早期大腸癌診斷概述

1、早期大腸癌診斷概述 早期大腸癌是指病變僅限于大腸粘膜或粘膜下層的大腸癌。 該腫瘤在歐美占惡性腫瘤第二位、在我國(guó)為第四位，以4.2年增長(zhǎng)率增加,增長(zhǎng)率列惡性腫瘤第一。 本文就早期大腸癌的診斷簡(jiǎn)要概述。 一、普查是發(fā)現(xiàn)早期大腸癌的重要途徑 Brand等認(rèn)為，無(wú)癥狀人群可有11000者患小灶性扁平腺瘤，常伴異型增生，甚至腺癌。 主要客觀檢查：大便潛血試驗(yàn) T抗原測(cè)定、 CEA、CA199 結(jié)腸鏡檢查 我國(guó)一組43545例普查資料，大腸癌平均檢出率為0.5。 隨訪、監(jiān)視高危人群如家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉結(jié)直腸綜合征、病程10年以上的UC、Crohn 病、大腸癌術(shù)后等，也是發(fā)現(xiàn)早期大腸癌的重要渠

2、道 。二、內(nèi)鏡在診斷早期大腸癌的應(yīng)用 內(nèi)鏡下早期大腸癌主要改變： 腸粘膜平展度改變：隆起、凹陷、平坦 顏色改變 糜爛或水腫、出血 質(zhì)地改變 周圍粘膜失常態(tài)。內(nèi)鏡分型（沿用日本分型法） 有蒂型（p） 型 亞蒂型（sp）（隆起型） 無(wú)蒂型（s） 表面隆起型（a） 型 表面平坦型（ b）（表面型） 表面凹陷型（ c） 混合型(a+ c、 c +a)新增分型adepression(表面隆起伴線狀凹陷)側(cè)向生長(zhǎng)型 LSTa結(jié)節(jié)集簇型p頂部淺凹陷 p c 我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這也是今后一重要課題。 p型a+ c側(cè)向生長(zhǎng)型 LST 為觀察微細(xì)結(jié)構(gòu)、發(fā)現(xiàn)早期微小病變，開(kāi)發(fā)一些特殊內(nèi)鏡色素放大內(nèi)鏡在粘膜染色基

3、礎(chǔ)上可放大100倍以上，重點(diǎn)觀察結(jié)腸隱窩開(kāi)口改變。Togashi等將隱窩分成六個(gè)型，A型：中圓型、正常；B型：星狀良性增生；C型：橢圓型、凹性腫瘤；D型：小圓型、隆起性腫瘤；E型：腦回型,絨毛性腺瘤；F型：不定型、癌腫。 總之，CF型均為腫瘤性病變。熒光內(nèi)鏡激光誘發(fā)熒光光譜分析技術(shù)可提高內(nèi)鏡下肉眼判斷病變性質(zhì)的準(zhǔn)確度,起到正確引導(dǎo)活檢的目的。超聲內(nèi)鏡（EUS）除具有普通大腸鏡的功能外，還能觀察結(jié)、直腸及其周圍組織的橫斷面，可以清晰地顯示腫瘤侵犯的層次，同時(shí)還可以判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移. CT重建結(jié)腸鏡影像放射學(xué)家在腸管注氣后,以螺旋,沿大腸軸線的不同層面進(jìn)行交叉橫斷掃描,再由計(jì)算機(jī)進(jìn)行三維重構(gòu),繪

4、出模擬結(jié)腸圖像。這種技術(shù)稱為模擬腸鏡檢查。模擬腸鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、快速,可評(píng)價(jià)全結(jié)腸,包括那些因腸腔狹窄傳統(tǒng)腸鏡無(wú)法通過(guò)的近段腸管。三、影像檢查在診斷早期癌的應(yīng)用 X線：鋇劑造影 CT、MRI：對(duì)早期大腸癌診斷有局限性；對(duì)腫瘤部位、范圍，轉(zhuǎn)移診斷有一定意義。四、早期大腸癌與各種腫瘤標(biāo)志物理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)具備：能確定有癌的存在（原發(fā)灶、復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶）預(yù)示早癌、預(yù)示隱匿病灶預(yù)示癌前病變預(yù)示外科手術(shù)前景1、生物學(xué)標(biāo)志物 CEA：是Gold和Freedmam于1965年發(fā)現(xiàn)，1981年用于臨床。早期大腸癌粘膜下侵潤(rùn)者，CEA陽(yáng)性率為7。檢測(cè)CEA可判定腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、予后及鑒別。 P53：對(duì)早期

5、大腸癌（C）診斷有意義。在功能明顯障礙的大腸癌、大腸腺瘤、直徑大于1cm的凹陷病灶中，陽(yáng)性率分別為100、64、和7。T抗原：包括血型抗原T、Tn和唾液酸Tn。根據(jù)凝集素有與細(xì)胞膜表面蛋白糖選擇性結(jié)合的特點(diǎn)，用以識(shí)別組織成分改變，則可判定有癌變發(fā)生。MAbSc15:我院用自己制備的抗人大腸癌相關(guān)抗原的MAbSc15對(duì)246例各種大腸組織（含大腸癌134例）檢測(cè)，結(jié)果大腸癌91.8為陽(yáng)性，腺瘤35.7為陽(yáng)性、正常人均為陰性。MC5：是一種敏感性、特異性均較強(qiáng)的大腸癌單克隆抗體?？捎糜诒O(jiān)視大腸癌，腺瘤轉(zhuǎn)歸。其他尚有一些大腸癌標(biāo)志物：如CA199、CA195、CA50、前列腺素E2（PGE2）、粘液

6、脫輔基蛋白的分子克隆MUC1MUC4、LewisX和Y抗原的變異型以及與大腸粘膜隱窩增生相關(guān)的Ki67等均有表達(dá)，但特異性受局限。2、基因標(biāo)志物腫瘤ras基因：Michelassi證實(shí)在絨毛狀腺瘤和UC中ras致癌蛋白質(zhì)P21表達(dá)增加。該基因突變發(fā)生在12、13或61位密碼子。ras基因突變見(jiàn)于50大腸腺癌。Kras突變占88，少部分見(jiàn)于Nras突變。 我院1992年報(bào)告內(nèi)鏡活檢大腸癌組織P21ras表達(dá)情況。30例大腸癌P21ras陽(yáng)性25例、占83.3, UC及息肉表達(dá)分別為20%及30,良性病變?yōu)?。 Myc癌基因：6080大腸腺癌中C-myc mRNA比正常大腸粘膜高510倍，為非點(diǎn)突

7、變或無(wú)基因擴(kuò)增及重組現(xiàn)象。 APC基因?qū)yc基因表達(dá)有調(diào)控作用。該基因擴(kuò)增多見(jiàn)于惡性程度高的大腸癌。 nm23基因：1988年steeg等首次報(bào)導(dǎo)的一種與腫瘤轉(zhuǎn)移抑制有關(guān)的基因，有H1和H2兩種類型。該基因在腫瘤表達(dá)異常與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。 我院1998年用Northern blot法對(duì)20例大腸癌、6例結(jié)腸息肉、10例正常大腸組織行該基因檢測(cè)，結(jié)果在大腸癌及息肉明顯升高，證明nm23基因與大腸癌局部損害及轉(zhuǎn)移有相關(guān)作用。我們也曾對(duì)nm23H1和H2基因轉(zhuǎn)錄蛋白在大腸癌表達(dá)與轉(zhuǎn)移行相關(guān)及對(duì)比分析，結(jié)果相似。APC-Catenin基因：該基因?yàn)槌Ｈ旧w顯性遺傳疾病家族性大腸息肉的致病基因，在大

8、腸癌呈高度缺失，是位于染色體5q21的癌抑制基因。DNA錯(cuò)配修復(fù)基因：DNA錯(cuò)配修復(fù)機(jī)制異常所致。遺傳性非息肉大腸（HNpcc）與部分大腸癌在具有1.3堿基重復(fù)序列的微衛(wèi)星區(qū)產(chǎn)生的特異改變。 該類基因還包括有hMSH2 、hMSH6、mPMS1、hpsM2和hMSH3等。3、大腸癌的酶類標(biāo)志物端粒酶：是一種核酸蛋白酶，由小分子RNA和蛋白組成，其功能為在逆轉(zhuǎn)錄酶作用下合成端粒序列，使其鏈延長(zhǎng)長(zhǎng)度。正常細(xì)胞每次分裂則端粒丟失50200個(gè)核苷酸。正常時(shí)：端粒酶為失活狀態(tài)。細(xì)胞惡變時(shí)：端粒酶被激活不斷合成端粒DNA 端粒延長(zhǎng)不止細(xì)胞無(wú)限增殖（惡性腫瘤特性）。 Monika等測(cè)定130例大腸癌組織，9

9、0者端粒酶表達(dá)陽(yáng)性，腺瘤則為60。說(shuō)明端粒酶活化在大腸癌變中起重要作用，用其動(dòng)態(tài)觀察一些癌前病變（腺瘤息肉、UC等）有助于大腸癌早期診斷。鳥(niǎo)氨酸脫羧酶（ODC）：細(xì)胞增生過(guò)程：鳥(niǎo)胺酸 轉(zhuǎn)化 多胺 增生過(guò)度 ODC濃度 ODC（作為調(diào)節(jié)因子參與） （癌變）尚有一些酶類，如尿激酶等，它們與細(xì)胞增殖、癌變、癌浸潤(rùn)等有相關(guān)性，有助于預(yù)測(cè)早期癌變。4、激素與大腸癌的相關(guān)標(biāo)志物 大腸癌、大腸腺瘤時(shí)，空腹血清胃泌素（FSG）升高。有人報(bào)告一組大腸癌組織胃泌素陽(yáng)性率為39.58，提示該激素與大腸癌的相關(guān)性。 此外，生長(zhǎng)抑素（SS）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）及其受體（EGFR）轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子1受體與大腸癌或癌前病變

10、等呈現(xiàn)正相關(guān)，有的為負(fù)性調(diào)節(jié)因子。五、早期大腸癌的病理學(xué)診斷有關(guān)問(wèn)題 在異型增生組織中出現(xiàn)下列改變即構(gòu)成癌的診斷： 核 濃染、增大、極性消失、多種核分裂相 核仁 明顯 胞漿 減少 腺體 異型、腺上皮不規(guī)則或中斷、分布呈散 在或集團(tuán)狀，呈“共壁現(xiàn)象”或“篩網(wǎng)狀”。 粘膜間 有含粘液的異型細(xì)胞。 病理學(xué)診斷為肉眼觀察判斷，在異型增生級(jí)別判斷或早期大腸癌之診斷判斷，有時(shí)亦有差異。應(yīng)盡可能量化病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，如腺體異型度、核漿比例計(jì)算、核高度、核面積均值等。關(guān)于早期大腸癌的癌前病變 癌前病變不是一診斷名詞，它只是一種概念。在此種意義上講，只要組織含有異型增生之病理改變者，均可視為“癌前病變”。腺瘤均含有

11、異型增生改變，異型增生分級(jí)判定： I級(jí)：細(xì)胞核排列有序，呈極性排列位于基底，高度占上皮層12以下，杯狀細(xì)胞正常； 級(jí)：核呈桿狀深染，復(fù)層排列，有極性，核緊密界不清，占上皮層12，區(qū)杯狀細(xì)胞減少； 級(jí)：核占上皮全層，核排列極向不清，杯狀細(xì)胞明顯減少，腺體尚完整。 除腺瘤息肉外，UC被認(rèn)為是癌前病變。UC的大腸癌發(fā)生率高出正常人510倍，歐美UC的癌變率為510，我國(guó)則為1。Crohn病大腸癌的發(fā)生率為1.82.8，故有人也將該病列為癌前病變。大腸腺瘤異型增生I級(jí)大腸腺瘤異型增生級(jí)大腸腺瘤異型增生級(jí)原位癌乳頭狀腺瘤惡變結(jié)腸腺瘤性息肉惡變印戒細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌腺 癌粘液腺癌乳頭狀腺癌思考問(wèn)題：1、所謂癌前病變和早期大腸癌究竟是什么關(guān)系？如所知，管狀腺瘤癌變率為5，管狀絨毛狀腺瘤癌變率為20，而絨毛狀腺瘤癌變率最高，為50。然而把不癌變的那部分腺瘤稱為癌前病變準(zhǔn)確否？2、異型增生是一個(gè)動(dòng)態(tài)病理學(xué)過(guò)程。那么，重度異型增生和癌是否同等看待，還是有個(gè)差別？二者之間有沒(méi)有可量化的界限？3、脫落細(xì)胞檢查在診斷早期大腸癌的應(yīng)用 正常大腸粘膜上皮，每72h更新一次，1cm3大腸腫瘤一天有1108個(gè)細(xì)胞脫落，由此，為從糞便中查找腫瘤細(xì)胞提供機(jī)會(huì)。 Rosman對(duì)15例大腸癌查找糞中瘤細(xì)胞,結(jié)果14例獲陽(yáng)性結(jié)果。 當(dāng)然