狼瘡性腎炎診治進展PPT

1、狼瘡性腎炎診治進展PPT概述SLE是一類臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一種或多種自身抗體尤其抗ds-DNA抗體為特征的彌漫性結(jié)締組織病。腎臟損害最常見(LN) 。LN是我國最常見的繼發(fā)性腎炎。 LN患者經(jīng)過520年緩慢進展至腎功能不全，在我國約占終末期腎病的13。概述SLE患者60一80的可有腎臟受累的臨床表現(xiàn)，光鏡檢查SLE患者的腎臟累及率高達90，若加以免疫熒光和電鏡檢查，則高達100?？衫奂澳I小球，腎小管，腎血管。LN是SLE死亡的主要原因。LN臨床表現(xiàn)復雜，病理改變多樣，易轉(zhuǎn)型，治療應(yīng)分別對待。狼瘡性腎炎和重癥型狼瘡性腎炎的五年存活率已由20世紀六十年代的44%和17%，分別提

2、高到今天的82%和80%。如何提高對LN的早期診斷能力？如何使LN的治療更加個體化？如何在有效地控制LN活動性病變后獲得持續(xù)性緩解？怎樣合理使用免疫抑制劑，在最大限度地發(fā)揮其療效的同時又使副作用降至最低？對于一些難治性病例，是否還有更有效的治療方案可供選擇？在狼瘡性腎炎治療中，臨床醫(yī)生仍面臨許多急需解決的問題：提 綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用鑒別診斷LN診斷思維和程序腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn)實驗室檢查病理類型LN病情判斷腎功能診斷合并癥腎臟表現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。腎臟病理改變較輕。急性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征：此類患者的腎臟表現(xiàn)通常為

3、彌漫增殖性改變且伴有明顯的狼瘡活動性變化，臨床應(yīng)予重視。腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿及明顯的浮腫，通常是膜性腎病或彌漫增殖性改變。慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。既往活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)往往趨于靜止，如抗體效價降低，狼瘡的癥狀改善，臨床上?？赡芎鲆暲钳彽拇嬖?。腎臟表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；皮疹，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、指趾末斷充血疹、類似藥疹的全身性充血性皮疹；貧血、白細胞減少及血小板減少；多漿膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等；原因不明的發(fā)熱；脫發(fā)、乏力；血清補體水平降低。腎外表現(xiàn)是診斷狼瘡性腎炎 的重要措施（特點）指導臨床

4、治療判斷預后腎臟病理2002年國際腎臟病協(xié)會 (International Society 0f Nephrology，ISN)和腎臟病理學會(Renal Pathology Society，RPS)聯(lián)合在美國紐約Columbia大學討論并修訂了WHO狼瘡腎炎的病理學分類，有腎臟病理學家、腎臟病學家和風濕病學家共23人參加會議，于2004初公布了新方案，這是迄今為止最新和最具權(quán)威的有關(guān)狼瘡腎炎的病理學分類系統(tǒng)。狼瘡性腎炎的病理組織學分類（ISN/RPS 2003）狼瘡性腎炎的病理組織學分類（ISN/RPS 2003）新分類方案是在歷次WHO分類(特別是1982年分類)基礎(chǔ)上改進而來，特別強調(diào)了

5、與臨床的結(jié)合，對臨床判斷預后和治療提供依據(jù)，并為療效和預后的評價提供可共同應(yīng)用的病理性分類信息。I型 輕微病變性狼瘡性腎炎II型 系膜增殖性狼瘡性腎炎III型 局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動性病變局灶增殖性LNIII（A/C）：活動和慢性化病變局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動性病變局灶硬化性LNIV型 彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）型 膜性狼瘡性腎炎型 終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ, et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530)狼瘡性腎炎的病理組織學分類（ISN/RPS 2003）IV-G（A/C）IV

6、-S（C）IV-G（C）I型 輕微病變性狼瘡性腎炎 光鏡下腎小球正常I型 輕微病變性狼瘡性腎炎 免疫熒光可見系膜區(qū)沉積物II型 系膜增殖性狼瘡性腎炎光鏡下不同程度系膜細胞及基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)沉積物，光鏡下無上皮下沉積物，II型 系膜增殖性狼瘡性腎炎免疫熒光及電鏡下可見少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物累及50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細血管內(nèi)或毛細血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。III型 局灶性狼瘡性腎炎III型 局灶性狼瘡性腎炎III型 局灶性狼瘡性腎炎 累及50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈

7、局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細血管內(nèi)或毛細血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。 III（A）：活動性病變局灶增殖性LN III（A/C）：活動和慢性化病變局灶增殖和硬 化性LN III（C）：慢性非活動性病變局灶硬化性LNIII型 局灶性狼瘡性腎炎累及50%的腎小球病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈節(jié)段性或球性分布毛細血管內(nèi)或毛細血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下沉積物。伴或不伴系膜增殖性病變。IV型 彌漫性狼瘡性腎炎IV型 彌漫性狼瘡性腎炎根據(jù)活動性和硬化性病變又分為多個亞型IV-S（A）：活動性病變彌漫節(jié)段增殖性LNIV-G（A）：活動性病變彌漫球性增

8、殖性LNIV-S（A/C）：活動和慢性化病變并存彌漫節(jié)段增殖和硬化性LNIV-G（A/C）：活動和慢性化病變并存彌漫球性增殖和硬化性LNIV-S（C）：慢性非活動性病變伴疤痕形成彌漫節(jié)段硬化性LNIV-G（C）：慢性非活動性病變伴疤痕形成彌漫球性硬化性LNIV型 彌漫性狼瘡性腎炎型 膜性狼瘡性腎炎光鏡、免疫熒光和電鏡下可見球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復合物沉積，伴或不伴系膜病變。免疫熒光電 鏡型 膜性狼瘡性腎炎根據(jù)是否合并型或型病變，可再分為：型合并型型合并型型伴終末硬化性病變型 膜性狼瘡性腎炎型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化90%）型終末硬化性狼瘡性腎炎 活動性病變：腎間質(zhì)水腫，

9、 單個核細胞浸潤。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75 慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。 量化：同上關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變 C1q IgG 關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變活動性病變：血管壁纖維素樣壞死。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75慢性病變：血管壁增厚。 量化：同上關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病 IgG IgG 狼瘡性腎炎的活動性病變和非活動性病變 活動性病變 非活動性病變嚴重的細胞增生 13 GBM增厚 毛細血管壞死 (13

10、)2 腎小球硬化 13中性粒細胞浸潤 13 球囊粘連 13核碎 13 纖維新月體 13蘇木素小體 13 GBM內(nèi)皮下ED白金耳形成 13 系膜區(qū)ED微血栓形成 13 腎間質(zhì)纖維化 13細胞性新月體 （13）2 血管硬化 13GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個核細胞浸潤 13血管纖維素樣壞死 （13）2 嚴重的細胞增生毛細血管壞死中性粒細胞浸潤蘇木素小體白金耳形成微血栓形成GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個核細胞浸潤血管纖維素樣壞死理解和運用新分類應(yīng)注意的問題狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。光鏡檢查時，要注意對腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進行描述。對于各種病變

11、要注意其總體分布，并進行半定量描述(相應(yīng)的百分比)。所涉及的病理學術(shù)語的定義：所涉及的病理學術(shù)語的定義彌漫性病變(diffuse)：病變累及50腎小球。局灶性病變(focal)：病變僅累及50腎小球。球性病變(global)：病變累及一個腎小球的大部分毛細血管袢(50)。節(jié)段性病變(segmental)：病變僅累及一個腎小球的少部分毛細血管袢(50)。系膜細胞增生(mesangial hypercellularity)：3m切片中，一個系膜區(qū)超過3個細胞。毛細血管內(nèi)增生(endocapillary proliferation)：腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞和系膜細胞增生，單個核細胞浸潤，導致毛細血管

12、腔狹窄。毛細血管外增生或細胞性新月體(extracapillary proliferation or cellular crescent)核碎裂(karyorrhexis) 玻璃樣血栓(hyaline thrombi) 病變腎小球的比例(proportion of involved glomeruli)：但應(yīng)除外缺血性硬化?；顒有圆∽?active lesions) 慢性病變(chronic lesions)所涉及的病理學術(shù)語的定義隱匿性紅斑狼瘡：無癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼瘡性腎炎）亞臨床型狼瘡性腎炎：SLE診斷明確，但臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀（早期LN）懷疑SLE或結(jié)

13、締組織?。褐?、青年女性患者，有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，同時有其他系統(tǒng)的病變（一箭雙雕）。LN合并其他少見情況： ANCA相關(guān)的小血管炎，微小病變。腎活檢在LN診斷中的作用（經(jīng)驗）確定病理類型：LN的臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類型和病理分型并非完全平行。確定腎臟病理改變活動性和慢性化程度：了解病情確定病情復發(fā)或病理轉(zhuǎn)型：LN的病理轉(zhuǎn)化率可達1045。LN的腎臟病理特征除了多樣化還表現(xiàn)為多變化，多變化體現(xiàn)在SLE病人的腎臟病理在不同時期，由于病情的發(fā)展和或治療的關(guān)系造成病理類型改變。轉(zhuǎn)型可由較嚴重的類型向較輕的類型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時II、III型可向IV型，

14、V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。腎活檢在了解LN預后、確定治療方案中的作用急需腎活檢病理結(jié)果（SLE?ARF)臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）臨床需要，但必須慎重(CRF）可以擇期完成（重/輕）臨床把握SLE患者腎活檢的緩與急（經(jīng)驗）類風濕性關(guān)節(jié)炎與SLE相似，也是一種彌漫性結(jié)締組織病并可累及腎臟。未分類結(jié)締組織病(undiferentiated connective tissue diseaseUCTD) 。對這類患者應(yīng)長期隨訪確定疾病的演變過程。原發(fā)性腎小球腎炎 少數(shù)LN早期可僅有腎臟損害無其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血清自身抗體也可陰性而誤診為原發(fā)性腎炎，尤其多見于“膜性腎病”，少數(shù)為“膜增生性腎

15、炎”。對這類青年女性腎病患者應(yīng)作全面檢查，定期監(jiān)測自身抗體、補體。對“膜性腎病”患者可作腎小球IgG亞型染色有助于鑒別V型LN。鑒別診斷LN患者必須明確腎臟病變類型，對病變的活動指數(shù)(active index，AI)和慢性指數(shù)(chronic index，CI)進行半定量評分。LN患者應(yīng)作全面檢查，評估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。同時應(yīng)評估并發(fā)癥。計算SLE的臨床活動性指數(shù)(SL

16、EDAI)病情判斷我國對CRF的分期美國對CKD的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述（分期）90GFR正?；蛟黾?1)5080代償期6089GFR輕度降低 (2)2550失代償期3059GFR中度降低 (3)1025腎衰竭期1529GFR嚴重降低 (4)10尿毒癥期15或透析腎衰竭 (5)腎功判斷完整的LN診斷格式舉例：腎病綜合征，繼發(fā)性 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(累及腎臟、血液系統(tǒng)) 狼瘡性腎炎 S(AC)(AI 12 ，CI 2 ) 慢性腎臟疾病(CKD)2期提 綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用治療目的：及時緩解威脅生命的嚴重并發(fā)癥，保

17、護重要臟器的功能，防止復發(fā)和不良轉(zhuǎn)歸。治療原則：根據(jù)病理類型，結(jié)合腎外SLE受累臟器及其病變活動程度選擇不同的治療方法。治療的策略：分型、分期、聯(lián)合及長期治療。分為誘導緩解和維持鞏固兩個階段，盡可能地減少由免疫抑制劑帶來的副作用。重復腎活檢及時調(diào)整治療方案，可以提高療效。 防治慢性腎纖維化：腎保護治療，長期隨訪。治療共識腎小球腎炎的歷史演變過程Reno-Protection阻斷RAS ACEI，ARB減輕尿蛋白3 000、CD4 T細胞200td、無感染時才可開始MMF治療。MMF方案（二）激素用法：劑量因人而異。具體用法：MP 05 g靜脈滴注，每日一次，連用3 d(根據(jù)病情需要可追加一療程

18、)，然后口服強的松2O30 mgd，并逐步減量至1O15 mgd。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。MMF方案（三）維持期用藥方案：病情穩(wěn)定后需要長期維持療。首選小劑量強的松(或強的松龍)1015mgd及雷公藤多甙(TW，60 mgd)，或采用強的松與硫唑嘌呤(Aza)合用。Aza劑量2550 mgd，不得超過50 mgd。用藥注意事項：聯(lián)合用藥應(yīng)采用小劑量，注意毒副作用；作用機制屬同類的藥物不能合用如MMF與Aza、Aza與環(huán)磷酰胺(CTX)；盡早給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。如果LN經(jīng)腎活檢證實再次活動，可重新采用MMF誘導方案。MP與CTX雙沖擊療法適應(yīng)證：（略）禁忌證：感染、WBC3 000、CD4 T細胞10mg/天。判斷預后病理類型臨床表現(xiàn)實驗室檢查對治療的反應(yīng)性性別：男性差活動性與慢性化腎小管間質(zhì)損害復發(fā)哪些是需要積極治療的高危病人？哪些是影響病情發(fā)展的重要危險因素？小 結(jié)熟悉腎臟表現(xiàn)結(jié)合腎外表現(xiàn)、腎臟病理，是早期診斷LN的關(guān)鍵。根據(jù)腎臟病理類型，病變范圍，活動性病變/慢性病變，腎小管間質(zhì)病變，腎血管病變，結(jié)合腎外