婦幼保健機(jī)等級評標(biāo)準(zhǔn)講解湖南省婦幼保健院課件

1、婦幼保健機(jī)構(gòu)等級評審標(biāo)準(zhǔn)講解（臨床與功能科室管理部分）湖南省婦幼保健院方超英2011.5 長沙內(nèi)容臨床科室標(biāo)準(zhǔn)解讀功能科室標(biāo)準(zhǔn)解讀個人心得體會一、臨床科室部分：（380分）制定標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)中華人民共和國母嬰保健法及實施辦法中華人民共和國傳染病管理辦法 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例衛(wèi)生部執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理條例衛(wèi)生部醫(yī)療事故管理條例湖南省病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)臨床科室管理分值：（380分）一）急診科（室） 15二）門診 12三）新生兒病房科 10四）麻醉科 15五）產(chǎn)房、手術(shù)室 25六）醫(yī)療核心制度 18七）醫(yī)療技術(shù)水平 100八）病歷書寫質(zhì)量 30九）三基考試考核 15十）醫(yī)療

2、質(zhì)量評價指標(biāo) 10十一）護(hù)理管理 85十二）愛嬰醫(yī)院 10十三）醫(yī)院感染管理 35二級和三級分值一樣！每項扣分以扣完為止！三級與二級標(biāo)準(zhǔn)：大同小異專業(yè)功能不同：獨立設(shè)置相關(guān)科室：NICU、遺傳研究室、急診科等有三級專業(yè)學(xué)科：不孕癥、婦科腫瘤、高危妊娠等人才梯隊建設(shè)：三級梯隊完備婦、產(chǎn)、兒個有1名正高或2名副高（二級：婦、產(chǎn)、兒有副高）其他所有科室應(yīng)至少有1名副高技術(shù)項目水平：產(chǎn)前診斷：細(xì)胞遺傳、解剖超聲診斷等微創(chuàng)手術(shù)：腹腔鏡、宮腔鏡、陰式手術(shù)等惡性腫瘤診治：一）急診科（室）：15分獨立設(shè)科：人員：固定醫(yī)生75%（其中主治以上1/3） 進(jìn)修人員和住院醫(yī)生不能單獨值班 急癥科醫(yī)生需經(jīng)急癥培訓(xùn)場地：

3、標(biāo)示醒目（夜間），通道通暢 有婦、產(chǎn)、兒科獨立診室； 搶救室； 留觀床3張（三級）急癥管理：登記齊全：急癥、危重、出診等登記本“三無患者”一定要記錄護(hù)送者詳細(xì)情況病歷完善： 查5份搶救記錄或留觀病歷留觀時間48小時制度健全：突發(fā)事件處理預(yù)案；危重（死亡）病人討論制度留觀病歷書寫要求原則：科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，及時準(zhǔn)確1、急診病歷可作留觀病歷2、病志內(nèi)容同住院病志3、由普通門診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)更換急診病歷；急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷4、應(yīng)執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度5、最后的病志應(yīng)寫明去向: 住院或回家6、留觀時間不超過72小時；7、出院帶藥量不超過3天；8、病假休息不超過7天技術(shù)要求：技術(shù)考核：要求平均90

4、分以上心肺腦復(fù)蘇及新生兒窒息復(fù)蘇；婦產(chǎn)科及兒科危急重癥的急救；各種急救設(shè)備與藥品正確使用：如電除顫等抽查：急救包的準(zhǔn)備：消毒滅菌急救藥品與設(shè)備：擺放、功能狀態(tài)綠色通道：暗訪院前、院內(nèi)急救與轉(zhuǎn)運系統(tǒng)正常急癥病人入院5分鐘有醫(yī)生接診搶救病人10分鐘院內(nèi)急會診24小時連續(xù)服務(wù)急救時遵循“三先一后”原則：三先：先搶救、先檢查、先用藥一后：后交費二）門診：12分門診管理：獨立設(shè)置：（三級）門診辦公室、專家門診、?？崎T診二級按一級專業(yè)分科設(shè)普通門診三級按二級專業(yè)分科設(shè)普通門診診室要求：一醫(yī)一患一診室登記齊全：傳染病、門診日志等便民措施：無假日門診和預(yù)約診療（三級） 有門診咨詢臺（處），人員要求：3分普通門

5、診：三年以上住院醫(yī)生專家門診：（三級）副高以上（每周2天半以上） （二級）有專家門診服務(wù)質(zhì)量：5分醫(yī)生人員安排滿足需求無排長隊現(xiàn)象技術(shù)要求實地查看：普通門診：婦產(chǎn)科及兒科常見病多發(fā)病專家門診：高級醫(yī)生定期門診專科門診：不孕癥、婦科腫瘤、高危產(chǎn)科等二級?？瞥椴椴v：5份強(qiáng)調(diào)三次確診：轉(zhuǎn)診、會診、病案討論等按新標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷及各種申請單三）新生兒科：10分申請三級醫(yī)院要求：獨立設(shè)置新生兒科（含NICU）：場地：床位數(shù)為產(chǎn)科的10%，床位占地面積6m2NICU床位：不少于5張科主任職稱：要求副高以上醫(yī)生/床位：1/3， 護(hù)士/床位：0.6/1申請二級醫(yī)院要求：有NICU室：至少有一名高級醫(yī)生：人員培訓(xùn)

6、：科室技術(shù)骨干要求在進(jìn)5年內(nèi)在三甲醫(yī)院新生兒?？七M(jìn)修半年以上。搶救藥品與設(shè)備要求：設(shè)備：呼吸機(jī)、新生兒窒息復(fù)蘇設(shè)備，血氣分析儀、微量輸液泵、快速血糖儀，藍(lán)光恒溫箱等設(shè)備處于功能狀態(tài)：有定期維護(hù)保養(yǎng)記錄：藥品：齊全，無過期，醫(yī)務(wù)人員會使用技術(shù)要求：收治病種：能接收基層轉(zhuǎn)診和會診新生兒窒息復(fù)蘇：早產(chǎn)兒喂養(yǎng)：缺血缺氧性腦?。盒律鷥焊腥拘约膊。盒律鷥狐S疸：新生兒肺透明膜?。杭夹g(shù)項目：新生兒窒息復(fù)蘇、腰穿、呼吸機(jī)、血氣院感控制：消毒措施：定期消毒、手（奶)衛(wèi)生、無菌操作院感監(jiān)控：定期細(xì)菌培養(yǎng)近2年無重大院內(nèi)感染事件發(fā)生四）麻醉科：15分獨立設(shè)科：人員數(shù)量：三級按手術(shù)臺的1.5倍配備 二級按手術(shù)臺的1.3

7、倍配備人員資質(zhì)：衛(wèi)生部手術(shù)分級權(quán)限而定人員培訓(xùn)：到三級醫(yī)院進(jìn)修設(shè)備要求：麻醉機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，除顫器，呼吸機(jī)，輻射臺等設(shè)麻醉復(fù)蘇室：（三級）安全管理：病人訪視與評估（3分）：術(shù)前、術(shù)后病人核查：身份、手術(shù)方式及部位嚴(yán)格操作規(guī)程（3分）：全省統(tǒng)一麻醉記錄單有急救預(yù)案：嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥及手術(shù)意外情況的處理能正確使用搶救藥品與搶救設(shè)備：人人會用技術(shù)要求：麻醉技術(shù)：查看麻醉記錄單50份效果優(yōu)良率：98%嚴(yán)重并發(fā)癥：0.05%技術(shù)考核：心肺腦復(fù)蘇：成人、新生兒血氣分析：管道管理：開放靜脈、腔靜脈置管、氣道管理五）產(chǎn)房、手術(shù)室：25分場地要求：20分布局合理：獨立區(qū)域流程規(guī)范：三區(qū)分界清晰面積達(dá)標(biāo)：三（二）級凈使

8、用面積手術(shù)室：5（3）間，每間30（25）平米分娩室：3（2）間，每間20（18）平米科室管理：5分考核方法：參與交班，并觀摩1例手術(shù)規(guī)范執(zhí)業(yè)無菌觀念及技術(shù)手術(shù)指針及術(shù)前準(zhǔn)備病人安全核查搶救設(shè)備及藥品的使用醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能、科室管理：急救能力：產(chǎn)科危急重癥搶救產(chǎn)房有固定醫(yī)生急救設(shè)備及藥品齊全搶救流程圖與急救包技術(shù)考核：模擬搶救急救設(shè)備和藥品的使用產(chǎn)程的處理原則技術(shù)要求產(chǎn)房正確觀察與處理產(chǎn)程：能開展陰道助產(chǎn)手術(shù)：產(chǎn)鉗、胎頭吸引術(shù)、臀助產(chǎn)、肩難產(chǎn)的緊急處理產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥的預(yù)防與急救處理：羊水栓塞、子癇、子宮破裂、產(chǎn)科出血等早期心衰的識別與處理新生兒窒息復(fù)蘇：必須掌握技術(shù)要求手術(shù)室成人心肺腦復(fù)

9、蘇：人人都會新生兒窒息復(fù)蘇：人人都會麻醉意外的處理：麻醉醫(yī)生掌握危重病人的監(jiān)護(hù)：血氣分析有條件時設(shè)PICU ：（三級）各種手術(shù)置管技術(shù)：如中心靜脈壓測定，氣管插管等六）醫(yī)療制度：18分三級醫(yī)師查房制度交接班制度疑難危重病人搶救制度會診與轉(zhuǎn)診制度突發(fā)事件報告處置制度核心醫(yī)療制度：13項死亡病例討論制度手術(shù)分級管理制度病情告知制度首診負(fù)責(zé)制值班制度三級醫(yī)師查房要求：住院醫(yī)師：每日2次全面了解病情，向上級匯報病史主治醫(yī)師：每日1次補(bǔ)充病史，分析病情、提出診療意見副主任及主任醫(yī)師：每周1-2次修正病史，提出問題，進(jìn)一步提出診療意見對確定疑難危重病例的診斷，治療原則，決定手術(shù)方案，進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)術(shù)前討論1

10、.術(shù)前診斷及依據(jù)2.手術(shù)指征及手術(shù)方式的選擇3.術(shù)前準(zhǔn)備情況及患者耐受手術(shù)能力的評估4.麻醉選擇及注意事項5.手術(shù)計劃(具體步驟，預(yù)計困難，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及其預(yù)防也對策)6.術(shù)后可能出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥及其預(yù)防也對策7.術(shù)中、術(shù)后特殊注意事項8.手術(shù)組人員安排疑難病例討論記錄 （P.119）另立專頁：含科內(nèi)會診、院內(nèi)、院外會診、術(shù)前討論等）時間地點：參加人員：全名及職稱主持人：（實際主持人、專業(yè)技術(shù)職務(wù)）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員主持詳細(xì)記錄發(fā)言人意見：主持人總結(jié)意見：（具體、有針對性、可實施）主持人簽名、記錄者簽名搶救記錄 （P.125）搶救時間、具體搶救治療措施、過程、效果日期時間

11、：記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘病情變化：起因、癥狀、體征、檢查結(jié)果等履行告知程序：記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致尊重病人知情選擇和知情同意權(quán)通過病歷記錄體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)實施手術(shù)、輸血及特殊檢查和治療時應(yīng)征得病人本人同意并簽署知情同意術(shù)危重病人或特殊情況下的法定委托程序合法強(qiáng)調(diào)病歷記錄的及時、真實、客觀、全面不提倡所有簽字都用格式合同（手術(shù)同意書、病情告知書）手術(shù)分級管理制度按衛(wèi)生部手術(shù)分級管理要求制定本院管理辦法手術(shù)分類醫(yī)生分級手術(shù)審批程序職能部門日常監(jiān)管二級醫(yī)院不能開展四類手術(shù)詢問醫(yī)務(wù)人

12、員查閱病歷資料檢查職能部門二級醫(yī)院不能開展的四類手術(shù)復(fù)雜子宮全切術(shù)；廣泛性盆腹腔粘連的不定型手術(shù)；復(fù)雜性生殖器瘺修補(bǔ)術(shù)；外陰癌根治術(shù)；宮頸癌根治術(shù)；卵巢癌根治術(shù)（全面分期探查術(shù)）；復(fù)雜絨癌的手術(shù)治療；晚期癌癥腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；慢性子宮內(nèi)翻矯治手術(shù)；二級醫(yī)院不能開展的四類手術(shù)各種難度較大的新手術(shù)；子宮部分切除及子宮成形術(shù)（包括子宮頸肌瘤切除及宮頸成形書）；陰式廣泛子宮切除術(shù)；腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；腹腔鏡下陰道成形術(shù)；腹腔鏡下其他復(fù)雜手術(shù)；有嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥的婦科各類手術(shù)；新開展的手術(shù)（如胎兒鏡檢查術(shù)、器官移植術(shù)等）檢查方法：參加晨會及查房：三級醫(yī)師水平查看各種登記本：疑難危重

13、病人的管理查閱CD型病例：了解技術(shù)水平查閱運行病歷：了解各項醫(yī)療制度的落實（特別注意病人知情同意和知情選擇權(quán)的體現(xiàn)）七）醫(yī)療技術(shù)水平：100分婦科： 30產(chǎn)科： 35生殖健康科：10兒科： 251、婦科：30分三級醫(yī)院技術(shù)項目：在二級基礎(chǔ)上增加以下項目：微創(chuàng)技術(shù)：宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)婦科惡性腫瘤根治術(shù)：陰式手術(shù)：工作量：年內(nèi)大手術(shù)臺次360臺二級醫(yī)院技術(shù)項目：以婦科常見病多發(fā)病診治為主：避免超范圍執(zhí)業(yè)開腹全子宮切除開腹或腹腔鏡下附件手術(shù)惡性腫瘤篩查技術(shù)：宮頸癌、乳腺癌、卵巢癌、宮內(nèi)膜癌等婦科內(nèi)分泌疾病診治：年婦科手術(shù)量120臺次檢查方法：實地查看：相關(guān)病歷（5份）相關(guān)輔助檢查功能科室和登記相關(guān)手

14、術(shù)設(shè)備相關(guān)技術(shù)診療規(guī)范人員資質(zhì)隨機(jī)詢問：科室醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)技術(shù)的掌握程度2、產(chǎn)科：35分二級醫(yī)院技術(shù)項目：1、產(chǎn)科危重病例監(jiān)護(hù)與搶救技術(shù)：心肺腦復(fù)蘇心衰、休克、產(chǎn)科出血、羊水栓塞、產(chǎn)科DIC、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的搶救2、正確處理產(chǎn)程：無指針產(chǎn)科干預(yù)及剖宮產(chǎn)少開展陪伴分娩及無痛分娩3、高危妊娠管理：胎兒疾病診斷和監(jiān)測技術(shù)：超聲產(chǎn)前診斷和篩查：胎心監(jiān)護(hù)：妊高癥監(jiān)測：糖尿病篩查與管理：4、工作量：分娩數(shù)800人次/年三級醫(yī)院技術(shù)項目：在二級基礎(chǔ)上增加2項以上產(chǎn)科急救技術(shù)能開展細(xì)胞遺傳產(chǎn)前診斷技術(shù)能開展胎兒中心監(jiān)護(hù)和遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)胎兒疾病的宮內(nèi)治療：如母子血型不合、羊水過少分娩數(shù)1500人次/年（）檢查

15、方法：技術(shù)考核： （13分）9項急救技術(shù)中隨機(jī)抽考1-2項（團(tuán)隊協(xié)作與配合）查閱病歷： （12分）歸檔病歷：提供10份能反映最高水平的C、D型病歷（多個病種）在架病歷：了解病歷書寫的及時性3、生殖健康科：10分二級醫(yī)院基本技術(shù)項目：計生4大手術(shù)：顯微外科技術(shù)：輸卵管吻合不孕不育診治：子宮輸卵管造影、監(jiān)測排卵檢查方法：實地察看儀器設(shè)備，檢查病歷三級醫(yī)院應(yīng)開展的項目：計劃生育嚴(yán)重并發(fā)癥處理：不孕癥?？崎T診內(nèi)分泌檢測男性不育診治宮、腹腔鏡手術(shù)：4、普通兒科：25分體現(xiàn)婦幼保健院?？铺厣皩I(yè)職能：與綜合醫(yī)院有區(qū)別！強(qiáng)調(diào)以臨床常見病多發(fā)病診治為主！新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù) 強(qiáng)調(diào)病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1、中國兒

16、童發(fā)展綱要2、中華人民共和國母嬰保健法技術(shù)要求常規(guī)技術(shù)：（二級）新生兒窒息復(fù)蘇（6分）：模擬考試兒童感染性疾病和危急重癥搶救（5分）：呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀的操作兒童常見病診療（6分）：查病歷兒童靜脈營養(yǎng)療法（2分）：查病歷特殊技術(shù)：（三級）床旁X線、顱腦B超、過敏源測定、高壓氧療等重點注意：病歷質(zhì)量：同一份病歷中不能電子版與手寫版病志同時并存C、D型病歷：反映本院最高診斷技術(shù)水平臨床路徑：診療常規(guī)：體現(xiàn)新技術(shù)新進(jìn)展搶救流程圖：要及時更新八）病歷書寫質(zhì)量：30分標(biāo)準(zhǔn)要求：衛(wèi)生部201011號病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部201024號電子病歷基本規(guī)范（試行）衛(wèi)生部201028號醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行

17、）湖南省衛(wèi)生廳 2010年湖南省病歷書寫規(guī)范湖南省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)一票否決：出現(xiàn)級病歷數(shù)量：在架病歷10分，歸檔病歷20分 （1年內(nèi)的死亡病例必查）評分標(biāo)準(zhǔn)：要求、級病歷90%每下降1%扣1分，扣完20分為止病歷質(zhì)量五級評定：級（優(yōu)） 05個輕度缺陷級（良） 1個中度缺陷級（中） 23個中度缺陷級（低）4個中度缺陷級（劣）1個重度缺陷注： 6個輕度缺陷相當(dāng)于一個中度缺陷新版補(bǔ)充、刪改的主要內(nèi)容1強(qiáng)調(diào)書寫記錄的時限性2增強(qiáng)上級醫(yī)師簽審職責(zé)3突出各類醫(yī)療干預(yù)安全性的管理4增加有創(chuàng)診療操作記錄、介入治療記錄章節(jié)5合理用藥：特別是抗生素、高危藥物、毒、麻、精神藥品。6規(guī)范各類談話記錄7明確打印病

18、歷要求按本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名打印病歷編輯過程中應(yīng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改8護(hù)理工作記錄遵照護(hù)理病歷書寫規(guī)范執(zhí)行，重視特殊醫(yī)療護(hù)理記錄的書寫9刪去2004年版的示例內(nèi)容10刪去部分表格式病歷九）三基考試考核：15分資料：查醫(yī)院培訓(xùn)的情況（3分）考試：對象：45歲醫(yī)務(wù)人員，無故不參加者以“0”分計算要求：平均成績80分；平均分?jǐn)?shù)每減少1分扣2分；平均成績60分為“一票否決”考核：對象：隨機(jī)抽6名醫(yī)務(wù)人員內(nèi)容：抽簽（體格檢查、無菌技術(shù)、心肺復(fù)蘇等）沒有別的辦法和捷徑可走！唯一辦法就是全員強(qiáng)化培訓(xùn)！十）醫(yī)院質(zhì)量評價指標(biāo)：10分8項主要質(zhì)量指標(biāo)

19、：查看病案管理資料床位使用率85-95%平均出院天數(shù)6天出入院診斷符合率85%手術(shù)前后診斷符合率90%臨床與病理診斷符合率危重病人搶救成功率80%無菌切口甲級愈合率97%無指針剖宮產(chǎn)不超過總剖宮產(chǎn)的10%二、功能科室部分：（80分）功能科室分值：（80分）一）病理科： 12二）B超室： 12三）放射科： 6四）檢驗科： 20（三級）； 30 （二級）五）心電圖室： 4六）遺傳研究室： 14（三級）七）藥劑科： 12（三級）； 16（二級） 特別提醒：個別項目可能存在重復(fù)扣分或一票否決！評審組自帶實物標(biāo)本或圖片來實地考試！注意申請單核報告單的規(guī)范一）病理科：12分獨立設(shè)置病理科：人員：科主任為副

20、高職稱病理醫(yī)生，主治醫(yī)師發(fā)報告硬件：場地、設(shè)備設(shè)施符合業(yè)務(wù)開展需求技術(shù)：能開展大體解剖，石蠟切片及快速冰凍切片病理質(zhì)量：抽查切片20張質(zhì)量：切片優(yōu)良率90%，診斷準(zhǔn)確率98%管理：大體標(biāo)本保存1月，病理切片保存15年重點內(nèi)容開展項目：專業(yè)資質(zhì)：設(shè)備設(shè)施：質(zhì)量管理：制度、切片質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確率檔案管理：開展項目常規(guī)病理：快速病理：尸體解剖：細(xì)胞病理：免疫組化或特殊染色：常規(guī)切片（3分）工作量及切片質(zhì)量：看工作記錄查看質(zhì)控記錄，抽查切片，診斷準(zhǔn)確率方法：隨機(jī)抽查診斷30份及相應(yīng)切片，診斷準(zhǔn)確率95%；切片優(yōu)良率85%制片24-48小時完成，報告3-5天發(fā)出何謂“診斷準(zhǔn)確”？診斷報告規(guī)范(包括巨檢描述

21、和報告格式)與切片內(nèi)容相符診斷名稱規(guī)范無漏診何謂“切片優(yōu)良率”？切片完整厚薄均勻貼附端正平坦無褶無刀痕無污染色彩分明清晰無氣泡編號準(zhǔn)確清楚快速切片（1分）要求：三級醫(yī)院必須開展快速切片方法：抽查冷凍或快速石蠟切片10例快速常規(guī)診斷符合率達(dá)95%以上快速制片：冷凍切片20min,快速石蠟30min完成。報告發(fā)出時間200平方米二級醫(yī)院100平方米（病理檔案室除外）資料管理（1分）大體標(biāo)本保留一個月取材繪圖記錄本保留半年切片、蠟塊保留15年病理送檢單及登記本長期保存（無限制）檢查方法：實地查看，資料、標(biāo)本未保管各扣0.5，保管不善扣0.2。檢查流程：看：功能設(shè)置合理？設(shè)備配置達(dá)到要求？查：人員資質(zhì)

22、；開展項目；質(zhì)控制度情況。抽：現(xiàn)場隨機(jī)抽查病理文本資料及切片，計算切片優(yōu)良率及診斷準(zhǔn)確率?？迹洪喥\斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)場制片質(zhì)量及操作規(guī)范。（自帶切片考試）特別注意：流程規(guī)范：從收標(biāo)本到發(fā)報告，每個環(huán)節(jié)有人簽字負(fù)責(zé)保證質(zhì)量：一切技術(shù)工作圍繞切片質(zhì)量，常規(guī)技術(shù)是病理科的根本與時俱進(jìn)：診斷要勤看（閱片，看書），勤問（老師，同事），勤交流（臨床，外院），必須有疑難病例討論！必須有疑難病例討論！二）B超室：12分三級醫(yī)院技術(shù)項目：胎兒產(chǎn)前診斷：胎兒系統(tǒng)超聲、疑難病例會診陰道超聲：超聲檢查陽性率70%，診斷符合率90%人員資質(zhì)：有副高以上的超聲?？漆t(yī)師重點制度：有與臨床溝通反饋制度：疑難病例討論：定期進(jìn)行

23、（每季1次）嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定：“一票否定”超聲科報告單描寫臟器的大小、輪廓及毗鄰關(guān)系，聲像特點及重要的陰性表現(xiàn)，必要時做臟器功能檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變，報告中應(yīng)體現(xiàn)以下三個方面：超聲物理性質(zhì)（實質(zhì)性、囊性、混合性）占位性病變來源提示病變可能為良性或惡性復(fù)查病例一定要詳細(xì)地前后對比，科學(xué)地提出診斷報告報告單由經(jīng)治醫(yī)師以上超聲科醫(yī)師簽字報告一式兩份：一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔 三）放射科：6分技術(shù)項目：有200500毫安X光機(jī)全身各部位照片:子宮輸卵管造影：消化道及泌尿道造影：（三級）乳腺鉬靶軟線攝影： （三級）質(zhì)量控制：有定期的閱片會：影像報告審核制度：X光照片：陽性率50%，診斷符

24、合率70%放射防護(hù)：符合要求X線診斷報告單診斷意見：肯定性意見；討論性意見：如有幾種可能性，依可能性大小排序，不超過3個建議性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議；若對病變前后認(rèn)識不一致時，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對診斷予以更改報告審核：住院醫(yī)師的報告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核簽名后發(fā)出（急診除外，應(yīng)在24小時內(nèi)由主治醫(yī)師審核，如存在錯誤，應(yīng)及時更正報告并告知相關(guān)人員收回原報告）報告發(fā)出時間：急診：檢查后30分鐘內(nèi)發(fā)出診斷報告單普通患者：檢查后2小時（急癥報告除外）特殊檢查：檢查后24小時一式兩份：一份交病房或患者，一份存檔四）檢驗科：30分基本要求：科主任：中級職稱以上（查職稱證書） 三級醫(yī)院

25、為副高項目：常規(guī)項目120種報告及時： 24小時連續(xù)服務(wù)急癥：常規(guī)項目30分鐘，其他項目2小時特殊檢查：48小時內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病原微生物實驗室生物安全管理條例湖南省臨床檢驗實驗室質(zhì)量管理暫行規(guī)定臨床檢驗操作規(guī)程檢查要點三個基本：基本條件（設(shè)施，人員）基本項目（項目開展、方法、試劑）基本制度（實驗室相關(guān)制度）兩個重點：生物安全質(zhì)量控制基本條件設(shè)施（2分)實驗室面積400m2 ：基本工作場地需要 相關(guān)檢驗設(shè)備：全自動血液分析儀、全自動生化分析儀、血凝分析儀、尿液分析儀等（滿足基本工作需要）人員：(2分）實驗室工作人員：檢驗專業(yè)（畢業(yè)證，職稱證書）基本項目項目開展（9分）常規(guī)項目120項急診項目設(shè)置是否

26、合理以及報告時間（相關(guān)記錄）檢查方法（4分） 所有項目檢測方法符合臨床檢驗操作規(guī)程 檢測試劑均有相關(guān)注冊證及批準(zhǔn)文件基本制度湖南省臨床檢驗實驗室質(zhì)量管理暫行規(guī)定實驗室應(yīng)具備：1、實驗室工作制度2、崗位責(zé)任制度3、標(biāo)本送檢核對及拒收4、儀器管理制度5、報告審核制度檢查重點：制度的落實以及相關(guān)記錄強(qiáng)調(diào)危機(jī)值報告制度6、急診檢驗制度7、危機(jī)值報告制度8、生物安全管理制度9、消毒隔離制度10、差錯事故登記處理制度生物安全實驗室整體布局及設(shè)施是否符合標(biāo)準(zhǔn)：1、布局：按照病原微生物實驗室生物安全管理條例設(shè)立清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，并在污染區(qū)張貼生物危害標(biāo)識2、設(shè)施：具備生物安全柜；具備洗手、洗眼相關(guān)設(shè)施

27、；具備銳器處理設(shè)施等3、強(qiáng)調(diào)：醫(yī)療廢棄物的處理！生物安全工作中生物安全制度的實施情況工作前的準(zhǔn)備：個人防護(hù)（工作服、手套等）工作中的防護(hù)：重點是緊急情況的處理程序工作后的處理：廢物處理，實驗室清潔、消毒質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP文件）（2分）：湖南省臨床檢驗實驗室質(zhì)量管理暫行規(guī)定要求所有檢測項目均要有標(biāo)準(zhǔn)程序文件評價實驗室工作流程的規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看文件及操作（重點是規(guī)范性及一致性）質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)量控制：（4分）標(biāo)本檢測前質(zhì)量控制：采集、儲存、運送、接收（現(xiàn)場查看：1次/天/項目，查看質(zhì)控記錄，失控的處理記錄）室間質(zhì)量控制（2分）：實驗室準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)湖南省臨檢中心：2次/每年檢查重點：成績證書、

28、改進(jìn)措施記錄臨床用血：5份三級醫(yī)院要求：成立輸血科：主任應(yīng)為副高（二級有專人管理）成立臨床輸血管理委員會：每年開例會2次有儲血設(shè)備： 24小時供血（保證庫存血量50%）成分輸血：90%輸血不良反應(yīng)監(jiān)測、登記與處理：用血安全：各項登記齊全制度健全：輸血前核對與檢查血液出入庫與保存（儲血）合血審核血液交替制度輸血知情同意書得簽定預(yù)防輸血感染方案臨床用血情況考核和通報五）心電圖室：4分醫(yī)生的資質(zhì)：內(nèi)科醫(yī)生24小時連續(xù)服務(wù)：有完夜班值班開展床旁心電圖：急癥診斷報告的準(zhǔn)確性：抽查10份報告六）遺傳研究室：14分基本要求：6分技術(shù)項目：6分質(zhì)量控制：2分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)部頒標(biāo)準(zhǔn)：新生兒疾病篩查管理辦法全國新生兒疾

29、病篩查工作規(guī)劃新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（2010年版）產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法 胎兒常見異常染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：省內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：湖南省血清學(xué)產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（試行）湖南省超聲產(chǎn)前檢查規(guī)范（試行）湖南省產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷倫理原則（試行）技術(shù)項目（6分）：1、產(chǎn)前篩查：2、產(chǎn)前診斷：三級必備2、新生兒疾病篩查：3、遺傳優(yōu)生服務(wù)：三級必備產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷（8分）成立遺傳研究室：三級必備人員資質(zhì)：染色體病診斷：三級必備優(yōu)生遺傳咨詢門診：三級必備產(chǎn)前篩查：開展唐氏綜合征、神經(jīng)管畸形、胎兒畸形的超聲篩查等服務(wù)項目技術(shù)水平1.細(xì)胞遺傳：能進(jìn)行染色

30、體核型分析。承擔(dān)50%以上的血清產(chǎn)前篩查陽性病人的羊水產(chǎn)前診斷。2.產(chǎn)前篩查：產(chǎn)前篩查陽性率在5%-10%，陽性預(yù)期值大于0.5%，3.新生兒疾病篩查：年篩查量達(dá)3萬人以上。 科室管理（2分）有室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作性程序文件（細(xì)胞遺傳、產(chǎn)篩、新篩）有各項檢查的原始登記本和室內(nèi)質(zhì)控的原始紀(jì)錄。有專職人員負(fù)責(zé)對篩查陽性病人管理。無產(chǎn)前診斷中心的產(chǎn)前篩查實驗室與診斷中心建立工作協(xié)議 七）藥劑科：12分基本要求：設(shè)置：門診藥房、中心藥房、藥品庫房、用藥咨詢窗口人員：數(shù)量及質(zhì)量符合要求（8%，10%），主任最好是高級藥師是管理：組織：成立藥事管理委員會、臨床藥學(xué)進(jìn)藥：網(wǎng)上招標(biāo)采購，藥品種類及質(zhì)量滿足臨床（特別是搶救藥）藥品管理：毒、麻、精神類藥品的“五?！惫芾怼２⒍ㄆ诒P存110標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1.藥品管理法2.處方管理辦法3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定4.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案111檢查內(nèi)容1. 藥事管理相關(guān)組織履行管理職能：1分醫(yī)院成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會：由藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理和院感、行管等人員組成每半年召開一次工作會議：監(jiān)測評估藥品使用情況，提出干預(yù)和改正措施；分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)；審核新藥購進(jìn)；監(jiān)督指導(dǎo)特殊