冠心病患者缺血和出血平衡

1、關(guān)于冠心病患者缺血與出血的平衡第一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NSTE-ACS ST壓低 心肌酶升高 復(fù)發(fā)缺血 左室功能障礙 糖尿病 高齡 慢性腎功能不全STEMI 高齡 Killip高分級(jí) 既往心梗 大面積心梗 溶栓失敗 糖尿病 慢性腎病ACS患者中，缺血與出血事件的危險(xiǎn)因素密不可分PCI PATIENTS 女性 高齡 慢性腎功能不全 既往PCI 心源性休克 NYHA 2級(jí) 既往瓣膜手術(shù)缺血事件出血事件Mehta S, AHA 2007Risk model from 302,152 ptsIn the NCDR database2011 ESC和ACC/AHANSTE-ACS指

2、南2007 ACC/AHA STEMI 指南NSTE-ACSSTEMIPCI PATIENTS第二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月然而，缺血與出血又是治療中的矛盾隨著ACS抗拴力度增強(qiáng)，缺血事件，而出血并發(fā)癥Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.第三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）最新版非ST段抬高性急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）指南推薦第四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NSTE-ACS-GRACE評(píng)分 病史及入院檢查年齡積分心率積分收縮壓積分390

3、49.909010020043 2000CHF病史24ST段壓低11MI病史12血肌酐積分0-0.3910.4-0.7930.8-1.1951.2-1.5971.6-1.9992-3.9915420心肌酶升高15住院期間未行PCI14住院期間危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危108 1403危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危88 11881mg/dL=88.41umol/L第五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月GRACE研究提示ACS長(zhǎng)期預(yù)后和多種風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān)腎功能不全既往心梗糖尿病心衰高齡ACS長(zhǎng)期預(yù)后第六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

4、鑒于眾多ACS遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)因素，GRACE評(píng)分應(yīng)運(yùn)而生GRACE評(píng)分有助于分層評(píng)估ACS患者遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，從而正確選擇早期治療策略(介入或藥物)，及更為個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防治療第七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2010年GRACE英國(guó)-比利時(shí)亞組長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證：GRACE評(píng)分高危者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)是低危者的6.36倍Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率時(shí)間(天)與低危比較：高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P0.0001中危：HR 2.14

5、 (95%CI:1.63-2.81), P0.0001 第八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2010歐洲心肌血運(yùn)重建指南建議GRACE評(píng)分大于140或伴有1個(gè)高危因素，伴反復(fù)心絞痛發(fā)作，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)缺血癥狀應(yīng)早期有創(chuàng)治療（I/A）；GRACE評(píng)分大于140或伴有多項(xiàng)高危因素者應(yīng)早期（小于24小時(shí)）有創(chuàng)治療（I/A）； GRACE評(píng)分小于140或缺少高危因素，但反復(fù)發(fā)作癥狀或可誘發(fā)的心肌缺血，應(yīng)行延遲有創(chuàng)治療（I/A） 。研究表明，GRACE評(píng)分小于140的NSTE-ACS患者早期介入與延遲介入的死亡率或心肌梗死發(fā)生率無(wú)顯著差異。第九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出血認(rèn)知深

6、化，促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念的演變研究設(shè)計(jì)：安全性指標(biāo)設(shè)定多種出血定義研究終點(diǎn)：關(guān)注出血與治療、臨床結(jié)局的相關(guān)性研究設(shè)計(jì)：將出血發(fā)生率列入觀察研究終點(diǎn)：新復(fù)合終點(diǎn)（臨床凈獲益、臨床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等）研究設(shè)計(jì)：側(cè)重觀察療效增加研究終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件終點(diǎn)臨床研究設(shè)計(jì)更新治療理念變遷減少出血已成為抗血小板治療的主要任務(wù)抗栓策略制訂基于缺血與出血危險(xiǎn)的權(quán)衡意識(shí)到缺血和出血均可導(dǎo)致PCI、ACS、和STEMI的死亡強(qiáng)調(diào)缺血事件 相對(duì)危險(xiǎn)的降低出血危害的認(rèn)知不斷深化第十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ESC 2011最新出臺(tái)NSTE-ACS 指南首次推薦CRUSADE出血評(píng)分Circu

7、lation 2009;119;1873-1882第十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2011年7月BARC出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì) 發(fā)布出血定義標(biāo)準(zhǔn)用于心血管臨床試驗(yàn)0型無(wú)出血1型非活動(dòng)性出血，患者無(wú)需因此就醫(yī)或住院；或包括患者在未經(jīng)咨詢醫(yī)生前提下，因自行停藥導(dǎo)致的出血。2型任何明顯活動(dòng)性出血，尚達(dá)不到以下型標(biāo)準(zhǔn)，但符合以下條件者：需要內(nèi)科干預(yù)；需要住院或提升治療級(jí)別；須被快速評(píng)估。3型 3a型 明顯出血且血紅蛋白下降3 -5g/dL；需要輸血的明顯出血。 3b型 明顯出血且血紅蛋白下降5g/dL；心包填塞；需要外科手術(shù)干預(yù)或控制的出血（

8、除外牙齒，鼻部，皮膚和痔瘡）； 須予以靜脈血管活性藥物。 3c型 顱內(nèi)出血（除外腦微量出血，出血性轉(zhuǎn)化 包括椎管內(nèi)出血）；經(jīng)尸檢，影像學(xué)檢查，腰椎穿刺證實(shí)的亞型； 損害視力的出血。4型 CABG相關(guān)的出血 圍術(shù)期48小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)出血； 胸骨切開術(shù)關(guān)胸后為了控制出血而再次手術(shù)；l 48小時(shí)內(nèi)輸入5 U全血或濃縮紅細(xì)胞；l 24小時(shí)內(nèi)胸管引流2升。5型 致死性出血5a型 未經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實(shí)，但臨床可疑的可能性致死性出血；5b型明顯的或經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實(shí)的確切致死性出血。第十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月避免出血風(fēng)險(xiǎn)策略(BAS)（Bleeding Avoidance Stra

9、tegy） 低劑量肝素 依諾肝素 磺達(dá)肝癸鈉 比伐盧定 短期GPI 魚精蛋白逆轉(zhuǎn) 血管閉合裝置 早期拔除鞘管 較小的鞘管尺寸 橈動(dòng)脈通路 熒光鏡導(dǎo)引通路 超聲導(dǎo)引通路 安全區(qū)切開動(dòng)脈J Am Coll Cardiol 2011;58:110第十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)調(diào)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不代表草木皆兵常用的阿司匹林、硫酸氯吡格雷等藥物均相對(duì)安全。阿司匹林已作為50歲以上男性和60歲以上女性且伴1個(gè)額外主要危險(xiǎn)因素時(shí)CVD一級(jí)預(yù)防，足見其安全性。阿司匹林不增加糖尿病患者視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)。第十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新的研究引發(fā)藥物選擇與出血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡爭(zhēng)鳴TRI

10、TON-TIMI 38PLATOCURRENT-OASISWiviott SD,et al. N Engl J Med, 2007;357:2001-15Wallentin L, et al. N Engl J Med,2009:361:1045-57Mehta SR,et al.Lancet, 2010:376:1233-43第十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月年齡對(duì)氯吡格雷療效和安全性無(wú)顯著影響按年齡對(duì)STEMI患者進(jìn)行亞組分析： 療效：氯吡格雷75mg/日顯著降低老年患者嚴(yán)重血管事件發(fā)生危險(xiǎn)（16.2%vs19.3%ASA單用,P=0.004)。 安全性：高出血風(fēng)險(xiǎn)的老年AM

11、I患者大出血事件0.84% vs. 安慰劑組0.72%（p=0.48）。JACC.2008;1:369-78. Lancet 2005; 366: 1607-21.0.150.100.050.0010020030040012.6%8.8%P = 0.002N = 2658波立維+ ASA*安慰劑+ ASA*累積事件發(fā)生率31%RRR隨訪時(shí)間 （天）不考慮年齡，波立維治療使所有接受PCI治療的NSTE ACS患者終點(diǎn)事件相對(duì)危險(xiǎn)降低達(dá)31%。PCI-NEJM 2001; 345: 494第十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACS合并CKD患者，應(yīng)用氯吡格雷不增加出血風(fēng)險(xiǎn)CREDO亞組

12、分析的結(jié)果提示：腎功能降低的ACS患者，應(yīng)用波立維治療出血風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)升高 基于肌酐清除率對(duì)患者進(jìn)行分層1年時(shí)大出血的相對(duì)危險(xiǎn)RR(95%CI)大出血小出血大或小出血輸血GRF90ml/min0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血輸血大出血小出血大或小出血輸血GRF60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579

13、(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好 安慰劑更好Am Heart J.2008;155:687-93第十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出血風(fēng)險(xiǎn)管理Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-642011ESC血栓工作組對(duì)出血的管理策略第十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出血后過(guò)早中斷抗血小板治療顯著增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)Am Heart

14、 J 2010;160:1056-1064.e24項(xiàng)研究的綜合分析，8,582例發(fā)生院內(nèi)出血的ACS患者，比較出院使用或停用抗血小板治療6個(gè)月的結(jié)局： 出院后停用抗血小板治療較出院使用抗血小板治療顯著增加6個(gè)月死亡/心梗/卒中風(fēng)險(xiǎn)(14.3%vs 7.8%, P25或血紅蛋白80g/l ，可暫不輸血。第四十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)綜上所述，抗栓治療要針對(duì)患者臨床病情、病變特征、對(duì)抗栓治療藥物的反應(yīng)性等制定個(gè)體化的抗栓治療方案以期待最大程度地減少血栓事件和出血風(fēng)險(xiǎn)，是今后冠心病抗栓治療的發(fā)展方向。但目前臨床實(shí)踐中還存在較大困難，因此在現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行危險(xiǎn)分層，個(gè)體化的進(jìn)行抗栓治療是臨床決策的難點(diǎn)但同時(shí)又是今后發(fā)展的方向，還有待于相關(guān)的研究工作開展和深入。第四十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)人觀點(diǎn)雙倍劑量氯吡格雷與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，可以減少近期心肌梗死和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了主要出血的風(fēng)險(xiǎn)，但顱內(nèi)出血、致命性的出血及CABG相關(guān)的出血并無(wú)增加。300mg 阿司匹林與100mg阿司匹林相比在近期心肌梗死和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)及主要出血風(fēng)險(xiǎn)方面均無(wú)顯著差異?？鼓委煼桨溉缦拢喝粼\斷性血管造影前靜脈使用UFH(普通肝素)，則繼續(xù)使用至少48小時(shí)或直至出院（A）；若診斷性血管