藥師在抗生素臨床合理具體應(yīng)用中所起的指導(dǎo)作用

1、藥師在抗生素臨床合理具體應(yīng)用中所起的指導(dǎo)作用發(fā)揮藥事委員會的作用規(guī)范用藥 進(jìn)藥把關(guān)分級使用 用藥分析一、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證指導(dǎo)原則特點強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用細(xì)菌性感染真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染 內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效 免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標(biāo)本培養(yǎng)同時經(jīng)驗治療預(yù)防用藥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈 瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者外科預(yù)防用藥一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會多、

2、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷） 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù)清潔手術(shù)針對切口感染 針對性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染 胃、十二指腸手術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（限高?；颊?，見備注）膽道手術(shù)包括經(jīng)腹腔鏡膽囊切除（限高?；颊?，見備注）術(shù)前頭孢唑啉1g靜滴或頭孢呋辛1.5g或頭孢噻肟1g靜滴胃、十二指腸手術(shù)高?；颊撸悍逝帧⒐Ｗ?、胃酸減少、胃腸動力減緩膽道手術(shù)高危患者：70歲、急性膽囊炎、膽囊無功能、梗阻性黃疸或膽總管結(jié)石結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)術(shù)前成人頭孢唑啉1g iv+甲硝唑0.51g iv；內(nèi)酰胺類類過敏者克林素霉600mg900mg iv+慶大霉素1.5mg/kg靜滴擇期手術(shù)者 成人新霉素1

3、g(或慶大霉素80mg120mg)+甲硝唑0.5g1g術(shù)前19h、18h、9h口服或新霉素12g(或慶大霉素120mg160mg)+甲硝唑2g術(shù)前13h、9h口服也可選擇第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑 抗菌藥在手術(shù)時的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥在手術(shù)時的預(yù)防應(yīng)用婦產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)術(shù)前30min頭孢唑啉12g或頭孢呋辛1.5g或頭孢西丁12g靜滴,手術(shù)時間長者手術(shù)過程中q48h重復(fù)給藥 羊膜早破或產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)術(shù)夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉12g靜滴 人工流產(chǎn)妊娠初3個月僅高?；颊咔嗝顾谿200萬U iv或多西環(huán)素300mg po, 妊娠4-6月頭孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病

4、史、淋病或有多個性伴侶者骨關(guān)節(jié)手術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前頭孢唑啉12g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，對內(nèi)酰胺類抗生素過敏者術(shù)前萬古霉素1.0g或去甲萬古0.8g靜滴或術(shù)前克林霉素600mg900mg靜滴,術(shù)后不再用藥,或重復(fù)以上劑量,在術(shù)后24h內(nèi)停止預(yù)防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開放復(fù)位 頭孢曲松2.0g靜脈給藥或肌注(單劑)神經(jīng)外科手術(shù) 清潔手術(shù)無植入物,如開顱手術(shù)術(shù)前頭孢唑啉1.0g靜滴 清潔污染手術(shù)(經(jīng)竇、鼻、口咽部手術(shù)) MRSA發(fā)生率高的場所術(shù)前萬古霉素1.0g或去甲萬古霉素0.8g靜滴成人術(shù)前克林霉素900mg靜滴或成人術(shù)前頭孢呋辛1.5g甲硝唑0.5g靜滴泌尿外科手術(shù) 術(shù)前有菌尿癥者頭

5、孢唑啉1g iv，q8h3次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或10d抗菌藥選用可參照細(xì)菌藥敏結(jié)果加以更改 經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后 12h重復(fù)一次，在低?；颊咝g(shù)前o.51h也可給予左氧氟沙星500mg抗菌藥在手術(shù)時的預(yù)防應(yīng)用外科預(yù)防用藥給藥方法 衛(wèi)生部指導(dǎo)原則 上海實施細(xì)則 術(shù)前給藥時間療程 清潔手術(shù) 3小時（或失血1500ml） 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù) 嚴(yán)重污染、感染預(yù)防用藥附表0.52小時 單劑2劑24h（48h內(nèi)）48h治療用藥無 0.51小時同前同前同前同前同前有二、強(qiáng)調(diào)盡早查明致病原針對用藥規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價 危重感染先經(jīng)驗

6、用藥根據(jù)臨床特點判斷病原種類葡萄球菌感染的藥物選擇首選 可選不產(chǎn)酶青G 紅、林可、青V產(chǎn)酶耐酶青 紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林萬古 阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹諾酮抗菌藥物的適應(yīng)癥 病原微生物 首選藥物 可選藥物 流感桿菌 氨芐西林、氯霉素 大腸桿菌 哌拉西林、慶大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染）諾復(fù)沙星、頭孢氨芐 復(fù)方SMZ-TMP、其 他氟喹諾類腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝） 氨基糖甙類 三代頭孢菌素、氟 喹諾變形桿菌屬 氨基糖甙類、哌拉西林 三代頭孢菌素、氟 喹諾酮類依據(jù)臨床特點判斷制病原綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌

7、織壞死明顯惡臭 厭氧菌遷移性膿腫 金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢 產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致膿細(xì)胞、白細(xì)胞少 非入侵性腸炎經(jīng)驗療法感染特點 可能致病菌 首選藥 次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等氨基苷 腸桿菌科 氨基苷 不動桿菌 真菌氣管切開、 腸桿菌科人工呼吸機(jī) 綠膿、不動 同上 同上慢性肺疾 金葡吸入肺炎 口腔厭氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制劑 、克林吸入肺炎 腸桿菌科 哌拉甲硝唑 慶大克林 （院內(nèi)） 厭氧菌保留導(dǎo)尿 腸桿菌科 氨基青酶抑制劑 三代頭孢尿路手術(shù) 綠

8、膿 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、B鏈 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后 腸球 甲硝或克林 脆弱類桿菌膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢 脆弱類桿菌 甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管 葡人工替代物 腸桿菌科 耐酶青氨基苷 萬古或三代頭孢 念珠菌 氨基苷 綠膿 三、將抗菌藥最突出的特點用于臨床*抗菌特點 MRSA、MRSE、腸球菌 萬古 產(chǎn)ESBLS 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑 產(chǎn)氨基苷鈍化酶G-桿菌 奈替米星、阿米卡星、異帕 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹*藥動學(xué)特點*安全性特點“理想”品種抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全抗菌藥最突

9、出的特點獨特的抗菌特點 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑酮、 奎奴普汀/達(dá)福普汀 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類感染部位藥物濃度高安全組織濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF濃度MIC CSF濃度難測CSF濃度MIC CSF中濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶

10、大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古第三代頭孢 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他 噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝 哌酮+不耐肝膽出血傾向 曲松+ +耐肝膽半衰期長，腎入CSF多 他定+耐腎免疫缺陷者感染碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 腸桿菌科 +

11、 + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + +對去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 + + +氟喹諾類品種比較GG血濃度不良交互給藥反應(yīng) 作用氟哌酸諾氟+ +1.6有口氟啶酸依諾+ +3.7稍多較多口甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6較少少口注環(huán)丙氟哌環(huán)丙+2.6有口注藥 動 學(xué) 參 數(shù)主要抗G+菌藥物比較 萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對 對MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF 少 少 少 少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合

12、癥TDM 必要時 必要時 不需 不需給藥途徑 .IM. .PO.外用四, 強(qiáng)調(diào)給藥方案科學(xué)合理劑量途徑次數(shù)療程時間依賴性抗菌藥（PAE短）-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇）克林SMZTMP利奈唑胺Linezolid時間依賴性抗菌藥（PAE短）PAE 不明顯C5MIC 殺菌速率不變TMIC 殺菌活性TMIC應(yīng)分次給藥時間依賴性抗菌藥（PAE短）TMIC 療效給藥間期0.5 有效率 85%給藥間期0.7 細(xì)菌根治率高濃度依賴性抗菌藥氨基苷類 氟喹諾酮類兩性B 甲硝唑濃度依賴性抗菌藥C 殺菌活性PAE 明顯聯(lián)合用藥病原菌不明之嚴(yán)重感染，免疫缺陷者嚴(yán)重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌2種單藥不能控制的感

13、染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染病原菌易產(chǎn)生耐藥的長程治療，結(jié)核病、深部真菌感染具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案5. 強(qiáng)調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒 兒童孕婦授乳婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷老人感染特點易發(fā)生細(xì)菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療劑

14、量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類A. 在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動物研究顯示毒性，

15、人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺. D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類X. 對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林注： （1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險，充分權(quán)衡后決定。 A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)

16、密觀察下慎用；X類：禁用。 （2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案?？刮⑸锼幵谌焉锲趹?yīng)用時的危險性分類乳婦抗菌治療授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、甲硝唑、 氯、氨基糖苷類安全: b-內(nèi)酰胺類 ! ?腎功能減退時應(yīng)用抗菌藥的原則盡量避免使用腎毒性藥物應(yīng)按腎功能減退程度減量盡量選用經(jīng)肝排泄為主、低毒的品種腎功能減退程度參考化驗指標(biāo)腎功能試驗正常值 輕度 中度 重度內(nèi)生肌酐清除率90120 50801050 442血尿素氮(mmol/l)3.25.4 7.112.5 12.521.4 血非蛋白氮 (mmol

17、/l)腎功能減退注：新 舊系數(shù)換算如下：血肌肝值血尿素氮值血非蛋白氮內(nèi)生肌酐清除率男 140 年齡血肌酐標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)72腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用藥物 特點腎功能不全給藥大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林、多西環(huán)素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制劑復(fù)合劑、甲硝唑氯、異煙肼、兩性B、伊曲康唑口服液主要經(jīng)肝膽排泄、肝內(nèi)代謝、腎與肝膽雙途徑排泄原劑量、或稍減青、羧芐青、阿洛西林、頭孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、環(huán)丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要經(jīng)腎泄、無腎毒或輕腎毒劑量適當(dāng)調(diào)整氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、5FC、伊曲康唑腎毒性藥物避

18、免應(yīng)用，確有指征必須用時，嚴(yán)格減量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜應(yīng)用減 量 法輕度腎功能損傷2/31/2中度1/21/5重度1/51/10氨基糖甙類維持量的計算法(按沖擊量的%計算)內(nèi)生肌酐清除率給 藥 期 間(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物對肝臟的作用肝病時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用，酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物林可類半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用氯在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng)高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用兩性B肝毒性、黃疸禁用四，土嚴(yán)重肝脂肪變性避免使用磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少避免使用，或監(jiān)測血藥濃度慎用哌拉、阿洛腎、肝清除，肝病時清除減少嚴(yán)重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少嚴(yán)重肝病時間減量使用肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用