外科重癥監(jiān)測與治療

1、第12章 外科重癥監(jiān)護與治療Surgical Intensive Care12021/4/26第1節(jié) 概 述22021/4/26重癥監(jiān)護治療病房（intensive care unit, ICU）亦稱加強治療病房，是將疑難、危重患者集中進行監(jiān)護和治療的單位 ICU具有以下特點：收治重要臟器功能不全的危重患者可對患者進行連續(xù)、動態(tài)、全面的監(jiān)測，以達到早期診斷并及時處理具有最先進的診治手段ICU專職醫(yī)師與?？漆t(yī)生協(xié)同診治32021/4/26由于醫(yī)院的性質(zhì)和科室的設(shè)置不同，ICU的規(guī)模及組織管理形式亦有所不同 ：規(guī)模較小的醫(yī)院，多設(shè)立綜合ICU ，可用于收治各科重?；颊?大型醫(yī)院，可根據(jù)病員的組成將

2、ICU分為內(nèi)科ICU（MICU）和外科ICU（SICU），還可設(shè)有各個?？艻CU，如冠心病加強治療病房（CICU）、呼吸加強治療病房（RICU）、神經(jīng)外科加強治療病房（NICU）等 42021/4/26SICU（surgical intensive care unit ）主要收治經(jīng)過嚴密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的外科重?；颊?：嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來支持其功能者有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴密監(jiān)測呼吸功能或需用呼吸器治療者52021/4/26SICU主要收治經(jīng)過嚴密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的外科危重患者：嚴重水電解質(zhì)

3、紊亂及酸堿平衡失調(diào)者麻醉意外、心肺復(fù)蘇后患者單個或多個器官功能不全嚴重代謝障礙和內(nèi)分泌系統(tǒng)急癥，如甲亢危象、高滲性昏迷等62021/4/26對于急性傳染病、晚期惡性腫瘤患者、病因不能糾正的瀕死患者、腦死亡患者、各種慢性傳染病、精神病患者等均不屬ICU的收治對象72021/4/26ICU重癥患者的病情評估方法較多，目前尚無統(tǒng)一的標準 治療干預(yù)評分系統(tǒng)”(therapeutic intervention scoring system, TISS) 急性生理和慢性健康狀況評估 （acute physiology and chronic health evaluation, APACHE） 死亡概率模

4、型（mortality probability model, MPM ） 簡化的急性生理功能評分系統(tǒng)(simplified acute physiology score, SAPS) 82021/4/26第2節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測與治療92021/4/26呼吸功能監(jiān)測的內(nèi)容包括：基本監(jiān)測：包括意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、呼吸運動及呼吸音肺容量的監(jiān)測：VT、IRV、ERV、IC、RV、FRC、VC、TLC肺通氣功能的監(jiān)測：VE、VA、MVV、MVV%、FVC、FEV、MMEF、MMEFT、F-V曲線肺換氣功能監(jiān)測：PaO2 、SaO2 、PaCO2 、PETCO2 、V/Q 、（A-a）DO2 、PaO

5、2/FiO2 、QS/QT 102021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:27 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/

6、182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18呼吸功能監(jiān)測的內(nèi)容包括：彌散功能的監(jiān)測：DLCO 測定 小氣道功能監(jiān)測：CV、MEFV、FDC 呼吸

7、肌功能監(jiān)測：MIP、MEP 、Pdimax 呼吸力學監(jiān)測：Ppk 、Raw 、胸肺順應(yīng)性 122021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:27 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生

8、氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18呼吸治療氧療（oxygen thera

9、py） 胸部物理治療機械通氣原發(fā)病的治療142021/4/26氧 療定義：是指通過提高FiO2或PiO2，以增加PaO2,從而達到改善低氧血癥或組織缺氧的治療方法目的：是改善低氧血癥，在一定程度上改善或預(yù)防組織缺氧所致的器官功能損害 方法：鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧、面罩給氧、氣管插管或氣管造口給氧及高壓氧療等152021/4/26氧療的方法：鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧 ：最簡單易行氧流量可為0.56L/minFiO2（%）=20+4氧流量（L/min）面罩給氧：臨床常用的給氧方法普通面罩：氧流量為610L/min，F(xiàn)iO2約為0.350.55貯氣囊面罩：當氧流量超過10 L/min時，F(xiàn)iO2可達0.80.95

10、Venturi面罩：給氧可控性較好，F(xiàn)iO2可在0.240.50調(diào)節(jié)（氧流量為412L/min）162021/4/26 吸氧方式氧流量（L/min）FiO2（%）鼻導(dǎo)管124332540面罩564067507860貯氣囊面罩6607708809801080Venturi面罩424，28（根據(jù)氧/空氣不同）631835，40（根據(jù)氧/空氣不同）1250不同給氧方法的氧流量與FiO2的關(guān)系 172021/4/26氧療的方法：氣管導(dǎo)管或氣管造口給氧 ：對于機械通氣的患者，可予以不同的FiO2 高壓氧療：是指在超過1個標準大氣壓（ATA）的高壓條件下給氧高壓氧療的壓力多為23個ATA適應(yīng)證：可用于一氧

11、化碳（CO）中毒、復(fù)蘇后急性腦缺氧、腦缺血性疾病、氣性壞疽、減壓病等的治療182021/4/26胸部物理治療：以物理的手段促使積存在肺或呼吸道中的分泌物移動以利用重力引流排出，或經(jīng)咳嗽排出，或經(jīng)吸引器吸出，以減輕和治療肺部的感染和肺不張胸部物理療法常與吸入氣體的霧化和濕化配合使用，以增加療效常用的方法有：體位引流、胸部叩擊方法、吸引等192021/4/26機械通氣適應(yīng)證：適用于任何原因所致的呼吸衰竭禁忌證：無絕對禁忌證，相對禁忌證為嚴重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸、大咯血、支氣管胸膜漏等常用模式：CMV、SIMV、PSV、BiPAP、PEEP等202021/4/26第3節(jié) 血流動力學的監(jiān)測與調(diào)控21

12、2021/4/26無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測心率（heart rate，HR）心電圖（electrocardiogram，ECG）無創(chuàng)動脈壓（arterial pressure，AP）心排血量（cardiac output，CO）和心功能222021/4/26無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測心率（HR）：ICU中最簡單的、基本的監(jiān)測項目“手指捫脈”聽診器作心臟聽診心電圖監(jiān)測脈率- 氧飽和度監(jiān)測儀自動化血壓監(jiān)測儀232021/4/26無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測心電圖（ECG）:ICU常用的監(jiān)測項目可及時發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、心肌缺血、心肌梗死及電解質(zhì)紊亂可觀察起博器工作情況242021/4/26無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測無創(chuàng)動脈壓（A

13、P）:是一種間接測壓法聽診測壓法：利用柯氏音的原理，是目前最標準的血壓測壓法自動無創(chuàng)測壓法252021/4/26無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測心排血量（CO）和心功能心阻抗血流圖（impedance cardiogram，ICG）超聲心動圖 (ultrasonic cardiogram，echocardiogram，UCG）多普勒心排血量監(jiān)測二氧化碳無創(chuàng)心排血量測定262021/4/26創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）有創(chuàng)動脈壓（AP）肺動脈壓（pulmonary arterial pressure，PAP）肺毛細血管楔壓（pulmonary cap

14、illary wedge pressure，PCWP）心排血量（CO）混合靜脈血氧飽和度（SVO2）272021/4/26創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近右心房入口處的壓力，主要反映右心室前負荷置管部位：右頸內(nèi)靜脈（最常用）、鎖骨下靜脈、左頸內(nèi)靜脈或股靜脈正常值：0.391.18kPa（512cmH2O）臨床意義：主要反映右心室對回心血量的排出能力，并不能反映左心室功能和整個循環(huán)功能狀態(tài)；其值高低受心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素的影響282021/4/26創(chuàng)傷性血液動力學監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：臨床主要用于嚴重脫水

15、、休克、失血量多、血容量不足的危重患者手術(shù)復(fù)雜時間長、術(shù)中有體液和血液大量丟失的手術(shù)術(shù)中需施行血液稀釋或控制性降壓、低溫等患者心血管代償功能不全或手術(shù)本身可引起血流動力學顯著變化的患者。292021/4/26中心靜脈壓變化的原因及處理中心靜脈壓動脈壓原 因處 理低低血容量不足補充血容量低正常心功能良好，血容量輕度不足適當補充血容量 高低心功能差，心排血量減少強心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當控制補液或謹慎選用血管擴張藥高正常容量血管過度收縮、肺循環(huán)阻力增高用血管擴張藥擴張容量血管及肺血管正常低心排血功能減低、容量血管過度收縮、血容量不足或已足強心、補液試驗、容量不足時適當補液302021/4/

16、26創(chuàng)傷性血液動力學監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（AP）：指經(jīng)皮膚穿刺或切開皮膚將導(dǎo)管置于周圍動脈內(nèi)，連接壓力換能器連續(xù)測定動脈壓的方法。適應(yīng)證包括 ： 心血管手術(shù) 血流動力學波動大的手術(shù)如嗜鉻細胞瘤 大量出血患者的手術(shù) 各類休克、嚴重高血壓、危重患者的手術(shù) 術(shù)中需進行血液稀釋、控制性降壓的患者 需反復(fù)抽取動脈血做血氣分析的患者312021/4/26創(chuàng)傷性血液動力學監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（AP）：置管部位：常采用橈動脈、足背動脈或股動脈，也可選用肱動脈、腋動脈等通常有創(chuàng)直接動脈測壓較無創(chuàng)測壓高520mmHg，股動脈收縮壓較橈動脈收縮壓高1020mmHg，而舒張壓低1520mmHg322021/4/26創(chuàng)傷性血液動力

17、學監(jiān)測肺動脈壓PAP和肺毛細血管楔壓（PCWP）：利用漂浮導(dǎo)管（Swan-Gane導(dǎo)管）來監(jiān)測右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈平均壓及肺小動脈壓（PAWP）或肺毛細血管楔壓（PCWP）332021/4/26創(chuàng)傷性血液動力學監(jiān)測肺動脈壓PAP和肺毛細血管楔壓（PCWP）：Swan-Gane導(dǎo)管的放置 ：一般通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈進行放置，通過壓力波形變化判斷導(dǎo)管進入心臟的位置正常值：PASP為1530mmHg，PADP為612mmHg，肺動脈平均壓為917mmHg，PCWP為 512mmHg臨床意義：患者左心室功能不全時，中心靜脈壓

18、不能反映左心室的功能，此時應(yīng)作PCWP監(jiān)測；當PCWP超過2024mmHg時，表明左心室功能欠佳342021/4/26創(chuàng)傷性血液動力學監(jiān)測肺動脈壓PAP和肺毛細血管楔壓（PCWP）：臨床應(yīng)用于 心臟大血管手術(shù)及心臟患者非心臟大手術(shù) 手術(shù)患者合并近期發(fā)生心?；虿环€(wěn)定心絞痛、COPD、肺動脈高壓者 各種原因引起的休克、多器官動能衰竭 左心衰、右心衰、肺栓塞，需高PEEP治療者 血流動力學不穩(wěn)定，需用血管活性藥物治療者352021/4/26創(chuàng)傷性血液動力學監(jiān)測心排血量（CO）：定義：CO是單位時間內(nèi)心臟的射血量，是反映心泵功能的重要指標，受心率、心肌收縮性、前負荷和后負荷等因素影響創(chuàng)傷性測定CO的方

19、法:溫度稀釋法（熱釋法）、染料稀釋法及連續(xù)溫度稀釋法362021/4/26創(chuàng)傷性血液動力學監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SVO2）：SVO2可以反映組織氧攝取情況，在漂浮導(dǎo)管的基礎(chǔ)上加上光纖部分可作SVO2測定，與連續(xù)心排血量（CCO）結(jié)合可進行連續(xù)監(jiān)測正常值：75%（60%80%）SVO2的變化主要取決于：CO、動脈血氧飽和度（SaO2）、血紅蛋白（Hb）及機體氧耗（VO2）372021/4/26引起SVO2改變的常見原因臨床SVO2的范圍產(chǎn)生機制原因80%90%氧供增加CO增加，F(xiàn)IO2提高氧耗減少低溫、膿毒血癥、麻醉狀態(tài)、應(yīng)用肌松藥60%氧供減少貧血、CO降低（低血容量、心源性休克）、低氧血癥

20、（通氣不足、窒息、V/Q失調(diào)、肺內(nèi)分流、肺水腫、心內(nèi)右向左分流）氧耗增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐、疼痛、活動增加382021/4/26創(chuàng)傷性血液動力學監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測SVO2的意義有： 連續(xù)反映CO的變化 反映全身供氧和耗氧之間的平衡 確定輸血指征 在CO、體溫和SaO2相對穩(wěn)定時，SVO2反映了Hb能否滿足血液向組織供氧，從而幫助確定有無輸血的必要392021/4/26血液動力學的調(diào)控前負荷的調(diào)節(jié)后負荷的調(diào)節(jié)心肌收縮力的調(diào)節(jié)402021/4/26血液動力學的調(diào)控前負荷的調(diào)節(jié)：前負荷的大小可通過CVP、PAWP的監(jiān)測結(jié)果進行判斷AP、CVP和PAWP均低，提示循環(huán)血容量不足，應(yīng)積極補充血容量CVP、PAW

21、P升高，超過心臟最佳前負荷值時，提示前負荷過大，循環(huán)血容量過高 ，可采取一些措施包括體位調(diào)整、利尿劑及血管擴張劑的應(yīng)用等412021/4/26血液動力學的調(diào)控后負荷的調(diào)節(jié)：血管活性藥的應(yīng)用后負荷過高：可增加心室射血阻力，使心肌做功和氧耗增加后負荷過低：可影響組織灌注和導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器的缺血422021/4/26血液動力學的調(diào)控心肌收縮力的調(diào)節(jié)：去除原發(fā)病調(diào)節(jié)心臟前后負荷應(yīng)用調(diào)整心肌收縮力的藥物：正性肌力藥物（洋地黃類、交感胺類、PDE-抑制劑）和負性肌力藥物 （受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）432021/4/26第4節(jié) 其他臟器功能的監(jiān)測與治療442021/4/26腎功能的監(jiān)測與治療肝功能

22、的監(jiān)測與治療凝血功能監(jiān)測與治療452021/4/26腎功能的監(jiān)測腎小球濾過功能：GFR、BUN 、Cr 、2-mG 腎血流量的測定：單位時間內(nèi)流經(jīng)腎臟的血漿量 （臨床較少應(yīng)用）腎小管功能測定：尿比重測定可反映遠端腎小管濃縮尿的能力462021/4/26急性腎功能衰竭的治療：積極治療原發(fā)病、控制發(fā)病環(huán)節(jié)（基礎(chǔ) ）少尿期：針對性治療，包括嚴格控制水、鈉的入量，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，透析治療，控制感染等多尿期、恢復(fù)期治療 472021/4/26肝功能的監(jiān)測與治療肝功能的測定：Child-Pugh分級A級B級C級血清膽紅素（mol/L）34345151血清白蛋白（g/L）35303530腹水無

23、易控制難以控制肝性腦病無輕重PT延長（s）2355手術(shù)風險低中等很高482021/4/26肝病患者手術(shù)和麻醉中的肝臟保護 保證通氣和充分供氧 加強循環(huán)功能監(jiān)測，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定 術(shù)中補液和輸血：控制含鈉液體，晶體液以平衡鹽液的補充為好出血多的應(yīng)及時輸血，并盡量使用新鮮血，避免血 液過于稀釋 止血藥、輸入凝血因子或冷凍血漿的應(yīng)用492021/4/26凝血功能監(jiān)測與治療凝血功能監(jiān)測 血管因素：出血時間、毛細血管脆性試驗血小板因素：血小板計數(shù)、血小板粘附試驗、血小板聚集試驗、血塊退縮試驗?zāi)δ埽篢T、APTT、PT纖維蛋白溶解系統(tǒng)：纖溶酶原測定、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定、優(yōu)球蛋白溶解時間血中抗凝物質(zhì)

24、監(jiān)測：凝血酶凝固時間、抗凝血酶測定體外循環(huán)中肝素化效果：激活全血凝固時間502021/4/26部分凝血活酶時間（APTT） 反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的功能正常值為2537秒，超過正常對照值10秒以上為延長臨床意義：APTT延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中凝血因子的活性均低于正常水平的25%；其對凝血因子、因子等的減少敏感 512021/4/26凝血酶原時間（PT）反映外源性凝血系統(tǒng)的功能正常值為1214秒，超過正常對照值3秒為延長臨床意義：APTT和PT都受、因子、凝血酶原和凝血因子的影響，但PT對缺乏更敏感522021/4/26血栓彈力圖（TEG）記錄了血栓形成的全過程：血凝塊形成和發(fā)展、血凝塊回縮和溶解

25、提供了血栓形成速度、強度和穩(wěn)定性等血栓形成過程的信息動態(tài)評估了血小板與凝血因子的相互作用 532021/4/26血栓彈力圖（TEG）r=反應(yīng)時間；K=血塊形成時間；=血塊形成速度；MA=TEG最大幅度 542021/4/26血栓彈力圖（TEG）：主要用于圍手術(shù)期的凝血功能監(jiān)測廣泛用于肝移植術(shù)及體外循環(huán)后的凝血功能異常的監(jiān)測可用于術(shù)中不明原因的大出血、各種原因的休克和嚴重創(chuàng)傷患者的凝血功能監(jiān)測妊娠高血壓綜合征患者的凝血功能監(jiān)測感染、膿毒血癥患者的凝血功能監(jiān)測552021/4/26術(shù)后引起凝血功能異常的原因及處理：隱匿性凝血因子缺乏：圍手術(shù)期主要應(yīng)采取替代或補充療法，在手術(shù)前、后輸注凝血因子及冷沉

26、淀血小板功能缺陷性疾?。簢中g(shù)期可輸注新鮮血和單采血小板，保證圍手術(shù)期患者血小板在止血水平（7080）109L以上大量輸血也可引起凝血功能的異常：應(yīng)盡量輸注新鮮血，補充凝血因子和血小板，糾正酸中毒562021/4/26術(shù)后引起凝血功能異常的原因及處理：慢性肝病引起的凝血功能異常：圍手術(shù)期應(yīng)備新鮮血、新鮮冰凍血漿或冷沉淀物等，注意補充VitK1及抗纖溶藥等外科手術(shù)本身可誘發(fā)DIC和（或）原發(fā)性纖溶亢進：通過凝血功能的監(jiān)測可采取相應(yīng)的治療措施，如抗凝治療、抗纖溶治療、血小板及凝血因子的補充等572021/4/26END結(jié)束582021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday,