抗生素研究所-抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

1、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所預(yù)防用藥的必要性抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用涉及臨床各科掌握預(yù)防應(yīng)用的適應(yīng)證，合理選用劑量、療程，對(duì)于降低高危病人的感染率及提高外科手術(shù)病人的成功率是至關(guān)重要據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查資料，應(yīng)用抗菌藥者占門(mén)診處方2157，住院病人中約57，其中大部分用于預(yù)防(50%)，而并無(wú)確切感染證據(jù)。據(jù)近期報(bào)告，兒科臨床中各種病毒性傳染病223例中約60的病例采用了多種抗菌藥，而實(shí)際已證實(shí)有細(xì)菌性感染并有應(yīng)用抗菌藥指證者僅11例。 普通感冒患者中75用了抗菌藥 外科手術(shù)應(yīng)用抗菌藥者占95預(yù)防用藥的狀況130例麻疹患者，在院外已用抗生素，入院時(shí)30.4繼發(fā)細(xì)菌感染，298例未用抗生素者

2、僅15發(fā)生感染。63例腦干型脊髓灰質(zhì)炎應(yīng)用抗生素，53發(fā)生二重感染，對(duì)照組未用抗生素，僅16發(fā)生細(xì)菌并發(fā)癥。32例昏迷患者采用抗生素預(yù)防，14例(43.8%)發(fā)生肺炎，30例未用抗生素，僅6例(20)繼發(fā)肺炎。上述資料提示在這些患者中預(yù)防用藥，既缺乏指證，也無(wú)效果。實(shí)用抗感染治療學(xué)，2012.4內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防用藥目的 ：預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)所致感染 預(yù)防用藥的基本原則預(yù)防用藥的對(duì)象應(yīng)是在非手術(shù)患者中尚無(wú)細(xì)菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群 預(yù)防用藥目的只能針對(duì)一種或兩種特定的病原菌所引起的感染選用窄譜抗菌藥預(yù)防用藥僅限于針對(duì)一段特定時(shí)間可能發(fā)生的感染原發(fā)疾病或基礎(chǔ)

3、情況可以治愈、緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)病或基礎(chǔ)情況不能治愈或緩解或控制者（如艾滋病等免疫缺陷者）預(yù)防用藥效果有限內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則以下情況原則上不宜常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素患者 對(duì)留置導(dǎo)尿管、留置靜脈導(dǎo)管以及人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）等患者不需局部或全身預(yù)防使用抗菌藥 預(yù)防用抗菌藥品種除針對(duì)特定病原菌選用窄譜抗菌藥外，應(yīng)選用已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防用藥有效而安全的品種，并不易產(chǎn)生耐藥性、價(jià)格相對(duì)較低。內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 預(yù)防用藥對(duì)象 :反復(fù)發(fā)作鏈球菌咽炎的兒童及成人，有風(fēng)濕性心臟病兒

4、童患者 預(yù)防用藥方案 :芐星青霉素60萬(wàn)120萬(wàn)U肌注，每月1次；或青霉素V每次0.25g每日2次口服。風(fēng)濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者預(yù)防用藥自末次風(fēng)濕熱發(fā)作起至少10年和至少至40歲；風(fēng)濕熱伴心臟炎，無(wú)瓣膜病變者用藥10年或至成年風(fēng)濕熱無(wú)心臟炎者用藥5年，或至21歲 感染性心內(nèi)膜炎（IE）預(yù)防用藥對(duì)象 感染性心內(nèi)膜炎高?；颊呓邮苎揽苹蚩谇徊僮髑叭斯ば陌昴ぃ患韧蠭E史；心臟移植手術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；先天性心臟病 預(yù)防用藥方案 氨芐西林成人2g，兒童50 mg/kg, 靜滴或肌注,術(shù)前30分鐘內(nèi)給藥；或阿莫西林成人2g，兒童50 mg / kg, 術(shù)前 1h口服，青霉素過(guò)敏且不能口服者，頭孢唑啉成

5、人1.0g。兒童50mg/kg, 靜滴或肌注或克林霉素成人600mg,，兒童20mg/kg, 靜滴或肌注,均在術(shù)前30分鐘內(nèi)給藥 流行性腦脊髓膜炎（流腦） 預(yù)防用藥對(duì)象流腦流行時(shí)托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，患者家庭中的兒童預(yù)防用藥方案 :利福平口服成人，每次600mg，1月齡以上小兒每次10mg/kg，（1月齡以下小兒每次5mg/kg）， 均為每12h1次，共4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服500mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg 流感嗜血桿菌（b型）腦膜炎 預(yù)防用藥對(duì)象患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4歲兒童；有1例發(fā)病的日間幼托機(jī)構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫的兒幼托機(jī)構(gòu)中在60天內(nèi)發(fā)

6、病2例以上，且入托對(duì)象未接種過(guò)疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全體工作人員預(yù)防用藥預(yù)防用藥方案 :利福平口服，成人每日1次，每次600mg，共4日，1月齡以上小兒每日1次口服20 mg/kg（不超過(guò)600 mg/日），共4日 結(jié)核病 預(yù)防對(duì)象主要為結(jié)核菌素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)陽(yáng)性的年輕人，與痰菌陽(yáng)性活動(dòng)性肺結(jié)核病人有密切接觸的兒童糖尿病、矽肺患者中結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者預(yù)防用藥方案 :異煙肼成人每日300mg，兒童每日510mg/kg，療程9個(gè)月陳灝珠、林果為主編，實(shí)用內(nèi)科學(xué)第13版，2009，P607 新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎 預(yù)防對(duì)象產(chǎn)婦有淋病奈瑟菌感染的新生兒 預(yù)防用藥方案 :出生時(shí)0.51%四環(huán)素或紅霉素

7、眼藥水或眼膏，或1%硝酸銀眼藥水滴眼 同時(shí)治療患淋病產(chǎn)婦 新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者過(guò)去新生兒曾發(fā)生GBS感染，孕期有GBS菌尿癥早產(chǎn)(3個(gè)月。小兒1月以上-4歲，每7日服1/4片或每14日服1/2片；4-8歲每7日服1/2片或每14日服1片；9-14歲每7日服3/4片；14歲以上同成人量 預(yù)防用藥宜于進(jìn)入疫區(qū)前2周開(kāi)始至離開(kāi)后繼續(xù)服藥6周 甲型流感流行時(shí)易感者 預(yù)防對(duì)象預(yù)防用藥方案?jìng)渥?5歲、住護(hù)理醫(yī)院易感人群每年接種疫苗，繼以金剛烷胺或金剛乙胺口服，19歲每日5mg/kg,最高量75mg bid 1065歲100mg bid,65歲100mg qd在流感流行高峰期應(yīng)用，或用至高危人群中

8、爆發(fā)流行控制 腎功能減退者需調(diào)整藥物劑量 慢性心肺疾病糖尿病及腎衰等慢性代謝性疾病長(zhǎng)期住康復(fù)醫(yī)院者、免疫低下者等 乙型流感流行時(shí)易感者預(yù)防對(duì)象預(yù)防用藥方案?jìng)渥⒁倚土鞲型仔土鞲?易感人群每年接種疫苗13歲者可予奧塞他韋75mg qd, 在流行高峰期應(yīng)用，或用于高危人群中爆發(fā)流行控制 HIV母嬰傳播的預(yù)防*預(yù)防對(duì)象預(yù)防用藥方案?jìng)渥⑷焉?6周孕婦 孕婦自妊娠36周開(kāi)始口服ZDV 300mg+3TC150mg bid至分娩，在分娩過(guò)程中ZDV 300mg 3小時(shí)1次+3TC150mg bid至分娩結(jié)束。產(chǎn)后產(chǎn)婦ZDV 300mg +3TC150mg bid，療程7天。新生兒ZDV4mg/kg+ 3T

9、C 2mg/kg bid療程1周 ZDV齊多夫定，3TC拉米夫定，d4T司他夫定 NFV奈非那韋，LPV洛匹那韋，PTV利托那韋 ATV阿扎那韋，IDV茚地那韋，F(xiàn)TC恩曲他濱 TDF替諾福韋，EFV-依法韋侖根據(jù)暴露程度分為、級(jí)，低、高級(jí)別 、情況不明暴露程度分級(jí)暴露源危險(xiǎn)度分級(jí)用藥方案(口服4周)低傳染性不需用藥或根據(jù)情況用ZDV+3TC或d4T+3TC高傳染性ZDV+3TC或d4T+3TC低傳染性ZDV+3TC或d4T+3TC高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV低傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或I

10、DV/ATV或/ATV、暴露源情況不明ZDV+3TC或d4T+3TCHIV職業(yè)接觸者預(yù)防念珠菌感染 預(yù)防對(duì)象預(yù)防用藥方案?jìng)渥?shí)體器官移植（肝臟、胰腺、小腸）高危患者氟康唑每日200-400mg（3-6mg/kg）至少7-14日 參見(jiàn) Clinical Practice Guidelines for the treatment of Candidiasis: 2009 IDSA.CID 48:526-7,2009 侵襲性念珠菌病發(fā)病率較高的ICU成人住院高?；颊?氟康唑每日400mg（6mg/kg） 化療后中性粒細(xì)胞減少患者 在誘導(dǎo)化療期間用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200m

11、g tid或卡泊芬凈50mg qd, 伊曲康唑每日200mg口服亦有效，但耐受性不佳 中性粒細(xì)胞減少的干細(xì)胞移植受者 在中性粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)期使用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mg tid或米卡芬凈50mg qd 曲霉感染 預(yù)防對(duì)象預(yù)防用藥方案?jìng)渥?shí)體器官移植受者造血干細(xì)胞移植受者、急性髓性白血病或骨髓異常增生綜合癥患者中具有侵襲性曲霉病高危因素者 藥物：泊沙康唑伊曲康唑口服液和靜脈制劑可能部分有效，但其耐受性限制了該藥的使用 參見(jiàn)IDSA Clinical Practice Guidelines Teatment of Aspergillosis.CID 46:348-

12、9 2008 外科手術(shù)后感染的預(yù)防用藥 全美院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)(NNIS)資料醫(yī)院感染中外科術(shù)后感染居第2位占醫(yī)院感染的14-161986-1996年手術(shù)病人感染率為2.62%(15,523/593,334)SSI為外科最常見(jiàn)的醫(yī)院感染，占38SSI中2/3為切口感染，1/3為器官或腔隙感染外科醫(yī)院感染死亡病例，77與SSI有關(guān)，其中93為嚴(yán)重器官或腔隙感染1980年，Cruse指出每例SSI延長(zhǎng)住院約10d,費(fèi)用增加約2,0001992年Marton研究顯示每例延長(zhǎng)住院7.3d,費(fèi)用增加3,153手術(shù)前預(yù)防用藥的目的1、降低術(shù)后感染的發(fā)病率及病死率2、避免延長(zhǎng)住院時(shí)間3、降低費(fèi)用外科手術(shù)后感染病原

13、菌來(lái)源： 1、空氣、手術(shù)器械敷料等 2、醫(yī)護(hù)人員鼻部帶菌 3、患者自身鼻腔、皮膚外科手術(shù)的分類手術(shù)種類感染危險(xiǎn)度(%)手術(shù)特點(diǎn)預(yù)防用藥清潔（類）1.5-4.2無(wú)損傷，無(wú)炎癥，手術(shù)無(wú)破壞性不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道一般不用，僅用于高危病人清潔-污染（類）10經(jīng)胃腸道或呼吸道但無(wú)明顯溢出蘭尾切除進(jìn)入口咽陰道尿路膽道無(wú)感染，微小操作失誤一般需要，尤其危險(xiǎn)因素者污染（類）10-20重大操作失誤，自胃腸道較大溢出新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道需要感染（類）20-40已有急性細(xì)菌性炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留；臟器穿孔；糞便污染抗感染治療外科手術(shù)病人感染的高危因素高齡糖尿病各種免疫缺陷患者腫瘤、化療、血

14、液病、HIV及各種慢性病營(yíng)養(yǎng)不良各種外科手術(shù)后感染的常見(jiàn)病原菌手術(shù)種類可能的病原菌器官移植術(shù)修復(fù)術(shù)、人工假體植入術(shù) 金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS） 心臟手術(shù) 金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）神經(jīng)外科手術(shù) 金葡菌、CoNS 乳腺手術(shù) 金葡菌、CoNS、鏈球菌 眼科手術(shù) 金葡菌、CoNS、鏈球菌、革蘭陰性桿菌（GNB） 骨科手術(shù) 金葡菌、CoNS、鏈球菌、GNB 非心臟胸部手術(shù)金葡菌、CoNS、鏈球菌、肺炎鏈球菌、GNB 血管手術(shù)金葡菌、CoNS各種外科手術(shù)后感染的常見(jiàn)病原菌手術(shù)種類可能的病原菌闌尾切除術(shù) GNB、脆弱擬桿菌等厭氧菌 膽道手術(shù) GNB、脆弱擬桿菌等厭氧菌 結(jié)腸、直腸、

15、手術(shù) GNB、脆弱擬桿菌等厭氧菌 胃、十二指腸手術(shù) GNB、鏈球菌、口咽部厭氧菌 頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部粘膜切開(kāi)者） 金葡菌、鏈球菌、口咽部厭氧菌 婦科及產(chǎn)科手術(shù) GNB、腸球菌、B組鏈球菌、厭氧菌 泌尿外科手術(shù) GNB 外科預(yù)防用藥原則抗菌藥的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌，預(yù)防器官腔隙感染需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類 選用針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便及價(jià)格低廉的品種盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防，避免不必要多藥聯(lián)合 對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 國(guó)內(nèi)大

16、腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格限制其預(yù)防用藥 手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者預(yù)防用藥的選擇安全有效，最好殺菌劑 不良反應(yīng)少 易于給藥價(jià)格低 盡可能用窄譜老藥根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定 多數(shù)外科手術(shù)后感染的部位在血液細(xì)胞外液內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類主要分布于細(xì)胞外液 更易在外科感染局部達(dá)有效濃度通常應(yīng)選用對(duì)葡萄球菌有效者 單藥即可 (常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代 頭孢不宜) 如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用

17、藥時(shí)間需較長(zhǎng)，但已不屬預(yù)防用藥范圍給藥方案給藥方法： 給藥途徑多數(shù)為靜脈輸注，僅有少部分為口服給藥 給藥時(shí)間：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、粘膜切開(kāi)前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，一般20-30 min內(nèi)滴完，保證手術(shù)野暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵細(xì)菌的藥物濃度萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)給藥為保證術(shù)前用藥時(shí)機(jī)恰當(dāng)，應(yīng)帶藥入手術(shù)室或術(shù)前準(zhǔn)備室使用預(yù)防用藥維持時(shí)間 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短（50% 經(jīng)尿道手術(shù)（膀胱腫瘤前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，造口、支架植入及取出） 、頭孢唑林12g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，均單劑或術(shù)

18、前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后 12h重復(fù)一次 需注意可能的感染菌之一大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率國(guó)內(nèi)50% 經(jīng)皮腎結(jié)石切除術(shù) 頭孢唑林12g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，均單劑，或氟喹諾酮類口服（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星） 需注意大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率國(guó)內(nèi)50% 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)類型 切口分類 預(yù)防方案?jìng)渥?髖或膝關(guān)節(jié)置換成形術(shù) 頭孢唑林12g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，對(duì)b內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者術(shù)前萬(wàn)古霉素1.0g靜滴或術(shù)前克林霉素600mg900mg靜滴,術(shù)后不再用藥,或重復(fù)以上劑量1劑（術(shù)后6h），,在術(shù)后24h內(nèi)停止預(yù)防用藥 閉合骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定 頭孢曲松2 g 靜滴 全關(guān)節(jié)置換（非髖關(guān)節(jié)） 頭孢唑林12g靜滴（6h后可加用1劑）或術(shù)前萬(wàn)古霉素1.0g靜滴 下肢截肢 頭孢唑林12g靜滴（6h后可加用1劑）或術(shù)前萬(wàn)