患者參與護理安全管理課件

1、患者參與護理安全管理 ：以醫(yī)院跌倒預防為例關于我和你你關心的是什么？你個人的職業(yè)抱負？關于我們我們到底在哪兒？我們有哪些共同的體驗和價值觀？現(xiàn)在的狀況我們所要面臨的挑戰(zhàn)是什么？我們的期待呢？2內容一覽表 醫(yī)院致傷性跌倒跌倒預防干預措施: 有哪些好建議？（基于以下幾個方面）護士經驗來自個人和社會的壓力經濟壓力患者體驗我們積極鼓勵患者參與護理了嗎如何提倡以病人為中心的護理？患者參與互動:以一個運用了全新的方法讓患者參與預防跌倒為例。結論3醫(yī)院致傷性跌倒醫(yī)院里最常發(fā)生的不良事件就是跌倒。跌倒會導致外傷，延長患者住院日，使患者喪失自理能力并會增加患者的經濟負擔?；诙喾N因素，包括是否存在認知障礙，患者

2、移動能力，步態(tài)，平衡性， 既往史，以及日常生活依賴。意外跌倒(如：被絆倒) 和 可預期的生理因素導致的跌倒(如：異常步態(tài)和平衡受損) 是可以預防的, 但是非預期的生理因素導致的跌倒 (如：發(fā)病狀態(tài)) 和故意摔倒(如：患者蓄意) 就無法預防了。Currie, 2008; Butcher, 2013 能夠定義的患者跌倒的類型有很多種。Hanger, Wills, & Wilkinson, 2013; Tzeng, 2010你在武漢有哪些類似的經歷呢？4與如廁有關和無關的跌倒與如廁有關的跌倒（以下情況）從床上或床旁椅移步衛(wèi)生間，或是從衛(wèi)生間返回床上或床旁椅。從床上坐起出去或從外面返回床上。在廁所滑倒

3、或從床頭柜滑倒。從床上挪動到床頭柜邊上，或從床頭柜移回床上。當站立或坐在床邊或站立于椅子上使用便壺。與如廁無關的跌倒（以下情況）準備出門或從外面歸來。在病房站立或活動時，突然發(fā)現(xiàn)倒在地上。從椅子或輪椅上滑落，準備坐椅子或輪椅時不慎滑落。從床上移到椅子或輪椅上，或從椅子或輪椅上移回床上。在走廊站立或活動時。在休息室、診查室、治療室或其他公共場所站立或活動時。在淋浴房站立或活動時。5跌倒分類法“我第一次來這里”如果患者表明他（她）是第一次到醫(yī)院來，那么表明他（她）的跌倒是由環(huán)境的陌生感造成?！拔疑×恕北砻鞯故怯僧斍暗募膊≡蛟斐伞！拔铱赡懿恍小北砻鞑∪俗瞿承┦驴赡艹隽怂ㄋ┑哪芰Ψ秶?，而不

4、是當前疾?。òň皴e亂）原因導致的跌倒。“我試試吧”患者是想用行為來表現(xiàn)目前的一種疾病狀態(tài)（包括在物理治療或其他治療時發(fā)生的跌倒）。“藥物原因”患者是想表明是藥物的原因導致的跌倒。所服用的藥物中的一種或幾種可能會導致體位性低血壓，鎮(zhèn)靜，步態(tài)異常，平衡性降低或精神紊亂。“不是我的原因”患者想表明是不安全的環(huán)境因素導致的跌倒（如地面潮濕）和外部不可控因素導致的跌倒（如沒有陪護人員在身邊陪伴時，或陪護人員用了不合適的移動工具時）。“我完全無法自理”患者想表明跌倒是由于自己無法自理導致的（如需要幫助才能移動或翻身）。6有哪些好的跌倒預防措施呢？醫(yī)院設置并實行多因素干預措施可能可以降低意外和可預期生理

5、因素導致的跌倒傷害事件的發(fā)生。但是，現(xiàn)有證據尚不足以明確哪些具體的干預措施是成功預防跌倒的關鍵環(huán)節(jié)。 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 2013a; Butcher, 2013; Cameron et al., 2012; Miake-Lye, Hempel, Ganz & Shekelle, 2013; Raeder, Siegmund, Grittner, Dassen & Heinze, 2010; Spoelstra, Given & Given, 2012; Weinberg et al., 20117護士經驗在美國

6、的一所急癥醫(yī)院，最新的一項研究成果證實了哪些是最有效的跌倒預防措施 (從75個預防措施中選出)。Tzeng & Yin, 2015a, in press（21項措施被證實極有效地預防成年患者跌倒）10項與改善病人周圍環(huán)境有關11項與提高護士警覺性有關821項措施與改善病人環(huán)境有關的有（10項）白天適合日常生活的光強度夜間適合的光強度降低噪音按所需改變環(huán)境保證患者的私有物在能夠被拿到的地方有堅固和方便的扶手改善雜亂的環(huán)境通行道上避免停放器械減少跳閘的發(fā)生保持地面清潔干燥921項措施與提高護士警覺性有關（11項）在患者如廁時給予一對一幫助讓患者搬到離護士站更近的房間降低患者的床高拉起床欄保證床剎已

7、踩緊保證呼叫鈴處于功能狀態(tài)指導患者穿合適的防滑鞋合理使用常規(guī)的輔助工具選擇合適的輪椅和拐杖坐便器處于合適的位置在移動行走的過程中合理使用輔助帶10跌倒對個體及社會的負擔 住院病人更容易發(fā)生跌倒（原因如下）移動行走問題鎮(zhèn)靜藥和止痛藥的應用年齡因素心理狀態(tài)的改變11在美國，跌倒致病人住院時間延長6.3天，花費增加$13000 Wong et al., 2011跌倒給醫(yī)院帶來巨大財政負擔常見措施，如使用跌到風險評估、篩查工具，使用床邊報警器，進行病人及家屬健康教育，增加巡視頻率。長久聯(lián)合的運用這些措施取得了一些效果。防范跌倒的效果難以持久。 Ritt, 2013 2012年做過一項調查：在美國中西部

8、兩個急癥住院病區(qū)展開實驗，探索增加護士巡視頻率能否降低跌倒事件的發(fā)生率。Tucker, Bieber, Attlesey-Pries, Olson, & Dierkhising, 2012這項干預措施在最初顯現(xiàn)的是跌倒的發(fā)生率降低了，但是一年后效果不再。護士巡視頻率與病人跌倒風險評分并不能預測跌倒發(fā)生率。具有最大跌倒風險的患者并不是在此項研究中發(fā)生跌倒的患者。12應汲取哪些經驗教訓：質量改進措施的成功實施依靠哪些戰(zhàn)略？在Lavoie-Tremblay et al. (2015) 的一項研究中，用分組座談和個人深入訪談的方式得到促進質量改進的方法。這項研究在2014年5月開始實施。這43個研究組

9、成員是來自加拿大魁北克一所大學生命研究中心的管理者和醫(yī)療服務人員。策略如下：得到高級管理層的支持制定給予員工休閑時間的措施，并實施感受到被經驗豐富的促進者支持輪換組織成員，讓更多的人了解這些舉措實施相同的舉措，從試點單元中汲取經驗教訓鼓勵患者代表參加質量改進行動小組以獲取不同的觀點13應汲取哪些經驗教訓：質量改進措施的成功實施依靠哪些戰(zhàn)略？一位管理者認為，患者代表的客觀性可以讓健康保健小組的結論更加真實有效。設計一個以患者為中心的舉措需要更多衛(wèi)生保健提供者與患者代表之間的合作。例如，患者代表可以親身實地的去發(fā)現(xiàn)病區(qū)中的問題。14患者體驗2009年有一項調查報告收集過剛剛出院的65歲及65歲以上

10、老年人的意見，他們均是在最近的住院治療中預防跌倒措施實施的對象。Tzeng & Yin, 2009參與者均是通過一個位于美國的家庭關懷機構招募而來。主要問題：床太高床太窄從床到衛(wèi)生間的地面太雜亂跌倒預防教育不充分（例如丟給患者一本宣傳冊卻不作任何解釋）需要護士反復告知預防跌倒住院期間需要更多理療機會恢復肌張力護士未能及時給予幫助15反思當前預防住院患者跌倒的方案中最主要的就是要讓醫(yī)生告知患者醫(yī)院發(fā)生跌倒的風險，以及預防跌倒的措施。16反思想要干預措施有效，病人必須愿意依從誰來做？怎么做？做什么？17反思無論是住院期間還是患者出院后，促使病人積極投身于12項針對性的防跌措施比普遍實施多項降低風險

11、的行為更有意義 Hill, et al., 2011 你的經歷呢？18我們積極鼓勵病人參與護理了嗎？美國的Manary et al. (2014)在一項研究中發(fā)現(xiàn)： 董事會 (68%) 和首席執(zhí)行官(81%) 認為 病人體驗極為重要。只有15%的醫(yī)院認為醫(yī)生在提升患者體驗方面占主導地位，而34%的醫(yī)院則認為護士占主導。你的看法呢？19難以實踐于臨床的原因臨床就醫(yī)要么是為了交流信息，要么是為了促進新觀點的生成。患者的權利共同決策以患者為中心Tzeng & Yin, 2015b, in press一項對護士的調查發(fā)現(xiàn)預防住院患者發(fā)生跌倒方面鼓勵病人主動參與跌倒預防管理并不是員工教育的重點. Tze

12、ng & Yin, 2014, JCN 20促進以病人為中心的護理 研究和質量機構 (2013b) 斷言患者主動參與自我健康管理可以改善安全與質量。在研究和質量機構 (2013a)的一項發(fā)表聲明中稱 “避免院內跌倒事件的發(fā)生：這是一個衡量護理質量是否提升的標準”有些防跌措施流于常規(guī)，有些必須量體裁衣，根據病人實際情況而定（那么跌倒的普遍預防措施是什么呢？）http:/professionals/systems/hospital/fallpxtoolkit/index.html21促進以患者為中心的思想AHRQ發(fā)表的跌倒風險評估工具以臨床人員（注冊護士、藥劑師、理療師）為中心，必須由這些人員對病

13、人進行評估。以下是病人檢測個人跌倒風險的3種自評工具。22患者自測風險評估表1這是一份問卷調查這個評分工具適用于社區(qū)或居家老年人。它包含12個問題（回答“是”得1分或2分，回答“否”得0分）。回答完后把得分加起來，如果總分大于等于4分，那么就存在跌倒風險，需要與醫(yī)生取得溝通。問題1：我曾經摔倒過（是=2分，否=0分）問題2：我曾使用或被建議使用拐杖或輪椅輔助活動（是=2分，否=0分）問題3：我時常感覺自己行走不穩(wěn)（是=1分，否=0分）問題4：在家里行走時我時常需要扶著家具（是=1分，否=0分）問題5：我害怕跌倒（是=1分，否=0分）問題6：我需要雙手撐住才能從座椅上站起來（是=1分，否=0分）

14、問題7：對我而言走到馬路牙子上很困難（是=1分，否=0分）問題8：我常常尿急（是=1分，否=0分）問題9：我的雙腳喪失了一些知覺（是=1分，否=0分）問題10：我服用了會令我頭暈或疲乏的藥物（是=1分，否=0分）問題11：我服用了安眠或改善情緒的藥物（是=1分，否=0分）問題12：我常常感到難過或沮喪（是=1分，否=0分）23患者自測評估表2Spokane跌倒零發(fā)生，一種跌倒評價工具這個評價工具是從預防跌倒教育材料中下載的一個表，材料的主旨就是講如何預防跌倒。該教育材料從四個方面闡述了如何預防跌倒：1通過運動鍛煉增加身體平衡能力和移動能力；2確保家庭環(huán)境安全；3 重新評估藥物的使用是否合理；4

15、檢查視力。評價工具用于65歲及以上老年人的測評。它包含9個問題（回答“是”得1分，回答“否”得0分），結果回答為“是”的越多，表明跌倒風險越高，獨立能力越差。9個問題如下：問題1：最近的六個月內是否發(fā)生過跌倒？問題2：你每天服用四種或四種以上的處方藥嗎？問題3：你最近一次評估藥物的使用是否合理是一年前嗎？問題4 ：對你而言不用拐杖或輪椅，亦或是不借助墻或家具的力量行走有困難嗎？問題5：你最近一次檢查視力是兩年前嗎？問題6：你最近一次檢查聽力是兩年前嗎？問題7：在日常生活中你需幫手嗎？例如幫你吃藥，幫你洗澡，穿衣或做飯？問題8：你害怕跌倒嗎？問題9：你每天吃的平衡膳食少于2頓并且喝水少于四杯嗎？

16、24患者自測評分表3跌倒風險的回顧這是一個可以從網絡上下載的免費的自我評估表，它能匿名填寫，可以讓我們預知跌倒的風險（回答“是”得1分，回答“否”得0分）。每完成一個問題都會得出一個相應的建議。這個表測出是否存在跌倒風險（從以下四個方面）：（1）家庭環(huán)境，（2）肌力和平衡力，（3）用藥，（4）醫(yī)療條件。該評價工具適用于社區(qū)。評估表內容如下：問題1：六個月內發(fā)生過跌倒、滑到或被絆倒嗎？問題2：你擔心會因為跌倒而限制你的活動嗎？問題3 ：你的雙腳時常會因為走路而腫脹或受傷嗎？或者因為你有糖尿病或其他疾病而致雙腳失去感知嗎？問題4 ：你每天吃4種或4種以上的藥物嗎？或者你在服用抗抑郁藥嗎？問題5 ：

17、對你而言閱讀、判斷距離或是在晚上看東西越來越困難了嗎？問題6：起床或是從椅子上站起來你會感到眩暈或頭昏嗎？問題7：行走時你的重心經常會偏向一邊嗎？或者旋轉的時候會失去平衡嗎？再或者你平日里行走需要借助家具和墻壁來保持平衡嗎？問題8：家里有曾經讓你覺得安全而如今不再安全的地方嗎？你擔心下樓梯嗎？或者你是否有過因為離電話位置遠而要接電話的時候會不方便的憂慮嗎？問題9：你覺得從坐位變到立位、上下車、進出浴缸對你而言困難嗎？問題10：你最近減少了行走和活動鍛煉嗎？25優(yōu)先考慮病人的偏好 優(yōu)步以顧客為中心的理念逐漸滲透到醫(yī)療保健領域。以顧客為中心的經營理念和技術讓人們喜愛優(yōu)步。優(yōu)步存在監(jiān)管問題，并且在某

18、些城市它面臨著被禁止和疑似非法的挑戰(zhàn)。Thompson, 2015優(yōu)步將出租車運輸業(yè)曾經的以司機為中心的理念改變?yōu)橐灶櫩蜑橹行?，它給予顧客更多權利去選擇。Karten, 2015我們健康護理領域也正面臨著將以醫(yī)生為中心的理念轉變?yōu)橐曰颊邽橹行? 26優(yōu)先考慮病人的偏好 優(yōu)步理念提示我們首先考慮病人的偏好。 Karten, 2015 將傳統(tǒng)的健康照顧模式轉變?yōu)椤皟?yōu)步”模式就要鼓勵病人及其家庭參與護理。 Vrijhoef, 2015將傳統(tǒng)的健康照顧模式轉變?yōu)椤皟?yōu)步”模式是產生“以患者為中心”的照顧理念的過程。例如，讓更多社區(qū)相關的人員加入到健康照顧中來。 Barksdale, Newhouse,

19、& Miller 2014; The Robert Wood Johnson Foundation, 201527優(yōu)先考慮病人的偏好 通過對各年齡層患者的持續(xù)調查中發(fā)現(xiàn)，預防和治療的方案會伴隨醫(yī)學的發(fā)展以及患者越來越復雜的病情而越來越多。在對每一個患者做出治療決策之前我們必須評估清楚它的益處和潛在風險。護士在病人疾病治療的過程中發(fā)揮著重要的作用，護士應該指導患者如何對抗疾病并幫助患者完善社會支持系統(tǒng)。Barksdale, Newhouse, & Miller 201428以患者為中心Lavoie-Tremblay et al. (2015) 在2014年5月做了一項定性研究，用分組座談和個人深

20、入訪談的方式得到促進質量改進的方法。43名訪談對象均來自加拿大魁北克一所大學的生命研究中心，他們包括管理者和醫(yī)療服務人員。策略如下：得到高級管理層的支持制定給予員工休閑時間的措施，并實施感受到被經驗豐富的促進者支持輪換組織成員，讓更多的人了解這些舉措為了相同的舉措，從試點單元中汲取經驗教訓鼓勵患者代表參加質量改進行動小組以獲取不同的觀點Lavoie-Tremlay et al., 201529以患者為中心一名管理者認為，患者代表的觀點是客觀的，有助于醫(yī)療團隊看清現(xiàn)實情況。想要做到以患者為中心，就需要得到更多的醫(yī)療服務人員與患者代表的合作。例如：讓患者代表到病房與患者會面，了解病區(qū)中情況。Lav

21、oie-Tremlay et al., 2015你的體驗呢？30是否鼓勵患者參與護士在患者的整個住院過程中扮演著很重要的角色，其中一個很重要的工作就是鼓勵患者參與到疾病治療過程中來。在疾病治療期間，與患者接觸最多的就是護士。讓患者參與疾病治療過程是一種反對欺瞞患者的行為嗎？什么是Obscurantism ？Obscurantism尤指為避免人們發(fā)現(xiàn)真相的故弄玄虛，欺瞞蒙騙。31Obscurantism（欺瞞）Obscurantism 就是不讓人們獲得知識和真相。32論語 泰伯: 子曰：民可使由之，不可使知之?？鬃诱f：群衆(zhòng)贊同的，就要執(zhí)行；群衆(zhòng)不理解的，就要向群衆(zhòng)解釋清楚。鼓勵患者參與舉例: 一

22、個老太太的陳述。她與我們分享說，這些護理工作全部是圍繞她開展的。她參與到促進以患者為中心的護理中后，所有預防的措施都是根據她個人的風險因素制定的，并且這些措施都是她能夠配合完成的，所有的信息也都是用她可以理解的方式告知她的。她真正感受到了以她為中心。病人應該參與促進以患者為中心的護理，并制衡醫(yī)療信息的欺瞞行為。Tzeng, Yin, & Fitzgerald, 201533患者自主參與模式vs以醫(yī)護為主導的模式以醫(yī)護為主導的醫(yī)療模式強調“我醫(yī)護人員了解就夠了”。這樣的醫(yī)療模式和“以患者為中心”的醫(yī)療模式截然相反。想要推行“以患者為中心”的醫(yī)療模式，就必須讓患者與醫(yī)護工作者合作起來。抵制“醫(yī)療信

23、息欺瞞行為”和以醫(yī)護為主導的醫(yī)療模式的唯一方法就是實施“以患者為中心”的醫(yī)療模式。實施“以患者為中心”的醫(yī)療模式的益處不僅僅是讓患者與醫(yī)護的關系更加和諧。 AHRQ, 2013b, Stempniak, 2014研究質量機構的鏈接/professionals/systems/hospital/engagingfamilies/index.html34患者自主參與文章中，女孩因為“以患者為中心”或“以家庭為中心”的缺乏而感到沮喪。作者認為，目前的“以患者為中心”仍然是個例，而不是常態(tài)。作者認為，應該有一個衛(wèi)生保健組織能夠給予時間給患者和家屬們，讓他們可以考慮自由選擇是否參與到治療過程中來。在一份

24、對40名醫(yī)生和40名護士的調查中發(fā)現(xiàn)，大家對于患者自主參與疾病治療過程持支持的態(tài)度，但是護士比醫(yī)生支持患者自主參與的愿望更強烈。Davis, Sevdalis, & Vincent, 201235回顧患者自主參與事件: 一個自主參與預防跌倒的患者的回顧“i Engaging ” “我參與”是一個可以用在任何個人電腦或蘋果電腦及智能手機的應用軟件，幫助病人積極參與跌倒預防 。它可以幫助患者了解跌倒危險因素，并針對患者的情況制定措施，以減少跌倒的發(fā)生?！拔覅⑴c”的設計就是為了滿足65歲及以上老年人的特殊需求，基于這個群體的高跌倒發(fā)生率和高非致死性損傷發(fā)生率。該軟件有以下三個特點：1用住院患者跌倒風

25、險評估表評估出危險因素。2讓患者自主挑選出他們能夠做到的預防危險因素的措施。3制定出預防跌倒實施計劃，并打印出來給患者。36i Engaging視頻剪輯(90 秒):/watch?v=S49hCqiMxyA網址 (A版本):/37 i Engaging軟件的用戶測試對部分的使用人群進行測試去評估該軟件的可行性。 Tzeng, Yin, Fitzgerald, & Graham, 2015該測試始于2014年4月。定性工具和定量工具均被用于該測試。該計劃作為人類健康保護計劃得到了研究機構委員會和一所大學的支持。所有來自獲益者的投入均是用于該軟件的開發(fā)。38用戶測試結果該軟件很容易被65歲及以上的

26、老年人接受，也非常便于醫(yī)護人員所使用，證明有效和實用。被提出的修改后的跌倒風險提問和相應的措施被稱為A版本。運用從定性研究和定量研究得出的結果不斷修改該軟件，使之不斷完善。 Tzeng, Yin, Fitzgerald, & Graham, 2015 39以下表格是定量研究的數(shù)據匯總該表格的調查項主要針對軟件的適用性和可行性展開。4041以下幾張幻燈片的內容是軟件“我參與”的表格表格一共四張4243444546474849505152軟件用戶反饋平板電腦和網絡應用程序可以給予住院患者幫助，為他們提供以患者為中心的預防跌倒指導，特別是老年住院患者。對于“我參與”軟件的臨床試驗是必要的，特別是和常

27、規(guī)預防跌倒模式的比較。出院患者應該繼續(xù)追蹤，長期住院的患者也應持續(xù)關注。從患者、醫(yī)生、家屬處得到反饋意見是很重要的，基于這些反饋才能使計劃不斷完善。53總結鼓勵患者參與跌倒事件管理可以降低跌倒發(fā)生率。在鼓勵患者參與的同時，護士也應該認真體會以患者為中心的真正含義，并將這個理念融入到臨床工作中，把自己塑造成跌倒管理的主人。54謝謝！55以下是參考文獻56References (a)Agency for Healthcare Research and Quality. (2013a). Preventing falls in hospitals: A toolkit for improving q

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