愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源國(guó)內(nèi)外輸血指南解讀

1、愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源國(guó)內(nèi)外輸血指南解讀依據(jù)衛(wèi)生部令第85號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南新版 美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（AABB）臨床輸血規(guī)范與實(shí)踐第三版 美國(guó)紅十字會(huì)輸血實(shí)踐指南第二版 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)血液成分治療專(zhuān)業(yè)組英國(guó)皇家血液服務(wù)中心臨床輸血手冊(cè)第四版英國(guó)愛(ài)丁堡皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì) 總則AABB推薦限制性輸血策略： 非手術(shù)患者Hb70g/L 手術(shù)患者Hb80g/L細(xì)則年輕而原來(lái)健康的患者Hb 60g/L重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后Hb 70g/L出血性休克患者Hb 70g/L機(jī)械通氣患者Hb 70g/L有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb 70g/L非手術(shù)腫瘤患者Hb 80g/L細(xì)則急性冠脈綜合征患者Hb 8

2、0g/L病情穩(wěn)定的患兒Hb 70g/L嚴(yán)重?zé)齻颊呔S持Hb100g/L重度海洋性貧血維持Hb(95105)g/L原來(lái)健康的年輕患者，即使失血量達(dá)40%，只用晶體液復(fù)蘇也能成功何時(shí)使用非限制性輸血？ 患者的主觀感受：胸痛、疲勞、氣短 體位性低血壓 心動(dòng)過(guò)速且輸液無(wú)效 充血性心力衰竭癥狀急性失血的輸血指征血容量減少15%，無(wú)需輸血血容量減少15%30%，輸晶體液或膠體液血容量減少30%40%，輸晶體液或膠體液快速擴(kuò)容，可能需要輸紅細(xì)胞血容量減少40%以上，需要包括紅細(xì)胞在內(nèi)的快速擴(kuò)容重癥貧血病人的輸血采用與急性失血相同的輸血閾值過(guò)度輸血增加重癥貧血病人的死亡率采用限制性輸血策略反而使死亡率更低急性

3、低血容量患者的補(bǔ)液，晶體液優(yōu)于膠體液膠體液具有超敏反應(yīng)、凝血障礙等危險(xiǎn)圍術(shù)期輸血其目標(biāo)是對(duì)患者積極治療，使其無(wú)需輸血治療措施：貧血治療、停用抗血小板藥物、采用多種形式的自身輸血、使用藥物減少術(shù)中出血術(shù)中出血的處理原則與急性失血相同無(wú)論術(shù)前或術(shù)后，都不應(yīng)通過(guò)輸血使患者Hb回升到“正?！彼铰载氀∪说妮斞獞?yīng)查明貧血原因只要能采用其他有效的替代手段，如缺鐵性貧血、巨幼貧、自免溶貧，就不應(yīng)輸紅細(xì)胞，除非貧血已危及生命Hb維持在不表現(xiàn)貧血癥狀的最低水平為宜EPO已用于尿毒癥和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓發(fā)育不良患者的貧血治療血小板輸血指南血小板的及時(shí)供應(yīng)為現(xiàn)代輸血做出了很大貢獻(xiàn)血小板使用量持續(xù)增加發(fā)展目

4、標(biāo)：提高療效、減少副作用血小板輸血指南骨髓衰竭：血小板10109/L時(shí)，發(fā)生出血的可能性很小急性白血?。貉“褰档椭?0109/L時(shí)輸注。如果發(fā)熱38，沒(méi)有出血，血小板輸注閾值可降低至5109/LM3型白血?。喝绻嬖谀系K、出血，血小板應(yīng)20109/L血小板輸血指南造血干細(xì)胞移植：可以降低至10109/L慢性穩(wěn)定型血小板減少癥（骨髓發(fā)育不良、再障）：盡量避免預(yù)防性血小板輸注，血小板計(jì)數(shù)持續(xù)低于10109/L甚至5109/L而不發(fā)生嚴(yán)重出血，當(dāng)患者處于感染或積極治療的不穩(wěn)定期時(shí)，應(yīng)預(yù)防性輸注手術(shù)失血對(duì)血小板的影響表面看來(lái)，手術(shù)中血小板和凝血因子丟失、內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時(shí)補(bǔ)

5、充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量達(dá)到整個(gè)血容量時(shí)，凝血機(jī)制方被破壞稀釋性血小板減少（ 50109/L）是止血異常的最重要的原因稀釋性血小板減少的表現(xiàn)表現(xiàn)為微血管出血：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)滲血血小板輸血指南手術(shù)的預(yù)防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 50109/L重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 100109/L輸注血小板不一定能升高血小板計(jì)數(shù)遺傳性血小板功能障礙血小板輸血指南極少需要輸注血小板初次月經(jīng)可能發(fā)生嚴(yán)重出血可以加重已有凝血功能受損患者的出血為了預(yù)防同種免疫，過(guò)去常推薦HLA配合的血小板，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)去除

6、白細(xì)胞的血液成分很少引起HLA同種免疫重組a可以預(yù)防和治療此類(lèi)患者的出血獲得性血小板功能障礙血小板輸血指南停用抗血小板藥物治療血小板功能障礙的原發(fā)疾病應(yīng)用EPO使腎衰患者Hct達(dá)到30%以上可考慮用DDAVP尿毒癥患者考慮用DDAVP或冷沉淀以上治療不適用或無(wú)效，則可輸血小板血小板輸血指南急性失血患者血小板50109/L多發(fā)性外傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者100109/L心臟外科手術(shù)應(yīng)容易獲得血小板肝移植手術(shù)患者凝血功能下降的原因：凝血因子減少+纖溶亢進(jìn)+血小板減少TEG來(lái)指導(dǎo)血小板和其他血液成分輸注免疫性血小板減少癥血小板輸注指南當(dāng)發(fā)生與嚴(yán)重血小板減少相關(guān)的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他

7、部位出血并危及生命時(shí)，應(yīng)輸注血小板需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果同時(shí)配合其他治療措施，如靜脈注射甲強(qiáng)和丙球，可增強(qiáng)止血效果和提升血小板計(jì)數(shù)血小板輸注禁忌癥TTP。除非出血危及生命，否則禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān)肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴(yán)重的血栓形成，輸注血小板會(huì)導(dǎo)致急性動(dòng)脈血栓形成緊急情況下的血小板輸注首選ABO同型輸注緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計(jì)數(shù)不理想，但止血效果沒(méi)有差異不含高效價(jià)抗A和抗B時(shí)，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也使用于ABO相容的原則有溶血危險(xiǎn)，特別是小兒科病例RhD不相容血小板輸

8、注RhD陽(yáng)性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗D抗體，一個(gè)劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內(nèi)封閉5個(gè)成人治療量的RhD陽(yáng)性血小板對(duì)于男性或沒(méi)有生育能力的婦女，不必使用抗D抗體減少血小板輸血的措施將血小板輸注閾值降低至10109/L甚至5109/L，但需具備血小板精確計(jì)數(shù)方法堅(jiān)持血小板使用原則（如前述）進(jìn)行血小板輸注審核氨甲環(huán)酸可減少白血病患者的血小板用量化療或干細(xì)胞移植后的患者使用TPO使用同一獻(xiàn)血者的血小板減少血小板輸血的措施糾正出血性血小板減少癥患者伴發(fā)的凝血功能障礙術(shù)前停用阿司匹林或其他抗血小板藥物盡量避免公式化或程序化預(yù)防性輸注術(shù)中檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和TEG，盡早輸

9、注使用增強(qiáng)血小板功能和凝血因子活性藥物有外科情況盡快手術(shù)輸注血小板注意事項(xiàng)注意細(xì)菌污染的異常顏色或混濁成人30分鐘內(nèi)輸完，兒童血小板輸入體內(nèi)，約33%將匯集在脾臟應(yīng)使用新的輸血器，最好是血小板專(zhuān)用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費(fèi)輸注血小板過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)血小板輸注無(wú)效要有2次以上的血小板輸血療效均差時(shí)，才能診斷血小板輸注無(wú)效主要原因是免疫性和非免疫性免疫性：妊娠史、HLA或HPA同種免疫、ABO血型不相容、藥物相關(guān)血小板抗體非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌藥物、DIC、脾大、發(fā)熱血小板輸注無(wú)效隨著血液制品的白細(xì)胞去除、免疫抑制劑和抗腫瘤治療的廣泛開(kāi)展，同種免疫性血小板輸注無(wú)效發(fā)生率已經(jīng)

10、降低血小板輸注無(wú)效的主要原因是非免疫因素最好在輸注后1h和24h檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)大劑量丙球、脾切除、血漿置換療效不顯新鮮冰凍血漿、冷沉淀FFP、Cryo的適應(yīng)癥十分有限FFP并不適用于沒(méi)有出血的DICFFP的最好適應(yīng)癥是TTP如果沒(méi)有嚴(yán)重出血，F(xiàn)FP不可用于逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝作用用于手術(shù)和外傷性出血的劑量，應(yīng)根據(jù)凝血功能檢測(cè)結(jié)果而定新鮮冰凍血漿、冷沉淀用于凝血因子缺乏癥ICU患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)，不可用FFP，而是要用VitK治療FFP所含VitK依賴(lài)凝血因子濃度較低肝臟疾病的凝血因子輸注嚴(yán)重肝衰竭常伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙，包括低纖維蛋白原血癥肝病患者PT延長(zhǎng)，輸注FFP效果難以預(yù)料，很難恢復(fù)止血功能

11、肝功能不全所致凝血功能障礙程度較輕時(shí)，可不需要凝血因子支持PT超過(guò)正常對(duì)照4秒以上或需要進(jìn)行有創(chuàng)操作才考慮輸注FFP和冷沉淀一些凝血因子的特性大失血處理指南大失血時(shí)，如果沒(méi)有DIC發(fā)生，少見(jiàn)凝血因子耗竭只有輸血量達(dá)到循環(huán)血容量時(shí)，凝血機(jī)制方被破壞DIC發(fā)生很可能是休克復(fù)蘇不及時(shí)的后果血小板數(shù)量與微血管出血高度相關(guān)當(dāng)失血量為血容量的150%，纖維蛋白原出現(xiàn)明顯不足，比其他凝血因子異常更早出現(xiàn)大失血處理指南輸血科與外科、麻醉科和血液學(xué)資深醫(yī)師進(jìn)行良好溝通與合作非常重要臨床輸血委員會(huì)起核心作用，編制大失血搶救預(yù)案是臨委會(huì)的重要工作大失血搶救預(yù)案應(yīng)置所有相關(guān)的臨床科室和實(shí)驗(yàn)室在非常例外的情況下，經(jīng)過(guò)對(duì)

12、病情的詳細(xì)分析，明確患者存活率很低后，可能要做出停止輸血的艱難決定大失血處理指南檢測(cè)中心靜脈壓保持體溫重視發(fā)現(xiàn)隱匿性失血凝血機(jī)制檢測(cè)結(jié)果可能受膠體輸注影響在獲得檢測(cè)結(jié)果前，可能需要開(kāi)始輸血輸血科在發(fā)完血后完成交叉配合可在10分鐘內(nèi)建立血液回收技術(shù)大失血處理指南Hb維持在80g/L以上男性或絕經(jīng)女性可輸注RhD陽(yáng)性血液輸血速度50ml/kg/h時(shí)，應(yīng)使用血液加溫和快速輸血設(shè)備輸注2體積血容量血液后，估計(jì)血小板計(jì)數(shù)將 50109/LPT、APTT 倍正常值，微血管出血風(fēng)險(xiǎn)增加現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)備有冷沉淀大失血處理指南應(yīng)經(jīng)常測(cè)定Hb和Hct急性失血時(shí)Hb不能很好反應(yīng)失血量，但當(dāng)Hb100g/L，極少需要輸紅細(xì)胞

13、；但Hb 60g/L時(shí)，幾乎總是需要輸紅細(xì)胞血型鑒定耗時(shí)不到10分鐘，因此不應(yīng)輸注大量的O型紅細(xì)胞輸注庫(kù)存時(shí)間長(zhǎng)的血液對(duì)氧供有影響大失血處理指南紅細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi)24h內(nèi)，2,3-DPG可再生血液回收是常規(guī)工作正在出血的患者，血小板75109/L出血速度快的多發(fā)性創(chuàng)傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，血小板100109/L血小板功能異常，如心肺旁路、腎功能不全、抗血小板治療，需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)輸Plt大失血處理指南應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行凝血功能的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)纖維蛋白原水平首先降低，當(dāng)失血量達(dá)到血容量的200%時(shí)，不穩(wěn)定凝血因子活性降低至25%失血量大于1個(gè)血容量時(shí)，應(yīng)考慮輸新鮮冰凍血漿，劑量應(yīng)足夠大，使凝血因子維持在臨界值以上如

14、Fg仍很低，應(yīng)輸冷沉淀大失血DIC處理指南PT、APTT顯著延長(zhǎng)，纖維蛋白原小于，血小板顯著減少，高度提示DICD-二聚體對(duì)于早期診斷具有一定價(jià)值應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、PT、APTT監(jiān)測(cè)輸注血小板、FFP、冷沉淀應(yīng)早期足量大量失血對(duì)代謝的影響肝功能障礙的患者枸櫞酸鹽代謝緩慢，容易發(fā)生低鈣血癥推薦10%氯化鈣10ml靜脈注射，不應(yīng)采用葡萄糖酸鈣，因其需要肝臟代謝才能釋放離子鈣大失血搶救要點(diǎn)大失血搶救成功依賴(lài)于快速處理、良好溝通和經(jīng)驗(yàn)豐富的資深醫(yī)師有效的保溫技術(shù)應(yīng)在補(bǔ)充晶體液之前采集血樣搶救大失血的相關(guān)部門(mén)如急診科、ICU、病房、手術(shù)室、輸血科等，應(yīng)擁有本院大出血搶救預(yù)案定期演練預(yù)案，

15、及時(shí)修改完善臨床輸血管理委員會(huì)職能貫徹相關(guān)法律法規(guī)，制定規(guī)章制度對(duì)臨床用血重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程進(jìn)行評(píng)估定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開(kāi)展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施指導(dǎo)并推動(dòng)血液保護(hù)及輸血新技術(shù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理輸血科有指導(dǎo)臨床合理用血的職能臨床醫(yī)生合理用血評(píng)價(jià)結(jié)果與個(gè)人業(yè)績(jī)考核掛鉤（醫(yī)務(wù)部）絕對(duì)服從臨床輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)輸血申請(qǐng)分級(jí)管理（85號(hào)令）小于800 ml，主治醫(yī)生申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)生審核簽字8001600ml，主治醫(yī)生申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)生審核簽字，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)大于1600ml，主治醫(yī)生申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)生審核簽字，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)

16、務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)本次評(píng)審要求臨床單例患者用紅細(xì)胞超過(guò)10U時(shí)，需要用血科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意緊急用血后必須補(bǔ)辦簽字手續(xù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)：如微創(chuàng)手術(shù)、圍術(shù)期血液保護(hù)技術(shù)，自體輸血總量占異體輸血總量35%規(guī)范開(kāi)展互助獻(xiàn)血工作臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度：臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，積極救治患者，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，并做好觀察和記錄臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度輸血治療病程記錄完整詳細(xì)：至少包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸血過(guò)程觀察情況、有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容不同輸血方式的選擇與記錄輸血時(shí)間：紅細(xì)胞出庫(kù)后4h內(nèi)輸完，血小板及血漿出庫(kù)后30min內(nèi)輸完輸血后

17、病程記錄有輸注療效評(píng)價(jià)的描述臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血量與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致輸血治療知情同意書(shū)、輸血記錄單隨病歷保存醫(yī)療廢物管理輸血完畢的血袋在用血科室保存24hr后銷(xiāo)毀，有記錄總 結(jié)輸血申請(qǐng)分級(jí)管理，嚴(yán)格掌握輸血指征簽訂輸血治療同意書(shū)輸血前相容性試驗(yàn)血樣采集：一次只能采集一個(gè)病人標(biāo)本，采樣者應(yīng)在血樣加入后立即為血樣管標(biāo)識(shí)，不得提前標(biāo)識(shí)樣本管醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血，取血、發(fā)血雙方三查七對(duì)為避免血液浪費(fèi)，原則上1次只能取1袋紅細(xì)胞，血液發(fā)出，不能退回總 結(jié)有2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相容性報(bào)告單、血袋標(biāo)簽、患者身份信息仔細(xì)核對(duì)護(hù)理記錄每袋血液輸注開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間輸血速度：成人，兒童，嬰兒換血治療，血液要加溫連續(xù)輸血患者，每12h需更換輸血器血小板需要使用新的輸血器輸血后需要輸液者，需更換新的輸液器總 結(jié)血液只能貯存在貯血冰箱和血小板專(zhuān)用保存箱，不可置于病房和家用冰箱輸血時(shí)對(duì)患者肉