垂體病變的影像學診斷規(guī)范課件

1、垂體病變的影像學診斷規(guī)范（201306版）內 容 提 要一、垂體影像學檢查方法二、垂體影像學解剖三、常見鞍區(qū)病變的臨床表現(xiàn)四、鞍區(qū)病變分析原則五、垂體病變影像學診斷思路六、垂體腫瘤治療后隨訪七、神經垂體病變影像診斷價值八、鞍區(qū)及鞍旁腫瘤的 鑒別診斷1、鞍內腫瘤2、鞍上腫瘤3、鞍旁區(qū)腫瘤九、垂體疾病的影像報 告原則十、小結 1、蝶鞍平片蝶鞍平片顯示垂體病變的間接征象，不具特異性。蝶鞍平片顯示蝶鞍擴大，呈“鞍內型”改變。顱內高壓可有類似改變。一、垂體影像學檢查方法2、蝶鞍CT掃描平掃可診斷垂體大腺瘤，對垂體微腺瘤診斷無幫助常規(guī)掃描技術：冠狀位薄層增強掃描，敏感性17-22%軟組織窗和骨窗結合，提高

2、病變檢出率CT顯示垂體瘤引起的骨質改變優(yōu)于MRI由于空間分辨率較低，不易區(qū)分腫瘤與鞍上結構的關系Davis PC, etal. AJNR Am J Neuroradiol. 1985;6:711-6. Saris SC et al. Radiology. 1987;162:775-7. CT經蝶手術入路評價3、蝶鞍MRI掃描:最佳方法掃描技術：常規(guī)序列及顯示平面：矢狀位SE T1WI，冠狀位SE T1WI及T2WI，冠狀位與垂體柄平行；斜軸位作為補充序列（Oaxial PDWI，平行于經蝶手術入路）。增強：疑為微腺瘤，作垂體動態(tài)增強，觀察垂體局部有無異常強化。可作時間強化曲線。垂體大腺瘤，作常

3、規(guī)三平面增強，觀察正常垂體組織受壓移位的方向；觀察鄰近結構的累及。垂體MRI平掃及增強掃描序列及層面選擇經蝶手術入路評價切層平行于鼻蝶線，范圍包括蝶竇和蝶鞍區(qū)Hamberger的蝶竇分型NABN線(Nasion線)：鞍結節(jié)至后床突的連線A線：鞍結節(jié)垂直于N線B線：蝶鞍后床突垂直于N線甲介型：鞍前蝶竇發(fā)育小，竇壁與鞍底間硬化骨質10mm。鞍前型：蝶竇腔后緣于A線前半鞍型：蝶竇腔后緣于AB線間全鞍型：蝶竇腔后緣于B線前鞍枕型：蝶竇腔后界越過B線達枕骨二、垂體影像解剖學垂體解剖學分為腺垂體和神經垂體。腺垂體來源于胚胎時期Rathkes囊的向上移行。腺垂體: 正常矢狀位呈半月或新月形，上緣形態(tài)取決于鞍

4、隔孔的大小和垂體功能狀態(tài)，冠狀位呈長帶狀信號均勻，與腦組織相似，信號強度與垂體功能狀態(tài)有關，腺垂體生理性信號增高：新生兒、妊娠后期、產后等7天妊娠前產后Mild, Y, etal. Radiology 1993; 187:229-231腺垂體解剖：前部結節(jié)部中間部冠軸位腺垂體分區(qū)：中間部兩側翼前葉正常腺垂體的高度：矢狀位和冠位均可測量。正常垂體的高度與其功能狀態(tài)有關。最大高度根據(jù)不同人群有不同標準“6,8,10,12（mm）原則”： 6mm：嬰兒和兒童 8mm：正常成人 10mm：青春發(fā)育期、哺乳期婦女 12mm：孕后期和產后婦女正常垂體的最小高度不應小于4mmKitamura E，etal.

5、 AJNR 2008，29:1257 60西南地區(qū)兒童垂體影像解剖數(shù)據(jù) 2012.01-2013.2月于兒童醫(yī)院行頭部MRI檢查的無內分泌異常的兒童516例，分三組：學齡前期、學齡期及青春期。測量垂體矢狀位及冠狀位數(shù)據(jù)，垂體高徑矢狀位和冠狀位無明顯差異。神經垂體來源于下丘腦向下延伸，與腺垂體在發(fā)育中整合，多居后正中，亦可發(fā)生偏位，前后葉間為中間部，可有裂隙。神經垂體分正中隆起、垂體柄和神經部，垂體后葉包括中間部和神經部。正中隆起冠狀位呈“V”形正常垂體柄從視交叉后正中隆起向前下斜行連于垂體, 上下端略粗, 中部稍細, 邊緣光滑, 呈中等均勻信號。正常垂體柄直徑均不超過4mm。垂體柄在冠狀位上可

6、發(fā)生傾斜（21.4%），傾斜角度為16.5 7.5正常垂體柄偏位是由于正中隆起中心和蝶鞍中心不位于同一縱切面上, 當該兩中心點位于同一縱切面上時, 垂體柄發(fā)生偏位則稱垂體柄移位呂發(fā)金，等中國醫(yī)學影像技術. 1998,14(3): 170-172垂體后葉的偏位，為正常發(fā)育變異，不要誤為腫瘤，發(fā)生率為21.4%垂體后葉強化早于垂體其它部，最后整個垂體均勻強化。垂體后葉正常82.9%呈新月形或結節(jié)狀高信號，17.1%呈等信號，無低信號改變。矢位T1WI是適于顯示垂體后葉高信號；掃描時須注意變換頻率和相位編碼方向，使垂體后葉高信號與鞍背脂肪信號區(qū)分垂體后葉高信號的原因：與含抗利尿激素的大分子蛋白質有關

7、，而非脂肪組織SE T1WISE T1WI(f/s)呂發(fā)金，等. 中國醫(yī)學影像技術, 1998 ，14(9)：648-649頻率編碼方向：SI頻率編碼方向：AP 環(huán)境變化及生理改變對垂體后葉信號有影響：氣溫升高，后葉信號強度減弱，等信號出現(xiàn)率增高，氣溫下降，高信號出現(xiàn)率降低不同生理狀態(tài)（禁水、月經周期等）垂體后葉高信號出現(xiàn)率及大小有變化呂發(fā)金，等. 中國醫(yī)學影像技術. 1998,14(增刊1): 116-117通過健康志原者 13 人于吸煙前后行垂體矢狀位MRI 掃描, 測量正中矢狀位垂體后葉信號強度比及高信號面積結果:顯示 吸煙前后垂體后葉均呈短T1 高信號, 吸煙后9例（69.3%）T1W

8、I垂體后葉信號強度下降, 前下部變?yōu)榈刃盘枺?吸煙前后垂體后葉信號強度及高信號面積明顯變化（P0.001）垂體后葉抗利尿激素分泌的MRI觀察Kurokawa H,etal. Radiology 1998; 207:79-83呂發(fā)金，等. 重慶醫(yī)科大學 學報. 1999,24(1): 52-540min20min200min垂體后葉T1信號與加壓素含量呈線性相關，r=0.809,P0.001垂體前葉兩側葉：PRL、GH為主中間部：TSH、ACTH為主垂體后葉：ADH和催產素。垂體激素分泌細胞團有相對固定的位置分布垂體的血供正常垂體的MRI動態(tài)增強強化特點： 垂體后葉垂體柄腺垂體結節(jié)部腺垂體兩側葉

9、垂體組織的序貫強化方式與其血液供應有關正常垂體的CT強化特點：后葉垂體柄腺垂體結節(jié)部腺垂體兩側葉1、垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)：非功能性腺瘤和功能性腺瘤臨床表現(xiàn)有差異功能性腺瘤常引起內分泌改變，常見為： 泌乳素腺瘤閉經溢乳（女性）、陽萎（男性） 生長激素腺瘤、ACTH腺瘤肢端肥大、巨人癥、柯興綜合癥 垂體無功能腺瘤視力障礙（失明）。 三、常見鞍區(qū)病變的臨床表現(xiàn)2）垂體瘤大小區(qū)分：微腺瘤：直徑l0 mm小腺瘤：20mm直徑l0mm大腺瘤：50mm直徑20mm巨大腺瘤：50 mm。 尸檢偶發(fā)垂體腺瘤為327MRI檢出偶發(fā)垂體腺瘤約10%，大小3-6mm，3%伴GH升高，無臨床癥狀Hall WA, etal

10、. Ann Intern Med. 1994;120:817-820 內分泌評價內分泌檢查對判斷腫瘤的激素分泌重要?？蓪τ袃确置诠δ艿哪[瘤起定性診斷。影像學檢查的目的是對腫瘤定位、定量。常用的內分泌指標：PRL、GH、ACTH、TSH 正常：85%）：75ng/ml 肯定腫瘤(100%)：200ng/mlPRL 閉經溢乳：81.7%可能有腫瘤，1年增至94%。 閉經：43.8可能有腫瘤。 月經紊亂伴溢乳：21.4%可能有腫瘤 溢乳：17.2可能有腫瘤。 月經紊亂：腫瘤的可能性較小（12.5%）。常結合內分泌檢查來評價癥狀學改變。PRL增高的藥物性原因：消化道藥物、鎮(zhèn)靜藥物、降壓藥物等。癥狀評價

11、垂體瘤的臨床評價呂發(fā)金，等. 重慶醫(yī)學，2000,29(4):325-3262、神經垂體病變常見癥狀尿崩癥源于ADH分泌過少，腎曲小管排鈉利尿。病因：下丘腦、垂體柄或垂體病變等。臨床應區(qū)分腎性尿崩癥和中樞性尿崩癥。MRI對尿崩癥的診斷有重要價值。四、鞍區(qū)病變的分析原則辨認垂體和蝶鞍病變定位：蝶鞍內、上、下或側方病變分析：信號、囊性、實性、流空、鈣化等鑒別診斷五、垂體病變的影像學診斷思路病變的定位垂體的高度垂體病變的形態(tài)特點垂體病變的信號特點垂體腫瘤的侵襲性鞍區(qū)MRI解剖回顧垂體腺：蝶鞍內，兩側對稱垂體柄：上粗下細，4mm視交叉：一字形下丘腦：三腦室外側壁和下壁頸動脈：海綿竇側壁通過，流空海綿竇

12、：靜脈復合體，外側壁顱神經腦膜：覆蓋海綿竇，上外側較內 下側厚蝶竇/顱底骨：蝶竇含氣、粘膜及骨壁（一）病變定位病變或來源定位：鞍內、鞍上、鞍下、鞍旁辨認正常垂體組織 1）顱咽管瘤常發(fā)生于鞍上，向鞍內生長，壓迫鄰近結構。正常垂體組織受壓位于鞍底。混雜密度或信號囊實性腫塊為其影像學特征，增強后不均勻強化。50%有鈣化。1、鞍上病變鞍上及鞍內生長的顱咽管瘤2）鞍結節(jié)腦膜瘤鞍結節(jié)腦膜瘤是鞍上腫瘤，通過鞍隔孔向鞍內生長，類似垂體瘤；正常垂體組織受壓位于鞍底。具有腦膜瘤的所有特征男，52歲，頭痛1年多，MRI發(fā)現(xiàn)右側鞍旁腫瘤，T2WI呈非常高的亮信號，增強后明顯均勻強化；手術為海綿狀血管瘤鞍旁腫瘤類似垂體

13、瘤向海綿竇侵犯，但病變以海綿竇為中心2、鞍旁病變： 腦膜瘤、海綿狀血管瘤等右側海綿竇海綿狀血管瘤：切面呈海綿狀改變女，47歲，視力下降3月，CT平掃鞍區(qū)及鞍上高密度腫塊，考慮垂體瘤，不除外動脈瘤，MRI垂體顯示正常，病變呈流空信號，增強后中心片狀強化，病變的相位方向明顯搏動偽影，VCTDSA清晰顯示左側頸內動脈床突上段動脈瘤鞍區(qū)動脈瘤常來自頸內動脈，向鞍內及鞍上生長，CT平掃類似垂體瘤，增強及MRI可以區(qū)別鞍區(qū)動脈瘤是鞍區(qū)病變鑒別診斷中首先要甄別3、鞍下：蝶竇、鼻咽部病變位于蝶竇、鼻咽部，向上累及蝶鞍、海綿竇，垂體向上移位或破壞鼻咽癌顱底侵犯，累及垂體肺癌顱內及鞍區(qū)轉移鞍區(qū)轉移性腫瘤，較少見（

14、1），鞍上下同時存在，垂體破壞性改變，其它區(qū)域常合并轉移病灶垂體組織破壞提示為惡性病變1、垂體高度增大：垂體高度大于相應標準（681012準則）；區(qū)分生理性增生、反饋性增生和垂體腫瘤生理性增生：青春期、妊娠、哺乳期垂體由于內分泌激素需求增加，垂體增高，以正中結節(jié)部隆起，兩側對稱，強化方式及程度正常反饋性增生：內分泌軸上其它腺體功能減低，垂體反饋性增生，表現(xiàn)同生理性增生垂體腫瘤：垂體內局灶病變，垂體多不對稱性增高，腫瘤強化多低于正常垂體組織（二）垂體的高度垂體生理性增生多見于青春期和女性妊娠、哺乳期，中間葉為Rathkes囊殘余，不強化。應與垂體瘤鑒別。女，13歲，鼻竇炎術前外院MRI檢查發(fā)現(xiàn)垂

15、體增大，疑垂體瘤女，51歲，甲狀腺功能減退10多年，頭顱MRI發(fā)現(xiàn)垂體增大，垂體平掃及動態(tài)增強提示垂體增生反饋性垂體增生Shimono T etal. Radiology, 1999,213:383-388垂體增高：垂體腫瘤垂體高度增高垂體上緣不對稱隆突垂體柄偏移鞍底下陷病態(tài)垂體柄偏位：正中隆起中心蝶鞍中心位于同一縱切面上時，垂體柄發(fā)生偏位垂體瘤高度增高的CT表現(xiàn)：1）蝶鞍擴大。2）直接征象：鞍內腫塊，腫塊呈等或略高密度，內常有低密度灶，均勻、不均勻或環(huán)形強化。平掃不易顯示，增強呈等、低或稍高密度結節(jié)。垂體腺瘤MRI顯示優(yōu)于CT。1）平掃：T1WI呈稍低信號，T2WI呈等或高信號。2）動態(tài)增強

16、：呈緩慢低于正常垂體組織的強化。為漸進型強化曲線。垂體組織與腫瘤強化有別呂發(fā)金，等. 中國醫(yī)學影像技術，1998, 14(增刊)：116-117垂體腺瘤，正常垂體組織受壓2、垂體高度降低：低于相應的標準。部分性空蝶鞍：小于4mm，強化方式及程度正?？盏埃捍贵w受壓菲薄位于鞍底，強化方式及程度正常，蝶鞍可擴大部分空蝶鞍合并垂體腺瘤，多為生長激素腺瘤空蝶鞍形成機理：鞍隔孔生理缺陷過大，鞍上腦脊液搏動使鞍上池腦脊液從擴大的鞍隔孔下疝，壓迫垂體至萎縮、變薄CT：垂體窩內腦脊液密度，不能與垂體囊腫區(qū)分。MRI：垂體窩內腦脊液信號，垂體組織受壓位于垂體窩的周圍，視交叉下移?？盏按贵w受壓的部位不同，空蝶鞍

17、的表現(xiàn)各異： 1）垂體前葉受壓：垂體前葉明顯變扁平。 2）前后葉均受壓：垂體柄伸入鞍內，呈“錨征”改變。 3）鞍上結構可向下疝。與垂體囊腫鑒別：均可表現(xiàn)為垂體窩內的液體密度或信號，垂體組織受壓，但空蝶鞍垂體窩內的液體非局限性的，無囊腫壁?？盏昂喜H腺瘤GH腺瘤多向鞍旁及鞍下生長，本例為GH腺瘤合并部分性空蝶鞍，矢狀位顯示顱骨板障明顯增厚3、垂體高度正常是垂體微腺瘤的常見表現(xiàn)，垂體內局限異常信號及強化可得出診斷功能性垂體腺瘤由于有明顯癥狀，多為微腺瘤，需要動態(tài)增強顯示腫瘤的異常強化ACTH腺瘤（柯興綜合癥）：腫瘤小或不能顯示，多位于中間部。（三）垂體的形態(tài)特點中央結節(jié)部隆起，兩側對稱，強化方

18、式及程度正常，提示正常垂體或生理性改變；垂體不對稱性隆起常提示病變，以腫瘤居多鞍底骨質破壞，垂體不規(guī)則垂體結節(jié)部生理性隆起垂體炎癥提示征象：垂體片狀不規(guī)則強化；病變累及垂體、垂體柄；病變累及范圍廣，邊緣不清垂體形態(tài)不對稱提示垂體病變生長激素腺瘤T1WI及T2WI常呈等信號(63.6%，69.2%)泌乳素大腺瘤T1WI呈低、稍低及等信號(20.8%, 16.9%, 45.3%)，T2WI呈稍高、高信號(74%, 14%)泌乳素微腺瘤T1WI多呈低(22.2%)及稍低信號(70.8%)，T2WI為稍高(30.6%)及高信號(56.9%)非分泌大腺瘤T1WI多呈低、稍低及等信號(17.6%, 14.

19、7%, 55.9%)，T2WI為稍高、高信號(61.8%, 32.4%)腫瘤出血多見于生長激素腺瘤(22.2%)及泌乳素腺瘤(21.4%)1、垂體瘤MR信號強度與組織類型有關呂發(fā)金，等. 重慶醫(yī)科大學學報, 2002 ，27(4)：475-477（四）垂體病變的信號特點GH腺瘤PRL腺瘤非功能性腺瘤Hagiwara A, etal. Radiology 2003; 228:533538病變類型T1高信號來源T1高信號表現(xiàn)T2WI表現(xiàn)增強表現(xiàn)提示征象垂體卒中、shehan綜合癥血液急性期銳利邊緣各異薄的邊緣強化蝶竇粘膜增厚、DWI高信號垂體瘤慢性出血血液液液平面液液平面輕度8字征，蝶鞍擴大動脈瘤

20、血液不均質不同信號各異與動脈相連Rathkes囊腫高蛋白成分均勻低信號（變異）無囊內微小結節(jié)顱咽管瘤多種成分不均質不均質厚的周圍環(huán)形或結節(jié)樣強化實質、鈣化和囊性成分，鞍上區(qū)脊索瘤多種成分各異高信號不均勻斜坡溶骨病灶、腫瘤內分隔軟骨類腫瘤鈣化腫瘤內、灶狀高信號斑片狀軟骨聯(lián)合外側起源膿腫高蛋白成分銳利，周邊為主高信號膿壁強化明顯局部炎性反應粘液囊腫高蛋白成分明顯均勻高信號無蝶竇骨壁侵蝕脂肪瘤脂肪明顯明顯高信號無壓脂后無信號皮樣囊腫脂肪明顯均勻明顯均勻高信號罕見邊緣強化可蛛網膜下腔擴散腦膜瘤多種成分主要于骨連接處等或高信號明顯且硬膜尾征半球形多種成分包括：血液、高蛋白成分、脂肪和鈣化2、鞍區(qū)T1WI

21、高信號原因分析1）正常表現(xiàn)：神經垂體含抗利尿激素分泌顆粒；蝶鞍區(qū)正?；蜃儺惞撬?；垂體前葉活躍的激素分泌（新生兒、孕婦及哺乳婦女）正常垂體后葉及鞍背骨髓 受壓移位的垂體后葉出生后3W的新生兒2）病理狀態(tài)：血凝塊（垂體瘤出血、垂體卒中、sheehan綜合征或動脈瘤血栓形成）；高蛋白成份（Rathkes囊腫、顱咽管瘤及粘液囊腫）；脂肪（脂肪瘤、皮樣囊腫、脂樣腦膜瘤）；鈣化（顱咽管瘤、軟骨瘤、脊索瘤）；順磁性物質（錳、黑色素）鞍結節(jié)腦膜瘤垂體腺瘤出血平掃T1壓脂增強垂體卒中指急性垂體出血，多見于垂體瘤出血，MRI能顯示垂體內的出血信號，難以顯示垂體腫瘤的異常強化。垂體微腺瘤卒中垂體膿腫：男，28歲，發(fā)

22、熱、頭痛。矢狀位T1WI周邊不均勻高信號，冠狀位T1WI增強膿腫壁強化，海綿竇及蝶竇炎癥累及3）手術后高信號：手術填充材料（明膠海綿、脂肪）；海綿竇受壓血流減慢；手術區(qū)組織致密；殘存垂體前葉激素分泌旺盛脂肪填充 術后明膠海綿填充及滲血呈高信號女，19歲，原發(fā)性閉經，垂體右側PRL腺瘤，經溴隱停治療18月，右側腫瘤消失，左側殘余腺垂體分泌旺盛，呈T1高信號磁敏感偽影：氣骨、血管流空與實體組織交界區(qū)手術后的金屬偽影邊緣呈高信號4）偽影形成的高信號3、垂體內囊腫信號垂體單純囊腫為垂體少見病變，以垂體及鄰近結構壓迫產生癥狀。CT、MRI表現(xiàn)： 1）垂體窩內的液體密度或信號。 2）有囊壁結構，液體局限化

23、。 3）占位效應可與空蝶鞍鑒別。女，37歲，視力下降2月，MRI發(fā)現(xiàn)垂體區(qū)囊性占位，手術為垂體囊腫。術后視交叉下移。Rathke囊腫是胚胎Rathke囊的上皮殘余，囊壁有分泌功能，液體增多形成囊腫。囊液可為漿液性或粘液性?？砂l(fā)生于任何年齡。部位：鞍上鞍內均存在（75），鞍內（2025），僅在鞍上（200ng/ml）2011.11.03隨訪MRI發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤消失（PRL52ng/ml）口服溴隱亭1年，口服藥物半年后有短暫性頭痛史，無手術史六、神經垂體病變影像診斷價值神經垂體病變較少，其中中樞性尿崩癥是常引起垂體后葉MRI改變的主要病因中樞性尿崩癥是垂體后葉ADH分泌異常。分為原發(fā)性和繼發(fā)性尿崩

24、癥，MRI的價值在于明確中樞性尿崩癥，區(qū)分尿崩癥的原因中樞性尿崩癥MRI表現(xiàn)： 1）垂體后葉高信號消失（96.8%），呈低信號 2）可出現(xiàn)異位垂體后葉高信號 3）垂體柄中斷 4）下丘腦區(qū)病變呂發(fā)金，等. 重慶醫(yī)學，2001，36(6）:489-491疾病狀態(tài)下神經垂體的MRI表現(xiàn)回顧分析五組病例：CDI8例，垂體腺瘤45例，鞍區(qū)腫瘤11例，空蝶鞍23例，肺腫瘤33例，觀測神經垂體的位置、大小，垂體后葉信號強度及CDI、肺腫瘤的垂體后葉信號強度比結果： 病態(tài)垂體后葉呈低信號，見于CDI(96.8%)、部分肺癌(42.4%）； 垂體后葉移位方向對鑒別鞍內外病變有幫助； 鞍區(qū)腫瘤侵犯正中隆起和下丘腦(85.7%)，臨床才出現(xiàn)尿崩癥呂發(fā)金，等. 重慶醫(yī)科大學學報，2001，2