雙腔支氣管導(dǎo)管選擇{z}

1、雙腔支氣管導(dǎo)管選擇（）李明星來(lái)源：中國(guó)寧波麻醉網(wǎng)肺隔離術(shù)是胸外科手術(shù)常用的呼吸管理方法，其將左、右兩側(cè)肺通氣徑路分隔開(kāi)，可選擇性進(jìn)行單肺通氣，對(duì)于某些胸部疾病如支氣管胸膜漏、氣管支氣管破裂、大咯血、肺挫傷、肺大皰氣胸、單側(cè)感染性肺部疾病、支氣管手術(shù)等，可提供有效的通氣并防止病側(cè)肺的血、痰液流入健側(cè)，同時(shí)術(shù)側(cè)肺萎縮可為術(shù)者提供良好的暴露。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，支氣管肺灌洗術(shù)、現(xiàn)代微創(chuàng)胸部外科、肺移植術(shù)均要求能有效地實(shí)施單肺通氣。肺隔離方法包括支氣管堵塞、插單腔支氣管導(dǎo)堋管、雙腔支氣管導(dǎo)管等這些方法中，以雙腔支氣管插管制作簡(jiǎn)單，并對(duì)雙側(cè)氣道的可控性強(qiáng)，目前仍然是實(shí)施單肺通氣的主要方法。選擇適當(dāng)大小和型號(hào)

2、的雙腔管是雙腔管順利插管和成功單肺通氣的首要前提。本文結(jié)合我們的一些經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述雙腔支氣管導(dǎo)管選擇的一些問(wèn)題與相關(guān)進(jìn)展。一、雙腔支氣管導(dǎo)管簡(jiǎn)介雙腔支氣管導(dǎo)管據(jù)導(dǎo)管前端置入的支氣管不同可分為左側(cè)和右側(cè)雙腔管，據(jù)有無(wú)隆突鉤分為有隆突鉤雙腔管（管和管）和無(wú)隆突鉤雙腔管（系列），現(xiàn)常用品牌有、和，一般型號(hào)為、和，個(gè)別廠商可提供、和的雙腔管。各種品牌雙腔管其在尺寸和設(shè)計(jì)特點(diǎn)上各有不同，主要差異在于支氣管部分（端）的大小、長(zhǎng)度、套囊位置與長(zhǎng)度及套囊容量不同，同一品牌的不同型號(hào)雙腔管亦有差別。雙腔管選擇時(shí)是否考慮了各品牌的差異直接影響插管的成功率和夢(mèng)想位置的達(dá)到與維持。二、雙腔支氣管導(dǎo)管選擇如何選擇合適的雙腔管

3、？夢(mèng)想的雙腔管為插管易于到位、插管后主管和支氣管部分與氣管和支氣管良好匹配（雙腔管主管和支氣管部分較病人氣管和支氣管徑小、套囊少量充氣即能形成良好的分隔、支氣管端位于上葉支氣管口近側(cè)緣、小套囊位于上葉支氣管口近側(cè)緣與隆突之間、雙腔管側(cè)孔正對(duì)另一側(cè)主支氣管口。然而實(shí)際工作中部分病人難于達(dá)到上述夢(mèng)想狀態(tài)，原因在于：）病人的氣管、支氣管內(nèi)徑難于精確測(cè)量，氣管、支氣管徑值及支氣管徑值/氣管徑值比值變異很大。）左或右上葉支氣管開(kāi)口離隆突的距離變異很大（部分病人右上葉開(kāi)口可平隆突甚至高于隆突）。常用的雙腔管品牌均系進(jìn)口，其設(shè)計(jì)并非基于國(guó)人。因此,雙腔管的選擇很大程度上取決于我們對(duì)不同品牌各型號(hào)雙腔管的熟悉

4、情況和對(duì)病人氣道的了解程度如主、支氣管徑值，左或右上葉開(kāi)口的位置與離隆突的距離、有無(wú)氣道狹窄、外壓、氣道扭曲與成角等，關(guān)鍵是對(duì)病人氣道的了解程度。下列術(shù)前檢查可為我們提供幫助：（）纖支鏡檢：可了解氣管、支氣管的通暢及隆突、上葉支氣管開(kāi)口情況，測(cè)定左或右上葉支氣管口離隆突的距離，但由于目前纖支鏡檢查多在病人清醒狀況下完成，嗆咳和氣道收縮可能影響徑、線值的測(cè)量。（）胸部片和隆突分層片：可了解氣道通暢情況及有無(wú)扭曲與成角改變，可用于測(cè)量氣管徑值，部分病例尚可測(cè)量支氣管徑值。但片影象模糊，用于數(shù)據(jù)測(cè)量較粗躁，并受攝片時(shí)球管位置的影響可能放大或縮小，必須予以校正（校正方法：氣管內(nèi)徑實(shí)值：投照獲得的內(nèi)徑測(cè)

5、量值球管至背部距離/球管至膠片距離），且多數(shù)胸片分辨支氣管困難。（）胸部片、磁共振片或三維重建圖形：可為我們提供較精確的插管所需信息。一張普通胸部片即可為我們提供如下信息：）氣管、支氣管內(nèi)徑值極其通暢情況、內(nèi)徑變化情況、是否有狹窄、外壓、扭曲與成角改變。）隆突是否有向左或向右偏移，左和右支氣管所在平面是否與冠狀面一致極其偏移情況。）上葉支氣管開(kāi)口的位置極其離隆突的距離。）雙側(cè)肺特別是擬通氣側(cè)肺、肺血管的情況等。測(cè)定的氣道徑線值亦有一定偏差，原因在于：）影象學(xué)檢查本身的偏差。）攝片時(shí)病人的吸氣、呼氣與屏氣不同狀況對(duì)影象學(xué)徑線值的影響。雙腔支氣管導(dǎo)管大小的選擇。雙腔支氣管導(dǎo)管選擇中，氣管內(nèi)徑和擬插

6、側(cè)支氣管內(nèi)徑值起著重要作用。對(duì)氣道內(nèi)徑值的確定，等認(rèn)為男性成人氣管內(nèi)徑值與年齡和身高有相關(guān)性，可從年齡、身高預(yù)測(cè)：氣管內(nèi)徑值年齡（歲）身高（）.0在胸片鎖骨水平測(cè)量氣管直徑，利用以前報(bào)道過(guò)的左支氣管/氣管的比值約為的公式計(jì)算左主支氣管的直徑，以此選擇雙腔管大小，取得較好的效果，其后又報(bào)道用胸部三維成像測(cè)定例成人病例，男性和女性左支氣管與氣管直徑比分別為土和.0等測(cè)定例病人片后得出左總支氣管/氣管的比值為，并認(rèn)為在實(shí)際應(yīng)用中用作估計(jì)不夠精確，只有直接測(cè)量左支氣管徑方可作為選擇左側(cè)雙腔管的較好的依據(jù)。廣州利用片測(cè)得國(guó)人氣管內(nèi)徑值：成年男性土，女性土。我們自年即開(kāi)始用片選擇雙腔支氣管導(dǎo)管，曾用片及三

7、維成像測(cè)定了例開(kāi)胸病人氣道徑線值，但發(fā)現(xiàn)個(gè)體間各徑線值具很大的個(gè)體差異，并常因疾病本身引起徑線值改變，認(rèn)為給出一確定的值對(duì)臨床并無(wú)多大指導(dǎo)意義。大量的臨床實(shí)踐表明，利用片針對(duì)病人個(gè)體選擇雙腔支氣管導(dǎo)管的方法夢(mèng)想，其消除了由于個(gè)體差異所致的對(duì)導(dǎo)管選擇的影響，并預(yù)知了可能的困難插管和困難到位。等（年）用三維成像測(cè)定了例病人氣管支氣管的徑值后亦認(rèn)為病人的體形與支氣管大小的相關(guān)性差（），利用身高和性別選擇雙腔管的方法粗糙，例病人中有例選擇的導(dǎo)管與利用選擇的不一致，而利用選擇的雙腔管更適合病人個(gè)體，具如下優(yōu)點(diǎn)：）用纖支鏡證實(shí)了更合適，）套囊大小恰當(dāng)，）完全的肺分隔。故推薦據(jù)等術(shù)前檢查結(jié)果，針對(duì)病人個(gè)體進(jìn)

8、行雙腔管選擇。由于支氣管徑值/氣管徑值比值變異較大，實(shí)際工作中難于選擇既最適合于氣管又最適合支氣管的雙腔管，故雙腔支氣管導(dǎo)管大小選擇時(shí)，主要看擬插側(cè)支氣管的徑值，兼顧主氣管徑值。左、右側(cè)雙腔管的選擇一般認(rèn)為右側(cè)開(kāi)胸手術(shù)應(yīng)選擇左雙腔管，左側(cè)開(kāi)胸手術(shù)選擇右側(cè)管，但由于右側(cè)雙腔管插管時(shí)常因解剖關(guān)系使右上葉通氣不良或雙肺不能有效分隔，故左側(cè)開(kāi)胸在不涉及左支氣管時(shí)可選左側(cè)管。即使涉及左支氣管，部分病例仍可選左側(cè)管（如左全肺切除選左側(cè)管，在離斷左支氣管時(shí)注意避免傷及雙腔管，修殘端和殘端吻合前退雙腔管至氣管內(nèi)，殘端吻合時(shí)注意清理氣道，縮短開(kāi)放進(jìn)度）。氣管、支氣管的通暢程度、狹窄、外壓、成角等改變對(duì)雙腔管的選

9、擇發(fā)生重要影響，當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列情況宜改用另一側(cè)雙腔管：）擬插側(cè)支氣管狹窄。）擬插側(cè)支氣管與主氣管的成角明顯改變（如部分病人主氣管與支氣管幾乎成直角，插管時(shí)常易反向）。）隆突往擬插側(cè)支氣管偏移明顯。）擬插側(cè)上葉支氣管口離隆突的距離太近，不足以使擬插側(cè)雙腔管插管后有效分隔雙肺和安全固定。）擬插側(cè)雙腔管插管后反向錯(cuò)位難于調(diào)整到位。雙腔管選擇步驟雙腔支氣管導(dǎo)管插管的追求為建立有效的肺隔離，有選擇地實(shí)施單肺通氣。雙腔支氣管導(dǎo)管的選擇步驟應(yīng)如下:)據(jù)病人片等術(shù)前檢查獲取較精確的插管所需信息：)據(jù)左右支氣管徑值、上葉支氣管開(kāi)口位置、是否有氣管支氣管阻塞、狹窄、外壓、扭曲與成角改變結(jié)合疾病情況選擇左側(cè)或右側(cè)支氣管導(dǎo)管，多選左側(cè)。)據(jù)擬插側(cè)支