第3節(jié)講義肺結(jié)核

1、第3節(jié)講義肺結(jié)核肺結(jié)核影像檢查在結(jié)核防治過程中的作用：X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。確定診斷、明確類型、幫助臨床分期。觀察動(dòng)態(tài)變化、判定療效。CT對(duì)平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有獨(dú)到的作用。肺結(jié)核病理改變及演變基本病理改變：滲出性病變?cè)鲋承圆∽冏冑|(zhì)性病變肺結(jié)核病理改變及演變病理演變：干酪樣壞死：滲出凝固性壞死液化和空洞形成：液化壞死空洞。 結(jié)核的愈合：消散：纖維化：鈣化：肺結(jié)核臨床表現(xiàn)可無(wú)任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。在肺結(jié)核的診斷方面應(yīng)重視與結(jié)核病人的接觸史。痰

2、中找到結(jié)核菌或痰培養(yǎng)陽(yáng)性及纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核性病變是診斷肺結(jié)核可靠的根據(jù)。結(jié)核菌素反應(yīng)陽(yáng)性對(duì)于小兒肺結(jié)核診斷有價(jià)值。 易感人群：對(duì)結(jié)核菌無(wú)免疫力；有些活動(dòng)性肺結(jié)核與糖尿病有關(guān)系，因此詢問有關(guān)糖尿病史有助于肺結(jié)核的診斷 肺結(jié)核臨床分期進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變；病變較前增大增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰內(nèi)結(jié)核菌陽(yáng)性。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。肺結(jié)核臨床分期好轉(zhuǎn)期：病變較前縮??；空洞閉合或縮小；痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：病變無(wú)活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性；空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。肺結(jié)核臨床分型（19

3、98年） 型：原發(fā)型肺結(jié)核型：血型播散型肺結(jié)核 型：繼發(fā)型肺結(jié)核型：結(jié)核性胸膜炎型：其他肺外結(jié)核病肺結(jié)核影像表現(xiàn)原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合征：肺野內(nèi)圓形或片狀模糊影，多位于上葉下部或下葉上部；肺內(nèi)原發(fā)灶、結(jié)核性淋巴管炎、縱隔淋巴結(jié)形成啞鈴狀。 結(jié)合臨床與炎癥鑒別胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：縱隔及肺門淋巴結(jié)增大，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大多見。原發(fā)肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核：急性粟粒型肺結(jié)核 “三均勻” 大小、密度、分布亞急性或慢性： “三不均勻”血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞結(jié)核球干酪樣肺炎肺結(jié)核影像表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性多發(fā)生于兩肺尖及

4、鎖骨上下區(qū)、下葉背段可見斑片或云絮樣模糊影，肺內(nèi)可見播散灶結(jié)核空洞性病變：肺野內(nèi)規(guī)則或不規(guī)則空洞，周圍可見索條、新舊不一播散灶，。纖維化可造成肺門移位肺結(jié)核影像表現(xiàn)繼發(fā)型肺結(jié)核：結(jié)核球：上葉尖后段、下葉背段，多為23cm，密度較均、內(nèi)可見鈣化，周邊可見衛(wèi)星灶，內(nèi)部壞死引流形成空洞干酪性肺炎：肺葉、肺段分布為主的斑片影，密度不均，同側(cè)肺野或?qū)?cè)可見支氣管播散,需要與肺炎鑒別。干酪樣肺炎，肺內(nèi)播散肺結(jié)核影像表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核：一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位無(wú)病變區(qū)呈代償性肺氣腫合并肺心病肺結(jié)核影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性干性胸膜炎：無(wú)滲液：

5、聽診可聞及胸膜摩擦音影像：胸部可無(wú)異常表現(xiàn)患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限；膈肋角變鈍肺結(jié)核影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性滲出性胸膜炎游離性少量胸腔積液；中等量至大量胸腔積液；局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”。并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí)，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤：多灶融合可有分葉（40%）；胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密度”不均、鈣化。CT、HRCT對(duì)診斷及鑒別診斷有幫助。需與肺癌鑒別：4cm周邊癌常見；衛(wèi)星灶、內(nèi)部鈣化、溶解區(qū)；發(fā)生在上葉尖后段、下葉背段也有一定參考意義不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)肺段、肺

6、葉陰影：多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無(wú)支氣管狹窄或梗阻。肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內(nèi)可見空洞、支擴(kuò)有助于診斷；肺門多無(wú)淋巴結(jié)腫大。與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)特殊形態(tài)的空洞：薄壁空洞內(nèi)有液平面空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物較大厚壁空洞：無(wú)典型癌性空洞的壁結(jié)節(jié)不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料、痰檢結(jié)核菌。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)增大支氣管內(nèi)膜結(jié)核老年人肺結(jié)核：表現(xiàn)不典型斑片影、肺葉肺段影、縱隔或肺門腫塊。癥狀不典型、部分與糖尿病相關(guān)。支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺結(jié)核鑒別診斷：球形影與周圍型肺癌鑒別：肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）小結(jié)好發(fā)部位、炎性特點(diǎn)（增殖為主、纖維化、鈣化）球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。鑒別診斷困難時(shí)一定結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。結(jié)核球與周圍型肺癌鑒別結(jié)核球周圍型肺癌好發(fā)部位上葉尖后段、下葉背段肺任何部位大小23cm多見4cm以上多見形態(tài)無(wú)分葉或波浪樣邊緣有分葉者常見邊緣光滑常見毛刺密度鈣化或空洞均勻衛(wèi)星灶多見無(wú)肺結(jié)核與中央型肺癌、慢性肺炎的鑒別診斷肺結(jié)核中央型肺癌慢性肺炎好發(fā)部位上葉