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上海市皮膚病醫(yī)院進(jìn)修申請(qǐng)表 編號(hào)上海市皮膚病醫(yī)院醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 人 員 進(jìn) 修申 請(qǐng) 表 姓 名 選送單位 聯(lián)系電話（個(gè)人） 聯(lián)系電話（單位） 進(jìn)修科目 進(jìn)修時(shí)間 姓 名性別身份證號(hào)照出生年月日年齡民族籍貫片是否黨團(tuán)員從事專業(yè)最高學(xué)歷職 稱畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)專業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)生資格證編碼資格證注冊(cè)年月日 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)證注冊(cè)年月日申請(qǐng)進(jìn)修專業(yè)進(jìn)修時(shí)間年 月 日至 年 月 日 從事申請(qǐng)進(jìn)修專業(yè)工作時(shí)間郵政編碼電子郵件、QQ號(hào)現(xiàn)在工作單位單位電話單位地址 （?。?（市） （區(qū)） （路） （弄） （號(hào)）聯(lián)系手機(jī)家庭電話健康狀況 主 要 經(jīng) 歷起 迄 年 月工 作 單 位 名 稱 及 科 室 職 務(wù)本人專業(yè)水平進(jìn)修目的要求 申請(qǐng)人簽字：選送單位意見（蓋章） 簽名 年 月 日 上 級(jí)審 行核政意部見門（蓋章） 簽名 年 月 日接受單位 意見簽名： 年 月 日注：請(qǐng)按需要附身份證、畢業(yè)證書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等復(fù)印件。本表可在 HYPERLINK 科教欄下載。請(qǐng)申請(qǐng)進(jìn)修的醫(yī)師下載本表格逐項(xiàng)填寫，請(qǐng)有關(guān)部門審核蓋章后寄到我院。地址上海市保德路1278號(hào)，上海市皮膚病醫(yī)院科教

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