)，如：白蛋白（69000, 3.6nm）,血紅蛋白（64500）可以通過機械屏障， 但由于它們帶負電荷，就不易通過濾過膜； 有效半徑相同的帶正電荷的右旋糖酊比帶負電的較易濾過；分子量太小的物質(zhì)即便帶負電荷也不能被濾過膜阻擋，說明機械屏障的作用要遠大于電

14、屏障，如：各種陰離子；當(dāng)腎發(fā)生病變，負電荷減少時，原尿中會出現(xiàn)蛋白質(zhì)。二、有效濾過壓-腎小球濾過的動力形成：有效濾過壓=腎小球毛細血管血壓-（血漿膠滲壓+囊內(nèi)壓）毛細血管血壓：入、出球小動脈端壓力幾乎相等，為45mmHg6.0kPa）;入球小動脈粗而短，血流阻力小，出球小動脈細而長，血流阻力大。囊內(nèi)壓：較為恒定，為 10mmHg（1.33kPa）,生成的原尿不斷被帶走。主要取決于血漿膠滲壓的大?。?入球端，膠滲壓為25mmHg(3.33kPa),所以，此時有效 濾過壓=45- (25+10) = 10mmHg當(dāng)膠滲壓升至 35mmHg(4.67kPa)時，有效濾過壓= 0,達 到濾過平衡(fi

15、ltration eqilibrium )，停止濾過。所以，雖然腎小球毛細血管的全長都有濾過作用，但只是在有效濾過壓為0之前的一段毛細血管有濾過作用。此長度稱為有效濾過長度。三、影響腎小球濾過的因素(一)濾過膜的通透性和面積保證腎小球正常濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)一般情況下，濾過膜的通透T穩(wěn)定，總濾過面積為 1.5m2。病理變化一機械/電屏障被破壞一異常：蛋白尿、血尿。如：腎小球腎炎/缺氧一蛋白尿；病變一血尿。腎小球毛細血管管徑變窄 /完全阻塞一有效濾過面積J 一濾過率J 一少尿、無尿。如:急性腎小球腎炎一腎小球毛細血管內(nèi)皮增生、腫脹，基膜增厚一毛細血管管腔變窄/完全阻塞一有效濾過面積J 一濾過率J 一少

16、尿、無尿。(二)有效濾過壓.腎小球毛細血管血壓濾過動力一定范圍內(nèi)(80180mmHg變化時，通過自身調(diào)節(jié)，血流量穩(wěn)定。劇烈運動時，血流量重新分配，肌肉和腦的血流增多，腎血流減少，使毛細血管血 壓降低，導(dǎo)致有效濾過壓降低，濾過率降低。毛細血管血壓 80mmHg-少尿； 40mmH-無尿。如：大失血導(dǎo)致少尿，甚至 無尿；高血壓晚期，入球小動脈發(fā)生氣質(zhì)性病變，血管狹窄，毛細血管血壓下降， 導(dǎo)致少尿、無尿。.血漿膠滲壓正常時，血漿蛋白濃度穩(wěn)定，所以膠滲壓無明顯波動。當(dāng)血漿蛋白濃度下降(大量輸鹽水/病理性蛋白減少)一膠滲壓下降一有效濾過壓增高一腎小球濾過率升高一尿量增多。.囊內(nèi)壓正常時很穩(wěn)定。腎盂結(jié)石、

17、輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫導(dǎo)致流向膀胱的尿路梗阻，囊內(nèi)壓升高，有效濾 過壓降低，濾過率下降。一些藥物（磺胺）易在酸性環(huán)境中結(jié)晶析出某些疾病發(fā)生溶血，濾液中含血紅蛋白導(dǎo)致阻塞腎小管，使囊內(nèi)壓升高，有效濾過壓下降，濾過率降低。（三）腎血漿流量（renal plasma flow ）其它條件不變，腎小球血漿流量與腎小球濾過率成正比；主要影響濾過平衡的位置。從入球小A一出千小A,小分子物質(zhì)濾出一膠滲壓T 一有效濾過壓J。血漿流量T 一膠滲壓上升速度J 一有效濾過壓遞減J 一濾過平衡靠近出球小A一有效濾過長度T 一濾過率T;反之，則J。劇烈運動、大失血和嚴重缺氧等病理情況一交感神經(jīng)興奮T一血管收縮，血流量和血

18、漿流量顯著J 一腎小球濾過率顯著J。第三節(jié) 腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運功能人每天生成原尿180L,終尿1.5L , 99%被重吸收。原尿中不同物質(zhì)被重吸收的程度不同：葡萄糖被全部重吸收，鈉、尿素等不同程度地重吸收，肌酎、尿酸和K+S可被分泌。重吸U員r reabsorption ）物質(zhì)從腎小管液中轉(zhuǎn)運至血液中。分泌（secretion ）上皮細胞將本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運至腎小管腔內(nèi)。腎小球濾過液進入腎小管后稱為小管液（tubular fluid ）。物質(zhì)通過腎小管上皮的轉(zhuǎn)運包括被動轉(zhuǎn)運和主動轉(zhuǎn)運。被動轉(zhuǎn)運-小管液中的溶質(zhì)順電化學(xué)梯度進行擴散，以及水在滲透壓作用下進行滲透，從管腔移至管周組織

19、液的過程。（或：溶質(zhì)通過腎小管上皮細胞的過程。滲透壓之差是水的轉(zhuǎn)運動力。）主動轉(zhuǎn)運-溶質(zhì)逆電化學(xué)梯度通過腎小管上皮細胞的過程。主動轉(zhuǎn)運需消耗能量，根據(jù)能量來源的不同分為：原發(fā)性主動轉(zhuǎn)運所消耗的能量由ATP水解直接提供。如：Na+、K將。繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運-所需能量不是直接來自鈉泵，而來自其它溶質(zhì)順電-化學(xué)梯度轉(zhuǎn)運時釋放的。如：葡萄糖、氨基酸、Cl-等。一、近端小管中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運在近端小管，濾過液中 67%的Na+、Cl-、K+和水被重吸收，85%的HCO3被重吸收， 葡萄糖和氨基酸被全部重吸收；H+被分泌到腎小管中； 近端小管重吸收的關(guān)鍵動力是：上皮細胞基側(cè)膜上的鈉泵。（一）Na+、Cl-和水的重吸

20、收該段小管液與血漿滲透壓相同，是等滲重吸收；在管腔膜上存在可轉(zhuǎn)運 Na+的載體，小管細胞的基側(cè)膜上有鈉泵，通過“泵 -漏模式(pump-leak model )重吸收。結(jié)構(gòu)：轉(zhuǎn)運體、鈉泵、緊密連接。1.近端小管前半段：主要與 HCO3和葡萄糖、氨基酸一起被重吸收；Na+S入上皮細胞的過程H+勺分泌和葡萄糖、氨基酸的重吸收密切相關(guān)。Na+-H硬向轉(zhuǎn)運：Na+-H岐換體的逆向轉(zhuǎn)運一小管液中Na+順電化學(xué)梯度進入細胞，H包泌到管腔中，有利于HCO3的重吸收。Na+-葡萄糖的同向轉(zhuǎn)運：Na+順電化學(xué)梯度進入上皮細胞內(nèi)，釋放能量的同時由 Na+-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運體將葡萄糖轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)，糖通過易化擴散從基側(cè)

21、膜進入血液。Na+的重吸收促進水通過基膜進入相鄰毛細血管，水的重吸收多于Cl-的重吸收，且HCO3的重吸收速率明顯大于 Cl-的重吸收一近端小管的Cl-高于管周組織間液。2.近端小管后半段：NaCl主要通過細胞旁路和跨上皮細胞兩條途徑被重吸收的。(1)細胞旁路：此段絕大多數(shù)的葡萄糖、氨基酸已被重吸收，Cl-比周圍間質(zhì)的濃度高2040%- Cl-順濃度梯度經(jīng)細胞旁路(緊密連接)一重吸收入血一管腔內(nèi)帶正電，管 腔外帶負電 Na+順電位差經(jīng)細胞旁路被動重吸收。* (2)跨上皮細胞：NaCl的跨上皮細胞重吸收與 H+和甲酸鹽(formate,F-)再循環(huán)有 關(guān)。通過管腔膜上相互耦聯(lián)的Na+-H岐換和C

22、l-甲酸根交換，進入小管液的H+與F-HF(甲酸)，脂溶性很強，可迅速進入細胞，分解為H+和甲酸根一甲酸根和 Cl-逆向轉(zhuǎn)運- Cl- 進入細胞，甲酸根進入小管液中。該過程可再循環(huán)。近端小管的NaCl的跨細胞途徑的主動重吸收占2/3 ,細胞旁路途徑的被動重吸收占1/3。水的重吸收是被動的。隨著溶質(zhì)的吸收，靠滲透作用通過緊密連接和跨上皮途徑進入 細胞間隙一細胞間隙靜水壓T 一管周毛細血管內(nèi)靜水壓低，膠滲壓高一水通過小管周圍組織間隙進入毛細血管。(二)HCO3的重吸收與H+的分泌HCO3的重吸收與H鈉分泌密切相關(guān)一 HCO3的重吸收速度明顯大于 Cl-。.Na+-H+逆向交換：乙酰陛胺可抑制碳酸酎

23、酶的活性Na+-H+Jf Na+和HCO3的重吸收J f NaHCO3 NaCl和水的排出T 一利尿。.通過管腔膜上的 H+泵可將一部分 H鈔泌到管腔中。（三）K+的重吸收微穿刺實驗表明：腎小球濾過的K+, 67%在近端小管被重吸收，尿中的K+主要是由遠曲小管和集合管分泌的。近端小管對K+的吸收是個主動轉(zhuǎn)運的過程。小管液中濃度為4mmol/L,細胞中的濃度為150mmol/L。機制不清。（四）葡萄糖的重吸收原尿中葡萄糖的濃度與血糖濃度相等；終尿中不含葡萄糖；葡萄糖的吸收部位僅限于近端小管，尤其是近曲小管；逆濃度差吸收。.機制：以繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運的方式重吸收。證明：灌流液中去掉葡萄糖等有機溶質(zhì)-N

24、a+W重吸收率灌流液中去掉Na+,葡萄糖等有機溶質(zhì)的重吸收將完全停止；鈉泵被抑制，葡萄糖的重吸收也會受阻。在管周膜，葡萄糖以載體為中介，逆濃度差進入細胞。.腎糖閾和葡萄糖的吸收極限量：近端小管對葡萄糖的重吸收有一定限度。（1）腎糖閾：尿中不出現(xiàn)葡萄糖白最高血糖濃度 /尿中出現(xiàn)葡萄糖的最低血糖濃度。當(dāng)葡萄糖的濾過量（腎小球濾過率x血漿葡萄糖濃度）達到 220mg/min時（血漿葡 萄糖濃度約180mg/100ml）,有一部分腎小管對葡萄糖的吸收已達極限 ，尿中開始出現(xiàn)葡萄 糖，達到腎糖閾。葡萄糖的濾過量220mg/min時，葡萄糖濾出的增加量尿中含糖量；葡萄糖的濾出量持續(xù)T 一葡萄糖濾出的增加量

25、與尿中含糖量相互靠近。（2）葡萄糖的吸收極限量：當(dāng)血漿葡萄糖濃度達 300mg/100ml時，葡萄糖濾過量為 375mg/min,此時，全部腎小 管對葡萄糖的吸收均已達到極限，即葡萄糖吸收極限量一尿葡萄糖排出率隨血漿葡萄糖的濃 度升高而平行增加。機制：與管腔膜上同向轉(zhuǎn)運體的數(shù)目有關(guān)，不同腎小管重吸收能力不同。成年人腎的葡萄糖吸收極限量：男375mg/min ,女300mg/min。與近端小管Na+-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運體的數(shù)目有關(guān)。（五）其它物質(zhì)的重吸收和分泌氨基酸、HP042r SO42-的重吸收機制與葡萄糖類似，只是載體蛋白不同而已。正常時進入濾液的微量蛋白質(zhì)通過腎小管上皮細胞吞飲作用被重吸收。

26、代謝產(chǎn)物和進入體內(nèi)的某些物質(zhì)，如：青霉素、酚紅和大多數(shù)利尿藥等與血漿蛋白結(jié)合一不能通過腎小球一可在近端小管被主動分泌到小管液中。二、髓神中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運在髓木約20%的Na太Cl-和K將物質(zhì)被進一步重吸收，且髓神升支粗段的NaCl重吸收在尿液稀釋和濃縮機制中有重要意義。.微穿刺實驗證明：髓神升支粗段管腔內(nèi)為正電位（+10mW -該段的Cl-是逆電化學(xué)梯度被上皮細胞吸收的。.微灌流實驗表明：灌流液中不含 Ki管腔內(nèi)的正電位基本消失一 Cl-的重吸收率很低一說明小管液中的K+和Cl-的重吸收有密切關(guān)系。鈉泵抑制劑哇巴因抑制鈉泵一 Cl-的的轉(zhuǎn)運受阻一鈉泵的活動是Cl-重吸收重要因素。.NaCl的主動重

27、吸收：Na+:2Cl-:K+的同向轉(zhuǎn)運模式上皮細胞基側(cè)膜上鈉泵將Na+由細胞內(nèi)泵向組織間液一細胞內(nèi)Na+ J 一濃度梯度Na+:2Cl-:K+與管腔膜上同向轉(zhuǎn)運體結(jié)合一同向轉(zhuǎn)運體復(fù)合物-Na+B帶2Cl-和K+順電化學(xué)梯度入胞。去向不同：Na+由鈉泵泵至組織間液；Cl-順濃度梯度經(jīng)管周膜上的Cl-通道進入組織間液；K+順濃度差經(jīng)管腔膜返回管腔，繼續(xù)參與同向轉(zhuǎn)運。2Cl-進入組織間液，K+返回管腔一管腔內(nèi)出現(xiàn)正電位。由于管腔內(nèi)出現(xiàn)正電位一 Na+順電位差從細胞旁路進入組織間液（不耗能的被動重吸收）。.該模式說明：通過鈉泵的活動繼發(fā)性主動重吸收了2Cl-;同時伴有2Na的重吸收，其中1個為主動重吸

28、收，1個被動重吸收，節(jié)省 50%的能量。髓神升支粗段對水通透性很低一水鹽重吸收的分離，水留在小管內(nèi)一小管液呈低滲， 組織間液為高滲一利于尿液的濃縮和稀釋。同向轉(zhuǎn)運體對速尿、利尿酸等利尿劑很敏感，二者結(jié)合一抑制轉(zhuǎn)運功能一管腔正電位消失一 NaCl重吸收受抑制一干擾尿的濃縮機制一利尿。三、遠端小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運對NaCl和水的重吸收，對 K+和H+的分泌根據(jù)機體的水鹽平衡狀況來進行調(diào)節(jié)；抗利 尿激素(血管升壓素)調(diào)節(jié)水的重吸收，醛固酮調(diào)節(jié)Na+、K+的轉(zhuǎn)運。遠曲小管和集合管的上皮細胞間隙的緊密連接對小離子通透性較低-Na+、Cl-和K+不易通過緊密連接回漏至小管腔內(nèi)一管內(nèi)外離子濃度和電位梯度大

29、。遠曲小管初段對水的通透T很低，仍主動重吸收 NaCl,繼續(xù)產(chǎn)生低滲小管液。Na+在遠曲小管的重吸收逆較大的電化學(xué)梯度一主動重吸收。遠曲小管的鈉泵在腎 單位中活性最高。在遠曲小管初段，Na隹通過Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運入胞的，然后由鈉泵將Na+K出細胞被重吸收入血；該同向轉(zhuǎn)運體可被曝嗪類利尿藥所抑制。遠曲小管后段和集合管含兩類細胞：主細胞(principal cell):主動重吸收Na+和水，分泌K+;通過管腔膜上的 Na+B道， Na+I版電化學(xué)梯度入胞，然后由鈉泵泵至細胞間液被重吸收。閏細胞(intercalated cell ):主要分泌 H+。(一)K+的分泌：遠曲小管和集合管尿中K+的

30、排出量視其攝入量而定，維持血K+濃度的相對恒定。K+的分泌動力包括：Na+通過主細胞膜的 Na+-ch進入細胞，再由基側(cè)膜上的鈉泵泵至細胞間隙一生電性， 管腔內(nèi)帶負電位(-10-40mV),成為K+從細胞內(nèi)分泌至管腔的動力。如：靜脈內(nèi)注射一 定量的Na2SO研，由于SO42在腎小管中不易被吸收一負電位T - K+的分泌T。在遠曲小管后段和集合管的主細胞內(nèi)的K+明顯高于小管液中，K+順濃度梯度通過管腔膜上的K+-ch進入小管液。Na+進入主細胞一刺激鈉泵一更多的K+從細胞外液泵入細胞內(nèi)一細胞內(nèi)K+ T 一促進K包泌。所以，K+的分泌與Na+勺重吸收密切相關(guān)。(二)H+的分泌：近端小管：Na+-H

31、+交換。遠曲小管和集合管：管腔閏細胞膜上的H碌，逆電化學(xué)梯度的主動轉(zhuǎn)運。細胞內(nèi)：C02+H2O H+HCO3-H+由H琛泵至小管液，HC03從基側(cè)膜回到血液中。H+HPO42 -H2P04-（可滴定酸），H+NH3NH4+二者都不易通過管腔膜而留在小 管液中一決定尿液的酸堿度。（三）NH3的分泌：遠曲小管和集合管NH3的來源及轉(zhuǎn)運：細胞代謝中，谷氨酰胺脫胺一NH3NH3具有脂溶性，可通過細胞膜向小管周圍組織間液和小管液自由擴散。擴散量取決于兩種液體的pH值，小管液pH較低一 NH3較易向小管液中擴散。2.機制：Hi小管液一 pH J 一利于 NH3的分泌。小管液中 H+NH3NH4 NH3 J

32、 f促進 NH3的分泌。NaCl帶來的Na+與H岐換而進入小管細胞，與 HC03同運回血。所以，NH3的分泌促進了 H+勺分泌，也促進了 NaHC03勺重吸收。案例：患者27歲，女性，3天前因車禍造成頭部外傷入院，病情雖嚴重，但情況尚穩(wěn)定。腦部計算機斷層掃描（CT）檢查顯示腦水腫，但無出血性腦病表現(xiàn)，血清電解質(zhì)檢查顯示進行性高鈉血癥，尿檢顯示排除大量的稀釋尿。結(jié)果證實，該患者為一例頭部外傷引起的中樞性尿崩癥。問題與思考：在這種情況下，患者體內(nèi)血管升壓素水平發(fā)生怎樣的改變？急性期表現(xiàn)為多尿，在損傷后發(fā)生，一般持續(xù)4-5天，主要是因為損傷引起神經(jīng)元休克，不能釋放 AVP,導(dǎo)致AVP降低。中間期表現(xiàn)

33、為少尿和尿滲透壓增高，由AVP從變性神經(jīng)元中溢出，使循環(huán)中 AVP突然增多。持續(xù)期表現(xiàn)為持續(xù)性多尿，AVP持續(xù)存在。血管升壓素對遠端小管后半段和集合管的作用機制是什么？血管升壓素的生理作用：主要作用是提高遠曲小管和集合管上皮細胞對水的通透性，促進水分重吸收，使尿液濃縮，尿量減少。此外，還能增強內(nèi)髓集合管對尿素的通透性。血管升壓素（antidiuretic hormone , ADH ,是由9個氨基酸殘基組成的小肽，由下丘腦的 視上核和室旁核的神經(jīng)元合成，主要是提高遠曲小管和集合管上皮細胞對水的通透性，從而增加水的重吸收，使尿液濃縮，尿量減少（抗利尿）。此外，血管升壓素也能增加髓神升支 粗段對N

34、aCl的主動重吸收和內(nèi)髓部集合管對尿素的通透性，從而增加髓質(zhì)組織間液的溶質(zhì) 濃度，提高髓質(zhì)組織間液的滲透濃度，有利于尿液濃縮。血管升壓素與遠曲小管和集合管上皮細胞管周膜上的V2受體結(jié)合后，通過G蛋白激活膜內(nèi)的腺甘酸環(huán)化酶，使上皮細胞中cAMP的生成增加；cAMP敷活上皮細胞中的蛋白激酶，激活的蛋白激酶使管腔膜的膜蛋白磷酸化而發(fā)生構(gòu)型改變，促使管腔膜附近的含有水通道蛋白的小泡鑲嵌在管腔膜上，增加管腔膜上的水通道， 從而增加對水的通透性。當(dāng)血管升壓素缺乏時，管腔膜上的水通道擔(dān)保可在細胞膜的衣被凹陷處集中，后者形成吞飲小泡進入胞漿，稱為內(nèi)移。此時，管腔膜進入細胞內(nèi)，就可調(diào)節(jié)管腔膜對水的通透性。基側(cè)膜

35、則對水可自由通過，依次，水通過管腔膜進入細胞后可自由通過基側(cè)膜進入毛細血管而被重吸收。人抗利尿激素第八位上為精氨酸，故稱為精氨酸升壓素。 抗利尿激素可使全身微動脈和毛細血管前括約肌收縮，升高血壓。但在生理情況下，血中抗利尿激素濃度極低， 對血管沒有明顯作用， 只有在嚴重出血或大劑量使用時，血中抗利尿激素顯著提高，才有縮血管作用。臨床上常做微血管出血（如肺出血、子宮出血等）時的止血藥。在血管升壓素存在時自由水清除率如何變化？血管升壓素存在時腎小管吸收水分增加，體內(nèi)水潴留，體液容量增加及稀釋性低鈉血 癥，為了維持細胞內(nèi)外滲透壓平衡，水分進入細胞內(nèi)，造成細胞內(nèi)水腫，特別腦細胞水腫更明顯，導(dǎo)致自由水清

36、除率降低、水潴留、低鈉血癥，低滲透壓血壓等一系列臨床表現(xiàn)。提示：本例患者為腦外傷引起的中樞性尿崩癥。血管升壓素（VP）,又被稱為抗利尿素（ADH ,是下丘腦的視上核和室旁核的神經(jīng)元分泌的一種激素。他在細胞體中合成，經(jīng) 下丘腦-垂體束運輸?shù)缴窠?jīng)垂體儲存，在收到特異性的刺激后釋放出來。VP與遠曲小管和集合管上皮細胞頂端膜上的 VP受體（V2受體）結(jié)合后，通過 G蛋白-腺甘酸環(huán)化酶-蛋白激酶 A信號途徑使細胞內(nèi)包含有水通道（AQP的囊泡并分別嵌入頂端膜上，從而增加膜上的水通道數(shù)，對自由水的通透性增加。當(dāng)外傷引起主要是下丘腦一垂體受損是，VP分泌減少，甚至缺乏是，管腔膜上的水通道（AQP可向內(nèi)凹陷，形

37、成吞飲小泡進入胞漿，因此，頂端膜上對水的通透性降低，小管 液中水被重吸收的量也減少，排除大量的低滲尿。此時自由水清除率（ CH2O值可高達 14.3ml/min （20.9L/d ）。第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋尿的滲透濃度（osmolality ）可由于體內(nèi)缺水/水過多等不同情況而出現(xiàn)大幅度的變動；體內(nèi)缺水一高滲尿一尿濃縮。正常人尿液的滲透濃度可在501200 mOsm/（kg.H2O）之間波動。根據(jù)尿的滲透濃度可了解腎的濃縮和稀釋能力。腎的濃縮和稀釋能力在維持體液平衡和滲透壓恒定中起重要的作用。一、尿液的稀釋尿液的稀釋是由于溶質(zhì)被重吸收而水不易被重吸收造成的。髓神升支粗段對NaCl主動重吸收，而

38、對水不通透一小管液變?yōu)榈蜐B?？估蚣に卣{(diào)節(jié)遠曲小管和集合管對水的通透性。小管液流經(jīng)遠曲小管和集合管時，NaCl可繼續(xù)重吸收。舉例：抗利尿激素缺乏一嚴重的尿崩癥一每天排出高達20L的低滲尿，相當(dāng)于腎小球濾過率的10%。二、尿液的濃縮逆流倍增學(xué)說尿濃縮是由于小管液中水被重吸收，而溶質(zhì)仍留在小管液中。水重吸收的動力來自髓質(zhì)滲透梯度的建立。皮質(zhì)組織滲透壓：與血漿等滲；髓質(zhì)組織滲透壓：高滲。從髓質(zhì)外層一乳頭部，組織液滲透濃度與血漿滲透濃度之比成倍T。低滲小管液一集合管（外髓一內(nèi)髓），受ADH的調(diào)節(jié)一滲透作用一水不斷進入高滲的組織間液一高滲尿。所以，髓質(zhì)的滲透梯度的建立成為濃縮尿的必要條件。髓神是形成髓質(zhì)

39、高滲梯度的重要結(jié)構(gòu)，髓神越長，濃縮能力越強。舉例：沙鼠的腎髓質(zhì)內(nèi)層特別厚， 能產(chǎn)生20倍于血漿滲透濃度的高滲尿； 豬的較短， 產(chǎn)生1.5倍于血漿滲透濃度的尿液；人的髓神具有中等長度，最多產(chǎn)生45倍于血漿滲透濃度的高滲尿。（一）逆流交換與逆流倍增（二）腎髓質(zhì)高滲梯度的形成.尿素循環(huán)：皮質(zhì)和外髓部的遠曲小管和集合管對尿素?zé)o通透性，一方面在ADH的作用下，另一方面升支粗段對 NaCl的重吸收一外髓高滲，導(dǎo)致小管液中的尿素T .在內(nèi)髓部，對尿素有通透性。尿素順濃度差迅速擴散至管周組織液一內(nèi)髓高滲。內(nèi)髓部不同節(jié)段的腎小管對尿素的通透性不同。.Na+、水吸收不同步:降支細段：對 Na+無通透性，對水有通透

40、性一水被“抽出” 一從上至下，降支細段內(nèi)NaCl的濃度越來越大。（該段對尿素不通透）髓神升支：不易通水，對NaCl有通透性。.升支細段：對NaCl有良好的通透性，且NaCl較高一 NaCl以被動擴散的方式向組 織液中擴散一內(nèi)髓的滲透壓進一步K.升支粗段：小管液NaCl J 一升支粗段 Na太Cl-和K+協(xié)同轉(zhuǎn)運一 NaCl主動重吸 收一小管液中NaCl進一步J 一小管外，外髓部從上至下，滲透壓逐漸T。3.二者相互協(xié)同外髓部組織液的高滲才度由升支粗段對NaCl的主動重吸收建立的。內(nèi)髓部組織液的高滲才度由尿素循環(huán)和NaCl的被動擴散建立的。尿素的再循環(huán)有助于高滲梯度的建立。由此可見，髓神升支粗段對

41、NaCl的主動重吸收是髓質(zhì)滲透梯度建立的主要動力，而 尿素和NaCl是建立髓質(zhì)滲透梯度的主要溶質(zhì)。（三）腎髓質(zhì)高滲梯度的保持直小血管在保持腎髓質(zhì)高滲中的作用-逆流交換。三、影響尿液濃縮和稀釋的主要因素（一）髓神機能.某些腎疾患，如慢性腎盂腎炎一腎髓質(zhì)纖維化/腎囊腫一腎髓質(zhì)萎縮，都一髓神的逆流倍增作用J 一尿濃縮能力J。.速尿、利尿酸等藥物，抑制了升支粗段對 NaCl的主動重吸收一影響髓質(zhì)高滲梯度的 建立一利尿。（二）直小血管血流.血流過快一 NaCl、尿素得不到充分交換一被血流帶走較多溶質(zhì)一髓質(zhì)高滲梯度J。.血流過慢一水不能及時被血流帶走一髓質(zhì)高滲梯度J。.髓質(zhì)血流不具有自身調(diào)節(jié)機制，隨動脈壓

42、改變而改變。如：高血壓病人，髓質(zhì)血流T 一髓質(zhì)高滲梯度J 一尿濃縮能力J。（三）尿素濃度尿素是形成內(nèi)髓高滲和建立高滲梯度的重要因素，其為蛋白代謝產(chǎn)物。.蛋白攝入不足一尿素生成J 一髓質(zhì)高滲梯度J 一尿濃縮J。.老人蛋白代謝率低一尿濃縮機能J ;攝入較多蛋白時，尿濃縮機能可暫時改善。第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)（一）小管液中溶質(zhì)的濃度小管液中溶質(zhì)的濃度決定著小管液滲透壓的高低；滲透壓具有對抗腎小管和集合管重吸收水的作用，當(dāng)小管液滲透壓T 一妨礙水的吸 收。如：糖尿病人，小管液中糖T一滲透壓T一妨礙水的重吸收一多尿；臨床上使用一些腎小球能濾出而不能被腎小管重吸收的藥物（甘露醇）一靜脈注射一滲

43、透壓T 一利尿消除水腫（滲透性利尿）。滲透性利尿-由于小管液中溶質(zhì)濃度過高，使小管液滲透壓升高，導(dǎo)致腎小管對小 管液中水分的重吸收下降，排出尿量增加。（二）球-管平衡（glomerulotubular balance）.定比重吸收 （constant fraction reabsorption ）近端小管對溶質(zhì)和水的重吸收量是固定不變的，隨腎小球濾過率的變化而變化。球-管平衡不論濾過率增/減，重吸收率始終占濾過率的6570%。球-管平衡的生理意義：使終尿量不致因濾過率的增減而發(fā)生大幅度的變化。近端小管和髓神降支細段，對水的重吸收是等滲重吸收，吸收量與滲透壓有關(guān)，與 體內(nèi)是否缺水無關(guān)；遠曲小管和

44、集合管對水的重吸收率不高，但吸收量與體內(nèi)的出入情況而定，且受激素調(diào)節(jié)。AD+水的重吸收To.機制：與管周毛細血管血壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。在腎血流不變的前提下，腎小球濾過率T 一出球小動脈血量J 一血漿膠滲壓T 一管周 組織液迅速進入毛細血管一細胞間隙靜水壓J 一回漏J ；反之，細胞間隙靜水壓T 一回漏T。.影響因素：滲透性利尿一重吸收率V 6570 %。充血性心力衰竭一腎灌注壓和血流量明顯J 一出球小動脈代償性收縮一腎小球濾過率仍保持原水平一濾過分數(shù)T ,而近端小管旁毛細血管血壓J ,血漿膠滲壓T -Na+和水的重吸收T, 6570%一體內(nèi)鈉鹽潴留，細胞外液量T 一水腫。二、神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)

45、（一）腎交感神經(jīng)的作用.入球小動脈和出球小動脈收縮：前者比后者更明顯一腎小球毛細血管血漿流量和血壓都J 一腎小球有效濾過壓J 一腎 小球濾過率J。.刺激球旁器中的球旁細胞釋放腎素一血管緊張素II和醛固酮含量T 一增加腎小管對NaCl和水的重吸收。.交感神經(jīng)興奮一 N.E+近端小管和髓神上皮細胞膜上的a1受體一近端小管和髓神對NaCl和水的重吸收T ;反之，抑制交感神經(jīng)興奮，阻斷a1受體一作用相反。（二）抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH ）又稱：血管升壓素（arginine vasopressin, AVP ）.ADH的合成、釋放：是由9個氨基酸殘基組成的肽，由下丘

46、腦視上核（為主）、室旁核的神經(jīng)元胞體合 成。經(jīng)下丘腦垂體束 N.f的軸漿運輸一神經(jīng)垂體一貯存于軸突末梢囊泡內(nèi)。平時少量釋放，當(dāng)視上核神經(jīng)元興奮，神經(jīng)沖動沿下丘腦垂體束一末梢一ADH!放。.生理作用：抗利尿作用：提高遠曲小管和集合管上皮細胞對水的通透性，增加水的重吸收一尿 液濃縮一尿量J。尿液的濃縮和稀釋作用：增加髓神升支粗段對 NaCl的重吸收和內(nèi)髓部集合管對尿素的通透性一增加組織間液的溶質(zhì)濃度一利于尿液的濃縮。.機制：ADH+V2底曲小管和集合管上皮細胞管周膜）一興奮性G蛋白與腺甘酸環(huán)化酶耦聯(lián)一 cAMPT 一激活蛋白激酶 A一位于管周膜附近的含有水通道的小泡鑲嵌在管腔膜上一管腔膜 上的水通

47、道增多一對水的通透性T ;反之，對水的通透性.調(diào)節(jié)ADH的主要因素：（1）血漿晶體滲透壓的改變：（主要因素）血漿晶體滲透壓T 一刺激位于下丘腦前部室周器（可能是終板血管器）的滲透壓感受 器（osmoreceptor ） - ADH泌。體內(nèi)水分丟失較多（大量出汗、嘔吐、腹瀉等）一血漿晶滲壓T -ADH的合成、釋放T 一腎對水的重吸收T 一尿液T ,尿量J。大量飲清水一血漿晶滲壓JADH成、釋放J 一腎對水的重吸收一尿液稀釋,尿量增加。如：正常人一次飲入清水1000ml后，約半小時尿量開始增加，第一小時末達最大值，隨后尿量2-3小時后恢復(fù)至原水平；飲等量等滲鹽水，則尿量不發(fā)生上述變化。水利尿-大量

48、飲入清水后引起尿量增多的現(xiàn)象。是由于大量水的攝入一血漿晶滲壓J 一ADW成、釋放J的緣故。臨床上常用此法檢驗?zāi)I的稀釋能力。（2）血容量的改變：調(diào)節(jié)途徑：左心房和胸腔大靜脈存在容量感受器（牽張感受器）。血容量T 一左心房和大靜脈擴張一容量感受器興奮一沿迷走神經(jīng)傳入中樞一抑制 下丘腦垂體后葉系統(tǒng)一反射性地抑制ADH的釋放一尿量T 一血容量J ;反之，。血容量改變與血漿滲透壓的關(guān)系：a.協(xié)同作用：血漿晶滲壓T或血容量J（大汗）- ADHR1放T 一尿量J 一利于保留水分和血容量的恢復(fù)。b.機體血容量J J （大失血）一組織液回流T ,腎對水的重吸收T 一血漿晶滲壓J , 而這時ADHR!放T。由于此

49、時血容量降低作用大于血漿晶滲壓下降作用。一一利于維持有效循環(huán)血量一緩解外周循環(huán)衰竭；但在正常時，血漿晶滲壓變化是合成、釋放ADH的最敏感的因素。（3）動脈血壓的影響：動脈血壓T 一刺激頸動脈壓力感受器一抑制ADH的釋放。（4）其它影響因素：心房鈉尿月:t可抑制 ADH的分泌一尿量J。血管緊張素II可刺激ADH的分泌一尿量T。疼痛及情緒緊張一促進 ADH的釋放T 一尿量J。弱寒冷刺激一 ADH的釋放J 一尿量T。（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng).腎素（renin ）1）合成：球旁細胞合成、分泌的一種蛋白水解酶，可將血漿中的血管緊張素原 （angiotensinogen） 催化為血管緊張素1（十

50、肽），經(jīng)血液、組織，特別是肺組織中的血管緊 張素轉(zhuǎn)換酶催化為血管緊張素II （angiotensin II ，八肽），再刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和分泌醛固酮。（2）感受器：入球小動脈的牽張感受器和致密斑感受器動脈血壓J 一循環(huán)血量J 一入球小動脈壓力J,血流J 一對小動脈壁的牽張刺激J一激活牽張感受器一腎素釋放T ；同時，動脈血壓J 一入球小動脈壓力J ,血流J 一腎小球濾過J 一到達致密斑的Na+量J 一激活致密斑感受器一腎素釋放T。交感神經(jīng)興奮、腎上腺素和去甲腎上腺素一球旁細胞一腎素釋放T。2血管緊張素II :其作用包括：刺激醛固酮的合成和分泌，調(diào)節(jié)遠曲小管和集合管上皮細胞對Na+和K+的

51、轉(zhuǎn)運。刺激近端小管對 NaCl的重吸收，使尿中排出的NaCl J。刺激垂體后葉釋放 AD+遠曲小管和集合管對水的重吸收T 一尿量J。.醛固酮：(1)作用：促進遠曲小管和集合管對Na+M吸U和K+的排出；Na+重吸收伴有Cl-和水的重吸收一一保Na+ K+,保持和穩(wěn)定細胞外液。醛固酮還可提高血管對兒茶酚胺的敏感性一血管收縮一血壓T。(2)醛固酮的調(diào)節(jié)機制：醛固酮進入遠曲小管和集合管的上皮細胞+胞漿受體一激素-受體復(fù)合物一進入細胞核一與核中的DNA特異結(jié)合位點作用一調(diào)節(jié)特異性mRNA專錄一合成多種醛固酮誘導(dǎo)蛋白(aldosterone-induced protein )。 其可能：管腔膜上的Na+

52、-ch蛋白，增加管腔膜的Na+通道數(shù)量。增加線粒體中ATP的生成，為上皮細胞的鈉泵活動提供更多的能量。增強基側(cè)膜的鈉泵活性一促進Na+入血和K+進入細胞一細胞內(nèi) K+T。以上途徑一 Na+重吸收T 一管腔內(nèi)的負電位T 一利于K+的分泌和Cl-的重吸收，同時水重吸收也T。.血K+與血Na+的濃度：血K+ T ,血Na+J都可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶一醛固酮分泌T 一腎對Na+重吸收T ,對K+#出J 一維持血中K+和Na+;反之，醛固酮分泌J 一排 Na+T、排K+J。醛固酮分泌對血 K+的升高十分敏感。血K+濃度僅增加0.51.0mmol/L ,即能引起醛 固酮的分泌，而血 Na啜降低很多才有作用

53、。.心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide,ANP )哺乳動物和人的心房肌細胞合成和釋放的活性肽。由 28個氨基酸殘基組成。(1)主要作用：促進 NaCl和水的排出。(2)機制：抑制集合管對 NaCl的重吸收。ANP受體一激活鳥甘酸環(huán)化酶一 cGMPt - Na+-ch關(guān)閉 一抑制Na+M吸收，增加了 NaCl的排出。使出球小動脈，尤其是入球小動脈舒張一腎血流量和腎小球濾過率T。抑制腎素的分泌。抑制醛固酮的分泌。抑制ADH的分泌。第五節(jié)清除率一、清除率的概念和計算方法.概念：清除率(clearance, C )兩腎在單位時間內(nèi)(每分鐘)能將多少毫升血漿中所含的 某種物

54、質(zhì)完全清除，這個被完全清除了某物質(zhì)的血漿的毫升數(shù)就稱為該物質(zhì)的清除率。單位是：ml/min 。腎對某物質(zhì)的排泄量與：腎功能和該物質(zhì)在血漿中的濃度有關(guān)，所以不能以某物質(zhì) 的絕對排出量來衡量。含義：是指某物質(zhì)排出的數(shù)量相當(dāng)于若干ml血漿中該物質(zhì)的全部含量；不等于：實際濾出原尿量/流經(jīng)腎的血漿量。.計算：UJX V= PX C, 一 C= (U x V)/P其中U:尿中某物質(zhì)的濃度( mg/100ml) ; V:每分鐘尿量(ml/min ) ; P:血漿中 某物質(zhì)濃度(mg/100ml)。例如：尿量為 1ml,尿Na+為280mmol/L,血漿Na+為140 mmol/L ,則Na+勺血漿清 除率為

55、：2ml/min 。二、測定清除率的意義(一)測定腎小球濾過率1.菊粉清除率：該物質(zhì)既不能重吸收，也不能分泌。重吸收量為R,分泌量為E,腎小球濾過率為F,則UX V= FX P-R+E,當(dāng)R=0,E=0 時，C=F=(UX V)/P。血漿中菊粉濃度P= 1mg/100ml,尿中菊粉濃度U= 125mg/100ml,測得每分鐘尿量V =1ml/min 。最后，得C= 125ml/min 。2.內(nèi)生肌酎清除率：因前者操作復(fù)雜，臨床上已改為較簡便的內(nèi)生肌酎清除率試驗。內(nèi)生肌酎體內(nèi)組織代謝產(chǎn)生的肌酎。方法：試驗前2-3日，被試者禁食肉類，以免從食物中攝入過多的外來肌酎。其它 飲食照常，但要避免劇烈運動或體力勞動，只從事一般工作。此時，受試者血漿中的肌酎濃度平均約1mg/L左右，一晝夜內(nèi)尿中肌酎的排出總量都比較穩(wěn)定