房室肥大心肌梗死課件

1、左右手接反 呼吸干擾肌顫干擾交流干擾肌顫干擾不明原因干擾2016級(jí)規(guī)培系列講座心 電 圖（二） 心 房 與 心 室 肥 大 心 肌 缺 血 與 梗 死1. 心房肥大 正常P波 寬度0.11sec， 高度肢導(dǎo)0.25mV 胸導(dǎo)0.20mV 心房肥大機(jī)理 右房肥大時(shí)導(dǎo)聯(lián)P波改變機(jī)理左房右房激動(dòng)方向大致與導(dǎo)聯(lián)方向平行但左房激動(dòng)稍落后于右房，共同組成P波+右房左房右房重疊 正常右房除極比左房早，結(jié)束也早。右房肥厚時(shí)除極產(chǎn)生的電量隨之加大。導(dǎo)致P波的初始部分電壓增高，但因?yàn)樽蠓坎淮螅蠓侩妷赫?，激?dòng)結(jié)束時(shí)間正常。右房位于心臟的右前方。故其指向右前下方的向量因而增大。反映在肢導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)的正向波增高。 故

2、右房肥大時(shí)，心電圖表現(xiàn)P波高尖。 右心房肥大 P波尖銳高聳，在、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓0.25mV，P波寬度并不增加，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。左心房肥大時(shí)，P波的終末部分電壓增高，并導(dǎo)致P波除極時(shí)間結(jié)束推遲。因?yàn)橛曳坎淮?，故P波起始部分電壓正常，故左房肥大時(shí)，心電圖主要表現(xiàn)為P波切跡，P波時(shí)間延長(zhǎng)。左心房肥大正常V5胸導(dǎo)聯(lián)正常P波組成。胸導(dǎo)聯(lián)時(shí)，首先右房激動(dòng)向右前構(gòu)成V1P波正向部分；然后左房激動(dòng)構(gòu)成V1的負(fù)向部分。左房肥大時(shí)向左（背離V1）的向量增大，故V1導(dǎo)聯(lián)P波終末負(fù)向部分加深加寬。V1導(dǎo)聯(lián)方向+左房肥大時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)P波改變機(jī)理左心房肥大 P波增寬，時(shí)間0

3、.12sec, 常伴有顯著的切跡，兩峰間距0.04sec：P波切跡在、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1 P波多呈雙向，Ptfv1 0.04mm.s。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 1 2心房肥大時(shí)P波變化示意圖雙側(cè)心房肥大 P波尖銳高聳，在、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓0.25mV，其時(shí)間0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 雙房肥大左室空間位置左下后方右室空間位置右前上方左房空間位置左后上房右房空間位置右上方心 室 肥 大左右心室空間位置右室左室 正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，R

4、V11.0mV。V5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超過2.5mV。V1V6R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S1。 aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。 aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。R 2.5 mV；（2）RV5 + SV1 3.5 mV（女）或4.0 mV（男）；（3）RaVL 1.2 mV； （4）R1.5mV， 2、向下方向增大引起 （1）RaVF 2.0 mV；二、QRS時(shí)間輕度延長(zhǎng) 0.12 s三、心電軸輕度左偏 2.5 mV（2）Rv5 + Sv1

5、 3.5mV（女）或4.0 mV（男）（3）RaVL 1.2 mV（4）RaVF 2.0 mV左心室肥大 （1）Rv5 2.5 mV（2）Rv5 + Sv1 3.5mV（女）或4.0 mV（男）（3）RaVL 1.2 mV（4）RaVF 2.0 mVV1 V2 V3V4 V5V6左心室肥大 R1.5mV， RaVL1.2mV，RaVF2.0mV,RR2.5mV 左心室肥大 （2）心電軸左偏，但 2.5 mV2.5mv1.2mv1.5mv繼發(fā)ST-T改變右室肥大 右室肥大時(shí)，增大的向量指向右前。 但右心室壁厚度僅有左心室壁的1/3，只有當(dāng)右心室壁的厚度達(dá)到相當(dāng)程度時(shí)，才會(huì)影響QRS除極向量和電壓

6、，顯示右室肥大圖形改變。 因此心電圖診斷右室肥大的敏感度較左室肥大低，但特異性高。 右心室肥大QRS波群形態(tài)及電壓的改變： 額面右側(cè)導(dǎo)聯(lián)的QRS形態(tài)與電壓變化： avR導(dǎo)聯(lián)R/Q 1；RaVR 0.5 mV 心前導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與電壓變化： 右心前導(dǎo)聯(lián)V1R波增大，呈Rs或qR形,R/S 1； 左心前導(dǎo)聯(lián)V5導(dǎo)聯(lián)S波加深， R/S 1 RV1 0.7 mV； RV1 + SV5 1.2 mV 心電軸右偏： +110度 QRS時(shí)間輕度延長(zhǎng) 1.0mvR/S 1R/S 1R/S 1V1R1.5mv+V5S1.0mv=2.5mv電軸右偏下一節(jié)心肌缺血、損傷和梗死 絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動(dòng)

7、脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計(jì)病情的主要依據(jù)。 心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個(gè)區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時(shí)，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)上述三種圖形改變。心肌損傷（缺血，炎癥） 心電圖改變 當(dāng)心室肌發(fā)生缺血或炎癥及其他損傷時(shí)，可影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生與正常不同的ST-T的心電向量。 在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血或炎癥及其他損傷時(shí)，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。 心肌損傷心電圖改變以及其機(jī)制ST段異常包括：抬高和

8、降低 ST段抬高的機(jī)制：由于損傷區(qū)與正常細(xì)胞表面間存在電位差，可形成損傷電流。 使面向損傷部位的電極記錄出ST段抬高； 而背離部位的電極記錄出ST段下移。 損傷電流損傷電流心肌損傷心電圖改變以及其機(jī)制ST段異常包括：抬高和降低 ST 段降低的機(jī)制：與ST段抬高的機(jī)制完全相同，實(shí)際上是心內(nèi)膜ST段的鏡像改變。 ST 段降低幾種形態(tài)ST段的改變可以反映心肌損傷的程度： 如果損傷的程度輕，僅局限于心內(nèi)膜側(cè)，心電圖表現(xiàn)為ST段下移； 如果損傷嚴(yán)重，造成心臟穿壁性損傷，則心電圖主要表現(xiàn)為ST段抬高。心肌損傷心電圖改變以及其機(jī)制T波改變-低平或倒置 由于心室復(fù)極過程變化T波形態(tài)密切相關(guān)。心肌的復(fù)極作用與心

9、肌代謝密切相關(guān),因而任何可以影響心肌代謝的因素,均可引起原發(fā)性T波改變。 若心外膜下心肌層損傷，則引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，于是出現(xiàn)與正常方向相反的T波向量。此時(shí)面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)記錄出倒置的T波。例如下壁心外膜下?lián)p傷，下壁導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF可出現(xiàn)倒置的T波；前壁心外膜下?lián)p傷，胸導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)T波倒置。T波低平0.03秒; 加深 同導(dǎo)聯(lián)1/4 R波。Q1/4 RQ0.03sec原有r波消失，形成QS波心肌梗死心電圖特點(diǎn) 由于電極遠(yuǎn)離心臟表面，在心肌缺血壞死時(shí)可以同時(shí)探及三種心電圖改變。 T波改變， 損傷性ST改變， 心肌壞死Q波改變。 心肌梗死心電圖特點(diǎn) 病理性Q波ST段抬高T波改變心 肌 梗

10、死 心 電 圖 特 點(diǎn) 心肌梗死心電圖定位特點(diǎn) 心肌梗死心電圖定位特點(diǎn) 前壁前壁V3V4V5前壁V3V4V5前間壁V1V2下壁AVF側(cè)壁，AVL，V6下壁、AVF導(dǎo)聯(lián)ST 抬高（回旋支或右冠閉塞）前間壁V1-V3導(dǎo)聯(lián)QS波與ST 抬高（前降支中段）廣泛前壁心肌梗死V1-V6導(dǎo)聯(lián) ST 抬高（前降支近端）導(dǎo)聯(lián) 前間隔 局限前壁 前側(cè)壁 廣泛前壁 下壁 下間壁 下側(cè)壁 高側(cè)壁 正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - + - - - + + + - + - - - + - - - + + + - - - - + + + -心肌梗死的演變過程心肌梗死的演變過程變化曲線R波ST段急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形第一次2小時(shí)后第二天第三天第一次第五次第四次第三次第二次第六次第七