牙痛地診斷和鑒別診斷

1、牙痛的診斷和鑒別診斷牙痛是口腔科最常見的癥狀。必須詳細(xì)詢問有關(guān)病史及做針對(duì)性的檢查，才能確定牙痛的病因，區(qū)分不同類型的牙病或非牙源性疾病所引發(fā)的牙痛。一、病史要點(diǎn)(一)現(xiàn)病史1.疼痛的時(shí)間起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作間歇時(shí)間；有無夜間痛，是否夜間疼痛比白天2疼痛的部位是局限的、可定位的，還是放散的或不定位的疼痛。如疼痛是放散的，須明確放散的X圍。3疼痛的性質(zhì)是自發(fā)痛還是激發(fā)痛。如為自發(fā)痛，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，或?yàn)槌掷m(xù)性痛陣發(fā)性加重，是銳痛、鈍痛、跳痛、酸痛、脹痛還是燒灼樣疼痛。4疼痛的促發(fā)因素牙痛的發(fā)作或加重是否與以下因素有關(guān)，即溫度刺激(冷、熱)，化學(xué)刺激(酸、甜飲食)，機(jī)械刺激(觸摸口腔頜面部

2、某一部位，即“扳機(jī)點(diǎn)”)，體位及頭位的變化，說話、咀嚼、大X口、吞咽動(dòng)作、氣壓變化(高空飛行)、精神情緒變化等。5近期是否正在接受牙病治療。(二)既往史牙齒鄰近組織的病史腫瘤。有無上頜竇炎、化膿性中耳炎、頜骨骨髓炎、顳頜關(guān)節(jié)痛、頜面部(三)全身情況是否接受過頭頸部放療；有無上呼吸道感染、冠心病、高血壓、血管神經(jīng)性頭痛癥、癔??；是否正處于月經(jīng)期、更年期。(一)視診及探診1疼痛側(cè)上下頜牙齒有無齲壞應(yīng)仔細(xì)檢查牙齒的隱蔽部位，如鄰面近頸部、與鄰牙的重疊或相嵌處、義齒基牙、不良修復(fù)體邊緣的牙齒、冠套已破損的牙齒。2牙有無充填物，充填物邊緣與牙體是否密合，有咬殆接觸的上下頜牙是否有不同金屬的充填物或修復(fù)體

3、。3牙體缺陷有無牙頸部楔狀缺損(wedgeshapeddefect)、重度磨耗(attrition)、牙隱裂(crackedtooth)、畸型中央尖(abnormalcentralcusp)、牙釉質(zhì)內(nèi)陷(densinvaginatus)、牙折(toothfracture).4.牙周情況有無牙周袋(PeriodontalPocket)，牙齦乳頭有無紅腫或壞死，牙周有無紅腫面部及口腔內(nèi)唇頰溝、上腭有無腫脹，X口度是否正常，有無已感染的拔牙創(chuàng)面。(二)叩診垂直及側(cè)向叩擊牙齒時(shí)，有無不適或疼痛。(三)咬診正中及側(cè)方牙合時(shí)，有無早接觸或咬牙合疼痛。(四)牙髓溫度測(cè)試牙髓溫度測(cè)試是對(duì)牙髓感覺的測(cè)試。以低于

4、10為冷刺激，高于60為熱刺激，牙髓有病變時(shí)，對(duì)冷、熱刺激可表現(xiàn)敏感，但有時(shí)可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，故診斷時(shí)只能用做參考。(五)捫診可疑患牙的根尖部有無壓痛的腫脹；顳頜關(guān)節(jié)區(qū)有無彈響及壓痛；上頜竇前壁有無壓痛；頜下淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛。(六)麻醉測(cè)試法當(dāng)急性牙髓炎無法確定痛牙部位時(shí)，可在疼痛發(fā)作時(shí)施行局部麻醉，如麻醉后疼痛停止，表明痛源就在麻醉區(qū)，反之表明痛源不在麻醉區(qū)。(七)影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲洞、充填物與髓腔的距離、充填物與洞壁間有無密度降低區(qū)；有無髓石，牙內(nèi)吸收、牙根外吸收，牙根折裂，根分岔，根尖周及牙槽骨組織有無病變，有無生牙及埋伏牙壓迫牙根；上頜竇及頜骨內(nèi)有無腫物；顳頜關(guān)節(jié)

5、有無異常。(八)其他檢查在排除牙源性及口腔鄰近部位的病變引起的牙痛后，必要時(shí)可根據(jù)病史請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診做進(jìn)一步檢查，確定牙痛是否與心臟、血液或精神等全身疾病有關(guān)。三、根據(jù)牙痛的性質(zhì)初步確定牙痛的病因(一)尖銳自發(fā)痛尖銳自發(fā)痛最常見的病因?yàn)榧毙匝浪柩?漿液性、化膿性、壞疽性)、急性根尖周炎(漿液性、化膿性)，其次為急性牙周膿腫、髓石、急性齦乳頭炎、冠周炎、三叉神經(jīng)痛、急性上頜竇炎。(二)自發(fā)性鈍痛慢性齦乳頭炎、創(chuàng)傷性根周膜炎、壞死性齦炎等疾病在疲勞、感冒或月經(jīng)期時(shí)，由于抵抗力下降，病變處可出現(xiàn)輕度自發(fā)性鈍痛或脹痛。(三)激發(fā)痛當(dāng)遇到物理刺激(器械探查，食物嵌塞或冷、熱刺激)和化學(xué)刺激(酸、甜)時(shí)才

6、發(fā)生牙痛，刺激去除后疼痛大多立即消失。常見的牙痛為牙齒敏感癥、”-齲、楔狀缺損、牙髓充血、未墊底的深齲充填體、外傷露髓牙。(四)咬牙合痛咬抬痛常見于牙外傷、急性根尖周炎、急性牙周膿腫、牙隱裂或牙根裂?？谇粌?nèi)不同金屬修復(fù)體之間因電位差而產(chǎn)生的流電作用，可引起輕度咬抬痛，或與金屬器械接觸時(shí)發(fā)生短暫的電擊樣刺痛。四、牙痛病因的鑒別診斷(一)牙體牙髓病1牙齒敏感癥(toothsensitivity)牙痛特點(diǎn)：遇冷、熱、酸、甜飲食或咬硬物時(shí)疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。無自發(fā)痛。檢查要點(diǎn)：可見牙體磨損或牙頸部楔狀缺損或外傷缺損。探診時(shí)有酸痛的敏感點(diǎn)。溫度測(cè)試敏感，刺激去除后疼痛立即消失。無叩痛。2深齲伴

7、牙髓充血(deepcarieswithpulphTperemia)牙痛特點(diǎn)：遇冷、熱、甜、酸飲食或食物嵌入后疼痛，刺激去除后疼痛很快消失。無自發(fā)痛。檢查要點(diǎn)：有深齲或牙體非齲性缺損、隱裂紋或磨耗。探診時(shí)有酸痛感。溫度測(cè)試敏感，刺激去除后疼痛持續(xù)時(shí)間短暫。無叩痛。3急性牙髓炎(acutepulpitis)牙痛特點(diǎn)：劇烈的自發(fā)性、陣發(fā)性銳痛。遇冷、熱刺激時(shí)疼痛加重。疼痛不定位，沿患牙涉及的三叉神經(jīng)分布區(qū)放射。夜間疼痛比白天重。痛程短，約數(shù)天或數(shù)小時(shí)。檢查要點(diǎn)：可查到深齲洞、深牙周袋或非齲性牙體疾病。無穿髓點(diǎn)。冷、熱刺激能引發(fā)劇烈疼痛。刺激去除后，疼痛仍持續(xù)較長時(shí)間。當(dāng)牙髓有化膿性病變時(shí)，遇冷刺激能

8、暫時(shí)緩解疼痛。叩痛輕或無叩痛。4慢性牙髓炎(chronicpulpitis)牙痛特點(diǎn)：遇冷、熱刺激或食物嵌入后疼痛，去除刺激后，疼痛仍持續(xù)較長時(shí)間。多數(shù)病例可定位。有時(shí)可為不定時(shí)的自發(fā)鈍痛，呈放散性。病程較長。檢查要點(diǎn)：有深齲或非齲性牙體疾病。多數(shù)病例可見穿髓點(diǎn)，有明顯探痛?？捎猩钛乐艽囟葴y(cè)試敏感或遲鈍。叩痛輕或無叩痛。5流電刺激引發(fā)的牙髓反應(yīng)牙痛特點(diǎn)：上下對(duì)牙合牙輕觸即有電擊樣痛，咬緊后疼痛消失。無自發(fā)痛。檢查要點(diǎn)：患側(cè)上下對(duì)抬牙有不同金屬修復(fù)體或充填物。溫度測(cè)試反應(yīng)正常。無痛。6髓石(pulpstone)牙痛特點(diǎn)：在頭位或體位改變時(shí)疼痛，癥狀頗似三叉神經(jīng)痛，常為劇烈的陣發(fā)痛，上三叉神經(jīng)

9、分布區(qū)放射。有時(shí)表現(xiàn)為偏頭痛。有的病人疼痛與運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在跑跳時(shí)隨運(yùn)虧奏跳痛。疼痛與溫度刺激的關(guān)系不明顯。檢查要點(diǎn)：無明顯牙體及牙周組織病變。溫度測(cè)試反應(yīng)基本正常。牙髓活力測(cè)驗(yàn)鈍或正常。典型病例的X線片示髓腔內(nèi)有不透光的圓球狀陰影，有髓石，牙齒髓腔形態(tài)常規(guī)則。本病不易確診，常需進(jìn)行診斷治療，即進(jìn)行牙髓治療后觀察效果。牙髓治療后疼痛緩者，可確診為髓石引起的牙痛厭無改善，則為三叉神經(jīng)癌。7殘髓炎(residualpulpitis)牙痛特點(diǎn)：有牙髓病治療史。病牙有咬牙合痛。遇冷、熱刺激時(shí)有激發(fā)痛及放射痛除刺激后疼痛不立即消失。有時(shí)有明顯的自發(fā)痛、夜間痛或發(fā)作頻繁的陣發(fā)性疼痛。檢查要點(diǎn)：病牙有充填物。

10、輕叩痛。熱診測(cè)試時(shí)有激發(fā)痛或遲緩反應(yīng)性痛。8航空性牙痛牙痛特點(diǎn)：平時(shí)無疼痛，僅在高空飛行或在減壓艙試驗(yàn)時(shí)有自發(fā)疼痛。平時(shí)無疼痛檢查要點(diǎn)：有深齲或非齲性牙體疾病或已做充填的牙齒。溫度測(cè)試稍敏感。9牙隱裂(carckedtooth)牙痛特點(diǎn)：表淺的隱裂常無明顯癥狀。裂紋深達(dá)牙本質(zhì)時(shí)有較長期的咬抬不適感冷、熱刺激敏感。當(dāng)裂紋已達(dá)牙本質(zhì)深層時(shí)，有定點(diǎn)性咀嚼時(shí)劇痛，并伴有慢性牙髓炎的癥有時(shí)可引發(fā)急性牙髓炎。檢查要點(diǎn)：隱裂紋多與抬面某些窩溝的位置重疊，并向一側(cè)或兩側(cè)邊緣嵴伸延。眉有不同方向的輕叩痛，在隱裂紋處叩痛明顯。溫度測(cè)試敏感或有激發(fā)痛。裂紋明顯時(shí)可月銳的探針探人，裂紋不明顯時(shí)用25碘酊或其他染料類藥

11、物(甲紫、美藍(lán)等)涂布可使裂勻形。也可將棉球放在可疑牙的牙尖上咬牙合，有隱裂的牙齒即出先劇痛。10急性漿液侄根尖周炎(acutepefiapicalperiodontitis)牙痛特點(diǎn)：持續(xù)性疼痛，咬殆時(shí)疼痛加重。牙有伸浮感。疼痛定位。檢查要點(diǎn)：有深齲洞或非齲性牙體病。無探痛，有叩痛。有慢性根尖周炎病史者線片示根尖周圍有X線透影區(qū)。病史特點(diǎn)：患牙多有牙髓炎病史。11急性牙槽膿腫(acuteMveolabscess)牙痛特點(diǎn)：持續(xù)性劇烈跳痛。牙痛定位。當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)面部腫脹時(shí)，牙痛減輕。檢查要點(diǎn)：患牙有深齲或非齲性牙體病。無探痛，有明顯叩痛及不同程度松動(dòng)。紅腫有按痛，唇頰溝變淺，相應(yīng)的面部腫脹。全身

12、情況：全身不適感，體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)增多。(二)牙周組織疾病1牙周膿腫(periodontalabscess)牙痛特點(diǎn)：持續(xù)性跳痛，咬牙合時(shí)加重。有牙齦反復(fù)腫痛史。檢查要點(diǎn)：單個(gè)或多個(gè)牙松動(dòng)。有叩痛，有深牙周袋，腫脹部位接近齦緣，限于牙周袋壁。X線顯示牙槽骨吸收，有慢性發(fā)作史者，可顯示牙周和根尖周圍彌散的骨質(zhì)破壞。2牙間乳頭炎(interdentalpapilhtis)牙痛特點(diǎn)：自發(fā)性脹痛，探觸痛。遇冷、熱刺激時(shí)有中等度疼痛。疼痛定位。牙間易嵌塞食物。檢查要點(diǎn)：牙間乳頭紅腫，探觸或吸吮時(shí)易出血，探觸痛明顯。相鄰患牙有輕叩痛。3創(chuàng)傷性根周膜炎(traumaticpereiodotitis)牙痛

13、特點(diǎn)：持續(xù)性酸痛，咬牙合痛。有咬硬物或咬牙合外傷史。檢查要點(diǎn)：無明顯牙體牙周疾病。有輕微叩痛。牙髓活力正常。正中或側(cè)向抬可有早接觸。功能狀態(tài)下，牙松動(dòng)。4智齒冠周炎(pericoronitisofthewisdomtooth)(”牙痛特點(diǎn)：持續(xù)性疼痛，咀嚼及吞咽時(shí)疼痛加重。有時(shí)X口受限。檢查要點(diǎn)：下頜第三磨牙阻生。冠周齦瓣紅腫、壓痛明顯。齦瓣邊緣糜爛。常伴有X口受限及相應(yīng)面部腫脹。全身情況：常有全身不適，體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)增多。5干槽癥(drysocket)(1)牙痛特點(diǎn)：發(fā)生于拔牙后34天。持續(xù)痛，可向耳顳部放射。疼痛約持續(xù)1-2周。檢查要點(diǎn)：拔牙創(chuàng)內(nèi)無血凝塊，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆蓋

14、，拔牙窩內(nèi)有腐敗壞死物質(zhì)，骨壁有明顯觸痛。有明顯臭味。拔牙創(chuàng)周圍牙齦略紅腫。(三)牙齒鄰近組織的疾病1急性化膿性上頜竇炎(acutepyognicmaxillarysinusitis)牙痛特點(diǎn)：持續(xù)性上頜牙及上頜區(qū)脹痛，伴同側(cè)頭痛，晨起時(shí)癥狀較重，彎腰低頭時(shí)疼痛加重。有鼻塞及流膿樣鼻涕。有感冒史或上頜竇炎史。檢查要點(diǎn)：多個(gè)上頜前磨牙及磨牙叩痛，上頜竇前壁處有壓痛。鼻甲粘膜充血，中鼻道有膿。華氏位X線片示患側(cè)上頜竇均勻模糊的密度增高或其內(nèi)有液面(積膿)。2上頜竇腫瘤牙痛特點(diǎn)：上頜牙持續(xù)性痛，夜間加重，伴同側(cè)頭面部痛。有鼻塞、流膿血鼻涕及患側(cè)上牙牙齦麻木、蟻爬感。有時(shí)出現(xiàn)同側(cè)眼痛流淚。檢查要點(diǎn)：每

15、個(gè)前磨牙或磨牙松動(dòng)，無叩痛。眶下區(qū)麻木感或感覺異常。晚期出現(xiàn)X口受限及面頰部膨脹。影像學(xué)檢查可見上頜竇內(nèi)有占位性病變，竇壁破壞。3急性化膿性頜骨骨髓炎(acutepyogenicosteomyelitisoljaws)牙痛特點(diǎn)：持續(xù)性牙痛伴病變區(qū)頜骨疼痛。當(dāng)病變波及下頜神經(jīng)管時(shí)，出現(xiàn)下唇麻木。檢查要點(diǎn)：可查到有根尖周病的患牙，有叩痛、松動(dòng)，齦溝溢膿，口臭，相應(yīng)頜面部腫脹。病程超過兩周后，影像學(xué)檢查可見頜骨骨小梁脫鈣或破壞。全身情況：全身中毒癥狀明顯，高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，核左移。4顳下凹腫瘤(infratemporalfossa)(1)牙痛特點(diǎn)：三叉神經(jīng)第三支分布區(qū)(包括患側(cè)下牙)持續(xù)性疼痛。

16、繼之出現(xiàn)下唇麻木及口角皮膚、頰粘膜異常感或麻木感。X口受限。檢查要點(diǎn)：患側(cè)口角皮膚及頰粘膜麻木或感覺喪失或感覺異常。X口受限。腫瘤長大后可在上頜后部口腔前庭處觸到腫塊。影像學(xué)檢查可查見顳下凹有占位性病變及骨破壞。5翼腭凹腫瘤(pterygopalatinefossa)牙痛特點(diǎn)：早期出現(xiàn)患側(cè)上牙持續(xù)性疼痛和局部粘膜麻木。有X口受限。(2)檢查要點(diǎn)：三叉神經(jīng)第二支分布區(qū)粘膜感覺喪失。X口受限。影像學(xué)檢查可見翼腭凹有占位性病變。6埋伏牙壓迫牙根吸收牙痛特點(diǎn)：類似牙髓炎或根尖周炎樣疼痛。檢查要點(diǎn)：無牙體牙周病。X線片顯示埋伏牙壓迫患牙，牙根被吸收。(四)神經(jīng)系統(tǒng)疾病三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia)(1)牙痛特點(diǎn)：劇烈的陣發(fā)性銳痛，在咀嚼、講話及觸摸面部某一約持續(xù)幾秒鐘至1-2min。疼痛與溫度刺激無關(guān)?！鞍鈾C(jī)點(diǎn)”時(shí)，立即發(fā)作，檢查要點(diǎn)：無牙體牙周病。如有病牙，經(jīng)相應(yīng)治療后疼痛仍然存在。(五)全身性疾病1缺血性心臟病牙痛特點(diǎn)：好發(fā)于中老年人。牙痛可為鈍痛、刺痛或燒灼樣痛。牙痛區(qū)域彌散，定位差。勞累常為牙痛誘因，休息或用硝酸甘油可緩解疼痛。服用止痛藥或局部注射麻藥或?qū)μ弁磪^(qū)的病牙作對(duì)癥治療均不能減輕疼痛。檢查要點(diǎn)：無病牙。如有病牙，經(jīng)相應(yīng)治療后疼痛仍存在。病。病史要點(diǎn)：大多有高血壓病史或有冠心病、心絞痛