申辦輻射安全許可證資料匯編

1、申辦輻射安全許可證資料匯編邵陽白求恩醫(yī)院2010年3月目 錄輻射安全許可申請表核技術(shù)應用項目環(huán)境影響登記表申請辦理輻射安全許可證的報告放射事故應急預案放射工作管理制度法人營業(yè)執(zhí)照復印件法人身份證復印件醫(yī)療許可證復印件放射工作人員健康檢查表其它資料受理編號： 環(huán)證申（ ） 號受理日期： 年 月 日輻射工作安全許可申 請 表申請單位： 邵陽白求恩醫(yī)院 （蓋章）申請日期 2010年3月21日 湖南省環(huán)境保護局制填 表 說 明一、許可內(nèi)容申請表中的“日等效最大操作量”、“工作場所等級”按照電離輻射防護與輻射源安全基本標準（GB18871-2002）確定。二、申請單位應如實填寫，內(nèi)容準確完整，涂改無效。

2、所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（宋體小4號）或復印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、銷售（含進出口）、使用;（二）申請活動范圍分為類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類射線裝置、類射線裝置、類射線裝置、類非密封放射性物質(zhì)、類非密封放射性物質(zhì)、類非密封放射性物質(zhì)、類非密封放射性物質(zhì)、非密封放射性物質(zhì)。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，銷售和使用類射線裝置，銷售類非密封放射性物質(zhì)。特別的，生產(chǎn)、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫非密封放射性物質(zhì)甲級工作場所、非密封放射性物質(zhì)

3、乙級工作場所或非密封放射性物質(zhì)丙級工作場所。四、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護主管部門填寫。五、輻射工作安全許可內(nèi)容申請應按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計規(guī)模和內(nèi)容進行填寫。輻射工作單位基本情況申請單位名稱邵陽白求恩醫(yī)院申請單位地址邵陽市寶慶中路176號郵 編422200工作場所名稱X光機地址門診放射科負責人夏國英名稱地址負責人名稱地址負責人法定代表人王向陽身份證號射安全與環(huán)境保護管理機構(gòu)輻射安全環(huán)保領(lǐng)導小組負責人王向陽輻射安全與環(huán)境保護管理人員姓名申杰欽聯(lián) 系 人申杰欽聯(lián)系電請活動的種類和范

4、圍使用類射線裝置所附材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“”）1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件；2.環(huán)境影響評價審批文件；3.已有放射源和射線裝置明細表。4.滿足所申請實踐相對應許可條件規(guī)定的證明材料。5.環(huán)境保護主管部門要求提供的其它資料。 -所附申報材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉中華人民共和國放射性同位素與射線裝置安全和防護條例的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責，并依法對其造成的放射性危害承擔責任。 法人簽字： 日期：輻射安全許可內(nèi)容申請（一）密封放射

5、源（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設(shè)計的放射性總活度（貝可）活動種類工作場所名 稱輻射安全許可內(nèi)容申請（二）生產(chǎn) 銷售 （進出口 ） 使用 非密封放射性物質(zhì)核素種類：日等效最大操作量 Bq最大等效年用量 Bq甲級工作場所名稱乙級工作場所名稱丙級工作場所名稱輻射安全許可內(nèi)容申請（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動種類工作場所名 稱X射線機 = 3 * ROMAN III一臺使用放射科輻射安全與環(huán)境保護管理機構(gòu)及專（兼）職

6、管理人員表機構(gòu)名稱邵陽白求恩醫(yī)院電 話07395482000管理人員姓 名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負責人王向陽男醫(yī)院院長醫(yī)院兼職負責人申杰欽男設(shè)備管理員設(shè)備科兼職負責人成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員監(jiān)測設(shè)備、報警儀器和輻射防護用品登記表儀器名稱型 號購置日期儀器狀態(tài)備注X射線機XG2112005年5月運轉(zhuǎn)良好輻射防護用品（含個人劑量監(jiān)測）防護衣： 3 件防護帽： 2 個防護圍脖： 2 副防護眼鏡： 3 副病人防護用品： 1 套鉛屏風： 2 個輻射工作人員登記表姓 名性別年齡工作崗位畢 業(yè) 學 校學歷及專業(yè)

7、輻射安全與防護培訓時間備 注申杰欽男28歲放射科邵陽衛(wèi)校放射影像2002年5月輻射工作安全責任書為防治放射性污染，保護環(huán)境，保障人體健康，落實輻射工作安全責任，根據(jù)中華人民共和國放射性污染防治法有關(guān)規(guī)定， 邵陽白求恩醫(yī)院 承諾：單位法人 王向陽 為本單位輻射工作安全責任人。設(shè)置專職機構(gòu)（機構(gòu)名稱）： 輻射安全與環(huán)保領(lǐng)導小子 或指定專人 申杰欽 負責放射同位素與輻射裝置的安全和防護工作。在許可規(guī)定的范圍內(nèi)從事輻射工作。健全安全、保安和防護管理規(guī)章制度，制定輻射事故應急方案，并采取措施防止輻射事故的發(fā)生。一旦發(fā)生事故將立即報告當?shù)丨h(huán)保部門。建立放射性同位素的檔案，并定期清點。指定專人 申杰欽 負責

8、放射性同位素保管工作。放射性同位素單獨存放，不與易燃、易爆、腐蝕性等物品混存。確保貯存場所具有有效防火、防水、防盜、方丟失、防泄漏的安全措施。貯存、領(lǐng)取、使用、歸還放射性同位素時及時進行登記、檢查、做到賬物相符。保證其輻射工作場所安全、防護和污染防治設(shè)施符合國家有關(guān)要求，并確保這些設(shè)施正常運行。發(fā)生任何涉及放射性同位素的轉(zhuǎn)讓、購買行為時，在規(guī)定時間內(nèi)辦理備案登記手續(xù)。在運輸或委托其他單位運輸放射性同位素時，遵守有關(guān)法律規(guī)定，制定突發(fā)事件的應急方案，并有專人押運。按有關(guān)規(guī)定妥善處置放射性廢物或及時送城市放射性廢物庫貯存。對本單位輻射工作人員進行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章專業(yè)技術(shù)、安全防護和應急響應等知

9、識的培訓教育，持證上崗。每年對本單位輻射工作安全與防護狀況進行一次自我安全評估，安全評估報告將對存在的安全隱患提出整改方案，安全評估報告省級環(huán)保部門備案。建立輻射工作人員健康和個人劑量檔案。認真履行上述責任，如有違反，造成個人不良后果的，將依法承擔有關(guān)法律及經(jīng)濟責任。單 位：湖南省邵陽白求恩醫(yī)院有限公司法人代表：王向陽負 責 人：王向陽聯(lián) 系 人：申杰欽電 話 期：2010年3月21日邵陽白求恩醫(yī)院核技術(shù)應用環(huán)境影響登記表 邵陽白求恩醫(yī)院2010年3月核技術(shù)應用項目環(huán)境影響登記表 項目名稱 邵陽白求恩醫(yī)院 填表人 王向陽 聯(lián)系電話項目聯(lián)系人

10、王向陽 聯(lián)系電話填報單位全名稱 湖南省邵陽白求恩醫(yī)院有限公司 填報單位公章 2010年 3 月 21 日國家環(huán)境保護總局監(jiān)制填 表 說 明1.本登記表一式5份，由建設(shè)單位填報，報有審批權(quán)的環(huán)境保護主管部門簽署審批意見。2.凡生產(chǎn)、銷售、使用 = 3 * ROMAN III類射線裝置，銷售、使用 = 5 * ROMAN V類放射源的核技術(shù)應用項目，均填報本表。一、項目概況單位名稱邵陽白求恩醫(yī)院通訊地址邵陽市寶慶中路176號法人代表王向陽電編422200聯(lián)系人及電話楊海洋 電話：09375482000項目名稱邵陽白求恩醫(yī)院核技術(shù)應用項目建設(shè)地點邵

11、陽市寶慶中路176號建設(shè)性質(zhì)改項目用途醫(yī)療診斷項目依據(jù)核技術(shù)項目投資（萬元）核技術(shù)項目環(huán)保投資（萬元）應用類型放射源射線裝置其它X光機企業(yè)概況： 邵陽白求恩醫(yī)院是一所集醫(yī)療、保健、預防、康復為一體，以不孕不育診療及婦產(chǎn)診療為主的綜合性醫(yī)療機構(gòu)，是邵陽市最具規(guī)模，較為規(guī)范的民營醫(yī)療機構(gòu)。本院現(xiàn)有射線裝置X光機一臺。核技術(shù)應用目的和任務(wù)：1、核技術(shù)應用的目的利用X射線照射被檢部位達到檢查的目的。2、主要任務(wù)根據(jù)病人患病部位、性質(zhì)以及診斷的需要，利用X射線機產(chǎn)生不同類、不同能量的射線，完成各類疾病的診斷。二、射線裝置名稱型號管電壓（KV）輸出電流（mA）用途備注上海三葉XG211125 Kv200

12、mA醫(yī)用診斷三、污染分析（包括貫穿輻射污染）1主要放射性污染物邵陽白求恩醫(yī)院現(xiàn)在X光機1臺，屬類射線裝置。主要污染物為X射線診斷設(shè)備工作時產(chǎn)生的原初X射線、泄露X射線和散射X射線，對工作人員和病人造成一定的照射影響。但關(guān)機狀態(tài)下不產(chǎn)生電離輻射。2、主要污染途徑射線裝置在開機曝光狀態(tài)下均產(chǎn)生不同能量的X射線和散射X射線，估計潛在照射影響的可能有：非患者停留在機房內(nèi)；有人誤闖機房；在病人檢查過程中，設(shè)備故障不能自動終止輻射；維修時射線裝置誤出X射線。監(jiān)測計劃和擬采取的污染防治措施（包括輻射安全與防護措施）監(jiān)測計劃邵陽白求恩醫(yī)院已制訂相應的放射工作場所監(jiān)測計劃，定期監(jiān)測，在正常運行的情況下，對X射線

13、裝置每年監(jiān)測兩次，監(jiān)測內(nèi)容包括：（1）X射線輸出齊量監(jiān)測；（2）每周利用已配備的監(jiān)測儀器對射線裝置輸出劑量進行一次檢測；（3）工作場所和周圍環(huán)境區(qū)域輻射水平監(jiān)測，以確保工作人員和公眾的身體健康；（4）所有監(jiān)測數(shù)據(jù)必須詳細準確，監(jiān)測資料要妥善保管，存檔備案；（5）每年對本單位輻射安全工作狀況進行一次自我評估、總結(jié)，對存在的問題，提出整改方案。污染防治措施按照照電離輻射防護與輻射源安全基本標準和有關(guān)標準法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)院成立了以院長為組長的輻射防護領(lǐng)導小組，負責全院的輻射安全工作。建議、健全和嚴格執(zhí)行安全管理制度是防止了潛在輻射事故的重要措施，醫(yī)院制定了邵陽白求恩醫(yī)院輻射事故應急預案、邵陽白求恩醫(yī)院

14、射線裝置輻射事故管理制度等成套制度。結(jié)論：通過對邵陽白求恩醫(yī)院輻射環(huán)境的監(jiān)測，外照射劑量率屬于正常本底水平，各種射線裝置工作運行時對周圍環(huán)境產(chǎn)生的輻射很小。醫(yī)院已制定射線裝置管理制度等，射線裝置操作人員均有上崗證，對工作人員建立了健康檔案，尚需要進一步完善各種規(guī)章制度，增加防護設(shè)施（鉛衣服、鉛手套、鉛眼鏡）防護用品。這樣采取相應的防護措施和安全管理制度后，射線裝置的工作運行是安全可行的。 本項目建設(shè)滿足輻射環(huán)境管理的要求，從環(huán)境保護的角度看來，本面目建設(shè)是可行的。建議：從事射線裝置的工作人員佩戴個人劑量計，增加個人防護用品。四、審批1、邵陽白求恩醫(yī)院申報使用的一臺X光機，類射線裝置。醫(yī)院已設(shè)置

15、了專（兼）職輻射安全管理機構(gòu)和人員。輻射防護管理制度、安全防護管理制度、安全防護制度、放射線事故管理措施和應急預案等規(guī)章制度基本健全，根據(jù)核工業(yè)二三零研究所編制的環(huán)評登記表的分析結(jié)論，同意使用以上射線裝置。2、醫(yī)院應加強管理，著急做好以下工作；（1）嚴格執(zhí)行各項輻射防護管理規(guī)章制度和應急預案，并在使用過程中不斷對制度進行完善；按要求做好放射診斷機房的屏蔽、聯(lián)鎖、警示、應急、通風等輻射防護措施，確保環(huán)境輻射安全。（2）加強輻射工作人員的職業(yè)培訓、安全防護和健康管理。放射性工作人員必須經(jīng)過培訓持證上崗；定期對工作人員進行醫(yī)學檢查，配備個人的防護用品和個人劑量計，建立個人劑量和健康檔案，發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌

16、，必須停止放射工作。（3）定期開展設(shè)備工作場所和周圍環(huán)境區(qū)域輻射水平監(jiān)測。報廢射線裝置應退回原生產(chǎn)廠家或交由相關(guān)資質(zhì)單位處理，并到我局備案，不得隨意處理和出售。 邵陽市環(huán)境保護局 2010年3月21日邵陽白求恩醫(yī)院 關(guān)于申請辦理輻射安全許可證的報告邵陽市環(huán)保局： 我院是一所二級甲等醫(yī)院，放射科放置在一門診一樓，現(xiàn)共有放射裝置計一臺，放射工作人員2人，我院已委任工業(yè)二二0研究所環(huán)評中心已對放射科運行環(huán)境評價合格，現(xiàn)特請貴局辦理輻射安全許可證，望批準為感。邵陽白求恩醫(yī)院2010年3月21日邵陽白求恩醫(yī)院放射射線裝置設(shè)備一覽表序號裝置名稱設(shè)備型號生產(chǎn)廠家出廠日期工作條件工作量1放射醫(yī)用X線機XG21

17、1 上海醫(yī)療設(shè)備廠2005年邵陽白求恩醫(yī)院放射科防護設(shè)施清單：防護衣： 3 件 防護帽： 2 個 防護圍脖： 2 副防護眼鏡： 3 副 病人防護用品： 1 套 鉛屏風： 2 個邵陽白求恩醫(yī)院簡介邵陽白求恩醫(yī)院創(chuàng)建于2004年，是一家以紀念和弘揚“白求恩精神”為已任、以“關(guān)愛女性健康、創(chuàng)造完美家庭”為宗旨的現(xiàn)代化醫(yī)院，是一家集醫(yī)療、預防、保健、康復為一體的綜合性醫(yī)院，創(chuàng)造了多項“邵陽第一”：第一家公開承諾誠信經(jīng)營、率先倡導“圍剿醫(yī)療欺詐行為”的醫(yī)院；第一家“不孕不育”專家醫(yī)院；第一家以婦科和產(chǎn)科為主導業(yè)務(wù)、以女性健康為基礎(chǔ)事業(yè)的醫(yī)院；第一家引進“可視+無痛（內(nèi)窺鏡）人流系統(tǒng)”的醫(yī)院；第一家聘請三

18、甲以上醫(yī)院著名退休名醫(yī)為各科室骨干力量的專家型醫(yī)院；第一家創(chuàng)業(yè)前五年不做任何廣告、完全依靠患者口碑相傳賴以生存的醫(yī)院。本院開設(shè)不孕不育、無痛人流等專家診療中心以及婦科、產(chǎn)科、乳腺科、肛腸科、外科、內(nèi)科、兒科等知名臨床?？?。在當今競爭激烈、魚龍混雜的時代，邵陽白求恩醫(yī)院始終堅持“醫(yī)德高于醫(yī)術(shù)、社會效益高于經(jīng)濟效益”的經(jīng)營理念，弘揚“白求恩精神”，堅持“誠信、優(yōu)質(zhì)、平價、快捷”的原則，公開承諾誠信經(jīng)營，率先倡導“打擊虛假廣告、圍剿醫(yī)療欺詐行為”，努力把白求恩醫(yī)院打造成老百姓信得過、消費得起的平民化、專家型醫(yī)院。邵陽白求恩醫(yī)院放射裝置事故管理制度為了防止放射事故的發(fā)生，能及時妥善處理已發(fā)生的放射事故

19、特制定本制度。一、院內(nèi)的放射事故管理工作由院長負責、分管院長具體抓該項工作，并成立專門班子，把防止放射事故發(fā)生放在日常工作中常抓不懈。二、工作人員必須嚴格執(zhí)行放射裝置安全操作規(guī)程，杜絕放射事故的發(fā)生。三、一旦發(fā)生了放射事故應當立即向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報告，并保護好現(xiàn)場，積極配合衛(wèi)生行政部門查處。四、放射事故責任人、法人、分管副院長、科主任應承擔有關(guān)法規(guī)規(guī)定的義務(wù)和法律責任。五、放射工作人員中和放射防護管理人員必須持證上崗，掌握必要的放射防護技術(shù)，防止事故的發(fā)生，并掌握放聲的應急措施。放射事故應急救助預案為了及時有效地控制放射事故，減少放射事故造成的損害，確保職工、受檢者及公眾的生命安全。根據(jù)中華

20、人民共和國職業(yè)病防治法、職業(yè)病危害事故調(diào)查處理辦法，特制定本預案。成立放射事故應急處理領(lǐng)導小組：法人任組長，負責事故處理的總調(diào)度。成員：分管放射科室的負責人、放射科長、后勤科科長、工會負責人、公安科負責人，負責組織協(xié)調(diào)放射事故的應急救援工作。保障措施申杰欽為放射科事故處理的總負責人，法人不在時由分管放射科的副職負責。辦公室、工會負責組織協(xié)調(diào)工作，并負責向有關(guān)職能部門報告。放射科負責組織進行放射事故的應急援救工作。公安科負責維持現(xiàn)場的秩序。后勤科負責搶救時所需物資的供給。事故處理發(fā)生放射事故時，立即采取以下緊急措施：停止導致放射事故的作業(yè)，控制事故現(xiàn)場，防止事態(tài)擴大，把事故危害降到最低限度。疏通應急撤離通道，撤離作業(yè)人員，組織涉險。保護事故現(xiàn)場，保留導致放射事故的材料、設(shè)備和工具等。對遭受或者或能遭受放射危害事故的人中間，及時組織救治、進行健康檢查和醫(yī)學觀察。立即按照規(guī)定進行事故報告。配合衛(wèi)生行政部門進行事故調(diào)查，按照衛(wèi)生行政部門的要求如實提供事故發(fā)生情況，有關(guān)材料和樣品。落實衛(wèi)生行政部門要求的其他措施。善后處理工會負責組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門處理事故善后工作，妥善安置事故受傷人員及家屬，避免各種矛盾的發(fā)生、激化。組織相關(guān)人員對事故原因進行調(diào)查，并協(xié)同辦公室配合相關(guān)部門擬寫調(diào)查報告，并提出對事故發(fā)生相關(guān)責任人的處理意見。事故結(jié)案：待事故善