2021-08家委會(huì)協(xié)作體走進(jìn)星語學(xué)校孤獨(dú)癥課件星雨

1、孤獨(dú)癥兒童的家庭指導(dǎo)策略福建省福州兒童醫(yī)院黃林娟2017-12-21 福建省福州兒童醫(yī)院兒童保健科主任，心理衛(wèi)生科主任，北京師范大學(xué)發(fā)展心理學(xué)碩士，國家注冊心理治療師，國家二級(jí)心理咨詢師，高級(jí)育嬰師一. 孤獨(dú)癥概況二. 孤獨(dú)癥診療進(jìn)展三. 學(xué)齡期孤獨(dú)癥常見問題四. 應(yīng)對策略主要內(nèi)容一. 孤獨(dú)癥概況孤獨(dú)癥譜系障礙autism spectrum disorder(ASD)，又稱自閉癥1943年Kanner首先描述，又稱Kanner綜合征1982年陶國泰在我國大陸地區(qū)首先報(bào)道特征是交流障礙、語言障礙、刻板行為 兒童孤獨(dú)癥兒童孤獨(dú)癥（Autism）阿斯伯格綜合癥（Asperger syndrome,A

2、S）未分類的廣泛性發(fā)育障礙（PDD-not otherwise specified,PDD-NOS）雷特綜合癥（Rett syndrome）兒童瓦解性精神?。℉ellers disease） 廣泛性發(fā)育障礙類型國外統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為1/150(2007)我國無該病流行病學(xué)資料該病無明顯地區(qū)種族發(fā)病率差異男女發(fā)病率差異顯著 兒童孤獨(dú)癥：國外男:女為4:1， 國內(nèi)男:女為6-9:1PDD的流行病學(xué)孤獨(dú)癥是全球性的公共健康問題病因至今未完全明了遺傳學(xué)說目前有較多支持，占90%作用。認(rèn)為：染色體或基因異常是主要病因，其中7、15、16號(hào)染色體存在候選基因可能性大已找到5百余種候選基因，分亞型，建臨床遺傳資源

3、庫其他因素： 表觀遺傳 環(huán)境因素：孕期壓力、颶風(fēng)、噪音、父母生育年齡、神經(jīng)生化因素、圍產(chǎn)期病變、感染與免疫、圍產(chǎn)期病變、孕期用藥及早產(chǎn)等孤獨(dú)癥病因15號(hào)染色體1511-q13異常來自父親1511-q13異常來自母親孤獨(dú)癥表現(xiàn)多樣，但三大主征一定存在 交流障礙 語言障礙 重復(fù)刻板行為通常在3歲前起病智力高低不等感覺異常其他表現(xiàn)兒童孤獨(dú)癥的臨床表現(xiàn)目光對視短暫或缺乏，“目中無人”不合群、不會(huì)玩合作性游戲與父母親之間缺乏安全型依戀通常不怕陌生人不喜歡擁抱或避免與他人接觸無恰當(dāng)?shù)纳眢w語言，例如食指指物，點(diǎn)頭或搖頭極少微笑、不聽指揮、對叫名字沒反應(yīng)兒童孤獨(dú)癥的交流障礙不會(huì)說話或說話遲（就診首位原因）語言

4、發(fā)展次序紊亂模仿性語言（廣告、他人說過的話）自言自語，有時(shí)自創(chuàng)語你、我人稱代詞不分刻板重復(fù)性語言：“明知故問”主動(dòng)語言少、不能維持話題兒童孤獨(dú)癥的語言障礙種類繁多，各個(gè)兒童不同時(shí)期表現(xiàn)不一重復(fù)動(dòng)作（轉(zhuǎn)圈、搖晃、按開關(guān)、撕紙）對某些物件或事情的不尋常興趣（圓的或旋轉(zhuǎn)的東西、電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、新聞聯(lián)播、某一首歌、天線寶寶）重復(fù)刻板語言堅(jiān)持一成不變（玩具、睡眠、飲食、路線）兒童孤獨(dú)癥的刻板行為約70%智力落后約20%智力正常，10%智力超常多數(shù)兒童在某一或幾方面有特殊能力，又稱白癡學(xué)者智力結(jié)構(gòu)異常機(jī)械記憶力良好多數(shù)對音樂有興趣兒童孤獨(dú)癥的智力聽知覺敏感：喜聽某些聲音，對另一些聲音特別恐懼觸覺異常：

5、喜歡觸摸某種質(zhì)地的物件痛覺異常：多不怕痛視覺異常：對特別圖象的喜好或厭惡、 喜歡斜視本體覺異常：喜歡坐車、喜歡旋轉(zhuǎn)，怕坐電梯兒童孤獨(dú)癥的感覺異常多數(shù)兒童多動(dòng)明顯，來回跑動(dòng)不知疲倦少數(shù)兒童有癲癇攻擊、自傷、沖動(dòng)、固執(zhí)、發(fā)脾氣等行為多見，與父母教育方式有關(guān)日常生活自理能力差兒童孤獨(dú)癥的其他表現(xiàn)二. 孤獨(dú)癥診療進(jìn)展病史詢問體格檢查兒童行為觀察量表評定，CHAT、CARS、ABC、ADIR、ADOS、PeeP是常用量表診斷可根據(jù)DSM-IV、 DSM-V(美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊)為標(biāo)準(zhǔn)目前沒有特異性實(shí)驗(yàn)室診斷手段CT、MRI、腦電圖、染色體、誘發(fā)電位等檢查有助鑒別診斷基因精準(zhǔn)診斷是趨勢，有望突破兒童

6、孤獨(dú)癥的診斷1、在以下(1)、(2)、（3）三個(gè)項(xiàng)目中符合6條，其中在（1）項(xiàng)符合至少2條，在（ 2）和（3）項(xiàng)中至少各符合1條。（1）在社會(huì)交往方面存在質(zhì)的缺損，表現(xiàn)為下列中的至少兩條： 1）在諸如目光對視、面部表情、身體姿勢和社交姿勢等多 種非語言交流行為方面存在顯著缺損。 2）不能建立適合其年齡水平的伙伴關(guān)系。 3）缺乏自發(fā)性地尋求與他人共享快樂、興趣和成就的表現(xiàn)， 例如不會(huì)向他人顯示、攜帶或指向感興趣的物品。 4）與人的社會(huì)或感情交往缺乏，例如不會(huì)主動(dòng)參與游戲活 動(dòng)，喜歡獨(dú)自嬉玩。DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)-1（2）在交往方面存在質(zhì)的缺陷，表現(xiàn)為以下至少1條： 1）口頭語言發(fā)育延遲或完全缺乏

7、，且并沒有用其他交流形式 例如身體姿勢和啞語來代替的企圖。 2）在擁有充分語言能力的患者表現(xiàn)為缺乏主動(dòng)發(fā)起或維持與 他人對話的能力。 3）語言刻板和重復(fù)或古怪語言。 4）缺乏適合其年齡水平的裝扮性游戲或模仿性游戲。DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn) -2（3）行為方式、興趣和活動(dòng)內(nèi)容狹隘、重復(fù)和刻板，表現(xiàn)為 以下至少1條： 1）沉湎于一種或多種狹隘和刻板的興趣中，在興趣的強(qiáng)度 或注意集中程度上是異常的。 2）固執(zhí)地執(zhí)行某些特別的無意義的常規(guī)行為或儀式行為。 3）刻板重復(fù)的裝相行為，例如手的揮動(dòng)、手指撲動(dòng)或復(fù)雜 的全身動(dòng)作。 4）持久地沉湎于物體的部件。DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)-32、在以下三個(gè)方面至少有一方面的

8、功能發(fā)育遲滯或異常，而且起病在三歲以前。 （1）社會(huì)交往 （2）社交語言的運(yùn)用 （3）象征性或想象性游戲3、無法用Rett障礙或兒童瓦解性精神病解釋。DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)-4社交技能實(shí)質(zhì)性缺損刻板行為DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)五不行為不（少）看不（少）聽不（少）指不（少）語不當(dāng)行為：興趣狹窄、重復(fù)刻板（進(jìn)食、動(dòng)作）早期篩查共識(shí)1944年由精神病學(xué)家Asperger 首先報(bào)道，比孤獨(dú)癥晚一年發(fā)病率高于孤獨(dú)癥 國外男性明顯多于女性，男:女為4-8:1阿斯伯格綜合癥Asperger Syndrome（AS）語言溝通障礙社會(huì)交往困難狹隘的興趣和重復(fù)刻板行為動(dòng)作笨拙不協(xié)調(diào)以及奇怪的姿勢抽動(dòng)障礙、注意力障礙、情緒

9、障礙、攻擊行為較為常見多數(shù)智力在正常范圍或高于正常，少數(shù)智力低下，且在輕度范圍AS的臨床表現(xiàn)語言發(fā)育“正?！?，但語言刻板單調(diào) 說話的音量、語調(diào)單一和刻板喜歡應(yīng)用書面語缺乏談話的技巧，自我中心（只談自己喜歡的話題）缺乏幽默感，不能明白笑話語言溝通障礙多數(shù)表現(xiàn)出融入社會(huì)和交朋友的愿望不能了解別人的需要和愿望并作出正確的反應(yīng)交不到朋友目光對視差非言語交流能力差 面部表情，身體姿勢和手勢等軀體語言應(yīng)用差社會(huì)交往障礙特殊的愛好：天文、地理、歷史、數(shù)學(xué)喜歡閱讀異常的興趣：車、國旗、拼圖、地圖按固定的模式做事狹隘的興趣和重復(fù)刻板的行為1在社交方面存在障礙，表現(xiàn)出至少以下兩種情況：在使用一些非言語性的行為進(jìn)行

10、社會(huì)交往的能力上有顯著的缺損，比如目光對視，面部表情，身體姿勢和手勢。不能建立與其年齡相稱的適當(dāng)?shù)幕锇殛P(guān)系。缺乏自發(fā)地尋求與他人分享快樂、喜好或者成功的欲望。缺少交際性的和情感性的互惠行為。 AS的診斷-12在行為、喜好和活動(dòng)方面固執(zhí)地堅(jiān)持重復(fù)和不變的模式，表現(xiàn)出至少以下一種情況：總是處于一種或以上的不變的的興趣中，其強(qiáng)烈程度和興趣集中的地方都是不正常的。顯著而頑固地堅(jiān)持一些特殊的、無意義的程序和儀式。重復(fù)不變地維持一些自己形成的特殊的習(xí)慣。長時(shí)間地注意物體的一部分。3上述障礙嚴(yán)重?fù)p害了兒童在社會(huì)交往、職業(yè)或其它重要領(lǐng)域的功能。 AS的診斷-24在語言發(fā)育上沒有明顯的具臨床意義的全面 遲滯（比

11、如在兩歲以前會(huì)講單個(gè)詞，三歲以 前懂得使用交談性的短語）。5在認(rèn)知能力的發(fā)育、自理能力、適應(yīng)行為（社交方面的除外）和兒童時(shí)期對外界環(huán)境的 好奇心等方面的發(fā)育不存在明顯的具臨床意 義的遲滯。6不符合其它PDD和精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 AS的診斷-3也稱不典型孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中符合一項(xiàng)或兩項(xiàng) 語言溝通障礙 社會(huì)交往障礙 重復(fù)和刻板行為未分類的廣泛性發(fā)育障礙僅見于女孩約6-24個(gè)月起病開始有孤獨(dú)癥樣表現(xiàn)：語言功能喪失、刻板的“洗手”動(dòng)作、缺乏社會(huì)參與智力顯著倒退和過度通氣典型病例：“社交性微笑”后期：肌張力降低、軀干共濟(jì)失調(diào)和失用、脊柱側(cè)突和后突，重癥出現(xiàn)強(qiáng)直狀態(tài)雷特綜合癥兩歲以前發(fā)育正常兩歲之后出現(xiàn)

12、明顯和快速的倒退對環(huán)境喪失興趣、社交技能和適應(yīng)行為語言障礙刻板和重復(fù)動(dòng)作兒童瓦解性精神病精神發(fā)育遲滯語言發(fā)育遲滯脆性X染色體綜合癥兒童精神病聾啞兒PDD的鑒別診斷主訴：語言發(fā)育慢，不與園里的小朋友交往病史：18個(gè)月發(fā)爸爸、媽媽雙音，表達(dá)能力差，不問為什么，說話順序顛倒；上課坐不住，常站起來；不太喜歡和小朋友玩，感興趣的游戲參與，玩游戲按自己的方式玩，若不是則發(fā)脾氣或不玩；喜歡玩電腦游戲，模仿里面的人物；喜歡玩球，玩高爾夫球，在家自己擺球場，很像，挪了他的位置就不愿意；按自己的思維做事；喜歡認(rèn)字、畫畫、讀書，畫畫只畫他感興趣的東西，認(rèn)幾百個(gè)字；不會(huì)描述事情的經(jīng)過；自己編童謠，聽過的歌一次就記住病

13、案：男，4歲8個(gè)月行為觀察：叫不太應(yīng)，不停跑動(dòng)，高興轉(zhuǎn)球，有語言，答非所問，代詞你、我不分，不太聽指揮老師反應(yīng)情況：課堂上要點(diǎn)名提醒，多次強(qiáng)調(diào)課堂紀(jì)律，才能配合老師上課，喜歡參與課外游戲，但缺乏集體觀念；機(jī)械記憶特別好，喜歡模仿聽到的語言或看到的動(dòng)作；注意力不太集中，喜歡東張西望，偶爾會(huì)獨(dú)自離開教室；思維清晰但無法完整表達(dá)，將需要做的事情會(huì)以第三人稱來表達(dá)；喜歡獨(dú)來獨(dú)往，不喜歡與小朋友談話、交流；對自己喜歡的事物有時(shí)會(huì)用攻擊性的行為爭?。焕蠋熃逃渌∨笥褧r(shí)他會(huì)傷心且情緒激動(dòng)；喜歡故意犯錯(cuò)，吸引他人對他的關(guān)注韋氏智力結(jié)果 各 分 測 驗(yàn) 得 分 及 分 析 - 分 測 驗(yàn) 粗分 量表分 百分位

14、 分 測 驗(yàn) 粗分 量表分 百分位 - 知 識(shí) 5 3 1.00 動(dòng)物下蛋 62 12 74.90 圖片詞匯 18 6 9.20 圖畫填充 0 2 0.40 算 術(shù) 10 8 25.10 迷 津 28 17 99.00 圖片概括 25 5 4.70 視覺分析 28 10 50.00 領(lǐng) 悟 0 0 0.10 木塊圖案 17 11 62.30 幾何圖形 10 11 62.30 - 智 商 及 其 百 分 位 和 可 信 區(qū) 間 - 可 信 區(qū) 間 量 表 量表分 智 商 百分位 - 90% 95% 99% - 言語量表 22 61 0.50 54- 68 53- 69 50- 72 操作量表 5

15、2 102 56.80 96-109 94-110 92-112 全 量 表 74 79 9.00 74- 84 73- 85 72- 87 -以教育和訓(xùn)練為主,藥物為輔的方法高強(qiáng)度長期訓(xùn)練根據(jù)評估制訂個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃理解與容忍不良行為：在AS特別重要改變不良行為培養(yǎng)良好行為發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)與轉(zhuǎn)化特殊能力PDD的治療原則個(gè)體條件病情的輕、重差別社會(huì)生長條件確診時(shí)間、診斷后有 效干預(yù)和訓(xùn)練的條件社會(huì)接納能力就學(xué)、就業(yè)的機(jī)會(huì)及法律保障兒童PDD的預(yù)后例子柯. 三. 學(xué)齡期孤獨(dú)癥的常見問題1. 情緒問題2. 自傷或攻擊行為3. 學(xué)校適應(yīng)問題（老師、同學(xué)、學(xué)習(xí)）4. 刻板言行高年級(jí)孤獨(dú)癥兒童常見問題學(xué)齡期孤獨(dú)癥

16、 家長應(yīng)對策略1.掌握必要的方法（ABA、結(jié)構(gòu)化、社交故事）2.應(yīng)對資源（支持性團(tuán)體、政府、NGO）3. 家庭溝通，父母支持，自我覺察。4.藥物輔助應(yīng)對策略由美國加州大學(xué)的Lovas教授創(chuàng)建(1962)采用行為矯正原理:人的行為是可以改變的，因而也是可以塑造的關(guān)鍵技術(shù)是分解操作教學(xué)法（DTT）四個(gè)步驟 1.發(fā)出指令 2.兒童反應(yīng) 3.對兒童反應(yīng)的應(yīng)答：給予獎(jiǎng)勵(lì)（正性強(qiáng)化） 4.暫停應(yīng)用行為分析療法(Applied Behavior Analyses ABA)Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children (TEACCH):孤獨(dú)癥及相關(guān)溝通障礙兒童的治療與教育美國北卡州大學(xué)創(chuàng)建(1966)運(yùn)用實(shí)物、相片、圖卡和字卡讓兒童運(yùn)用視覺去學(xué)習(xí)五個(gè)元素：視覺安排、常規(guī)、環(huán)境安排、時(shí)間表和個(gè)人工作系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化教學(xué)多動(dòng)行為：利他林、可樂定、鹽酸托莫西汀攻擊行為：維思通、氟哌啶醇自傷行為：納曲酮刻板僵直行為：百憂解睡眠障礙：褪黑素情緒障礙：百憂解、丙米嗪等抗抑郁藥物PDD精神藥物治療大劑量VB6加鎂治療SECRETION治療DMG（二甲基甘氨酸）治療大劑量VC治療免疫治療：IVIGPDD的其他藥物治療接受事實(shí)，克服心理不平衡