急性冠脈綜合征的綜合治療2

1、急性冠脈綜合征的綜合治療 急診內(nèi)科1急性冠脈綜合征（ACS）的定義指由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起的，與增加心臟原因死亡，心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛危險性相關(guān)的一組臨床病狀是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征2急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS 通常發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠 脈閉塞的情況下非ST段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的兩倍） 不穩(wěn)定心絞痛（ CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮?通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情 況下3急性冠脈綜合癥的共同病理生理特征冠脈粥

2、樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導致病變遠端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗死4急性冠脈綜合癥干預策略段抬高的ACS盡快，充分，持續(xù)開通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命時間就是心肌，時間就是生命5段抬高的急性心肌梗賽（）開通“罪犯”血管的方法溶栓藥物：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術(shù)。 急診:冠狀動脈旁路移植術(shù)（也稱作冠脈搭橋術(shù)） 6急性冠脈綜合癥干預策略非段抬

3、高的抗栓不溶栓危險分層：根據(jù)癥狀，胸痛發(fā)作時，n分層高危病人早期干預，低危病人保守治療7急性冠脈綜合癥的綜合治療抗血栓治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級預防8急性冠脈綜合癥的抗血栓治療溶栓治療抗凝治療抗血小板治療9急性冠脈綜合癥的溶栓治療用于ST段抬高的AMI早期（-12小時內(nèi)）溶栓開始越早，獲益越明顯。 AMI發(fā)病后2h6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對于發(fā)病時間12小時以上的AMI，仍有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無溶栓禁忌癥年齡歲的老年患者，若無法立即進行機械再灌治療，也應給予溶栓治療（每1000例可多救活10例）10急性冠脈綜合癥的溶栓治療非段抬高的ACS不

4、主張進行溶栓治療 1）非段抬高的多為非完全閉塞性冠脈病變，其 血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對溶栓藥物反應差2）溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來尚未閉塞的血 栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導致病情惡化11急性冠脈綜合癥的抗凝治療普通肝素是最常用的抗凝劑，通過激活抗凝血酶而發(fā)揮抗栓作用靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個體差異較大應用時需監(jiān)測APTT或ACT，通常將APTT延長至50-70秒（8001000U/h）停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一通常應用3-7，日前尚未確定最佳的治療時程12急性冠脈綜合癥的抗凝治療低分子肝素 其藥效較易控制，不需監(jiān)測APTT 易于用于院外患者 療

5、效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥） 與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效 目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物13急性冠脈綜合癥的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物 環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林 ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 14急性冠脈綜合征的抗缺血治療硝酸酯類 發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥 持續(xù)性或反復發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量 可單獨應用或與其他藥物合用 持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時改為非靜脈用藥 目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應用硝酸酯類能降低死亡率或 防止心梗15急性

6、冠脈綜合征的抗缺血治療 阻斷劑 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥 推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾 注意副作用和禁忌癥16急性冠脈綜合征的抗缺血治療鈣拮抗劑對于硝酸酯和阻斷劑不能耐受或療效不佳時可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應避免使用對有心功能不全如需應用鈣拮抗劑可選用氨氯地平17急性冠脈綜合征的抗缺血治療ACEI作用機制包括擴張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療

7、和二級預防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始，宜長期應用18急性冠脈綜合征的血脂干預 他汀類藥物ACS病理生理機制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、 血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能 ，推動了他汀類藥物在ACS患者中的積極應用ACS患者應及早應用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應用19急性冠脈綜合征的血脂干預他汀類藥物 降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀 調(diào)動病人堅持降脂治療的積極性 縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要 的降脂治療 20急性冠脈綜合征的介入治療對于臨床上血流動力學不穩(wěn)定的ACS患者和/或無條件進行心導管檢查時應使用輔助治療IABP可暫時緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學大約5%的ACS患者需要IABP輔助治療21急性冠脈綜合征的介入治療對于藥物治療后病情穩(wěn)定的ACS患者應進行危險分層處理策略包括：早期干預和早期保守22急性冠脈綜合征的介入治療早期干預：對于ACS患者只要無明顯血運重建禁忌者 應早期PCI早期保守：指ACS患者早期以藥物保守治療為主，而 PCI僅用于經(jīng)強化藥物治療后，仍有心肌 缺血發(fā)作、運動試驗“+”、EF 40%者進 行PCI23急性冠脈綜合征的介入治療目前臨床研究